Препараты выбора для лечения гипертонической болезни

Во всем цивилизованном мире применяются шесть различных групп препаратов, снижающих артериальное давление.

Скажем сразу, что разобраться в их особенностях для человека, не сведущего в медицине, не так просто, но российские потребители, готовые глубоко проникать в фармакологические подробности и тщательно изучать инструкции к препаратам, при желании и хорошей подаче точно могут справиться с этой задачей.

В этой статье мы рассмотри ТОП самых часто назначаемых таблеток от повышенного давления. Отзывы и цены к препаратам прилагаются.

Норма

Норма артериального давления у взрослых выглядит следующим образом:

Пониженное АД составляет 100-110/70-60 мм рт.ст.
Наиболее оптимальным считается давление 120/80 мм рт.ст.
Слегка повышенным называют АД 130-139/85-89 мм рт.ст.
Высоким давлением считается значение более 140/90 мм рт.ст.

Поскольку возраст вызывает разнообразные изменения в человеческом организме, следует учитывать их при измерении давления. У детей и подростков нередко может быть пониженное давление, в то время как пожилому возрасту характерно более высокое значение.

Что усугубляет клиническую картину при высоком АД?

У людей до 60 лет, у тех, кто болеет диабетом или недугами почек, желательно удерживать показатели АД 120-130 на 85 мм.рт.ст.

Существует следующая квалификация факторов риска при гипертензии:

Курение;
Возрастные показатели (риск развития недуга повышается для мужчин после 55 лет, а женщин на 10 лет старше);
Показатели холестерина (если свыше 6.5 моль/л.);
Когда пациент болен сахарным диабетом;
Наследственный фактор.

Факторы, способные повысить риск смерти у людей с артериальной гипертензией:

перенесенные инсульт или ишемия мозга;
сердечная недостаточность, ИБС, инфаркт миокарда;
почечная недостаточность, диабетическая нефропатия;
наличие признаков поражения периферических сосудов, расслаивающая аневризма аорты;
изменения в сетчатке глаз – экссудаты, геморрагии, отек соска зрительного нерва.

Однако наиболее высокий риск смерти отмечается у пациентов, у которых имеют место сразу четыре проявления:

артериальная гипертензия;
повышенный холестерин;
ожирение;
высокие показатели сахара в крови.

Тем не менее, многие люди не могут оценить риски гипертензии правильно и адекватно, полагая, что повышенное АД – это не страшно, и даже сбить его можно без таблеток.

Есть несколько категорий пациентов с гипертоническим недугом. Первые игнорируют опасность рисков АД и пытаются жить в меру выносливости своего здоровья. Таким образом, считая, что если недуг не доставляет значительного дискомфорта, то можно обойтись блокирующими скачки АД таблетками. Вторые больные, наоборот переоценивают риск и пытаются залечить недуг всеми попадающимися под руку препаратами, не обращая внимание на побочные эффекты, но игнорируют походы к врачу.

Не занимайтесь самолечением

Сегодня препараты для лечения гипертонии выпускаются многими фармацевтическим компаниями. Они делятся на большие группы в зависимости от действия и химического состава. Назначать препараты при гипертонии должен лечащий врач после проведения осмотра и сопутствующего обследования.

Повышенное давление может лечиться разными способами и выбор средства зависит во многом от индивидуальных особенностей пациента. Какие лекарства подходят в данном случае можно узнать, основываясь на опыте врача и реакции организма пациента на таблетки.

Какие препараты назначают?

Целесообразно рассмотреть основные препараты:

Бета-блокаторы. Это специальные медикаментозные средства для снижения давления, путем понижения частоты сердцебиения. Но, обратная их сторона в виде побочных эффектов – слабость, кожные высыпания, чрезмерное замедление пульса.
Диуретики. Это группа препаратов с мочегонным действием. Принимаются они для того, чтобы быстро понизить АД путем выведения жидкости с организма. Но, прием данных лекарственных средств может негативно повлиять на работу сердца, привести к головокружению, появлению судорог и тошноты.
Ингибиторы АПФ. Организм может вырабатывать большое количество гормона, который негативно сказывается на сосудах, сужая их. Данная группа препаратов направлена на то, чтобы понизить количество вырабатываемого гормона. В результате АД падает, когда сосуды расширяются. Негативные последствия ингибиторов могут проявляться в виде аллергических реакций либо внезапно появившемся кашле.
Антагонисты ангиотензина. Высокое давление может быть вследствие воздействия на сосуды ангиотензина 2, а препараты данной группы блокируют это действие. Но в результате может возникнуть головокружение, сопровождающееся тошнотой.
Антагонисты кальция. Основная цель таких средств – оказать расслабляющее воздействие на сосуды, вследствие чего снижается АД. Побочные эффекты после приема таких препаратов проявляются в виде приливов, учащенного сердцебиения, иногда даже головокружения.

В таблице представлен общий список препаратов из разных фармакологических групп, назначаемых при повышенном давлении:

Названия препаратов	Фармакологическая группа
Верапамил, Амлодипин, Дилтиазем	Антагонисты кальция
Индапамид, Фуросемид, Торасемид, гидрохлортиазид, Триамтерен, Верошпирон.	Диуретики (мочегонные)
Эналаприл, Каптоприл, Кизиноприл, Престариум, Зокардис	Ингибиторы АПФ
Теразозин, Артезин, Доксазозин, Проксодолол, Урорек	Альфа-адреноблокаторы
Атенолол, Метопролол, Практолол, Пропранолол, Пиндолол, Бисапролол	Селективные и неселективные β-блокаторы
Лозартан, Валсартан, Эпросартан, Кандесартан, Кардосал	Блокаторы ангиотензинных рецепторов, или сартаны

Эти лекарства показаны для лечения артериальной гипертензии (стойкого повышения давления) любой степени. Стадия болезни, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальные особенности организма учитываются при выборе средства, подборе дозировки, кратности приема и сочетании препаратов.

Таблетки из группы сартанов на сегодняшний день считаются самыми перспективными и эффективными в лечении гипертонии. Их терапевтический эффект обусловлен блокированием рецепторов к ангиотензину II – мощному сосудосуживающему веществу, вызывающему в организме стойкое и быстрое повышение А/Д. Таблетки при длительном приеме дают хороший терапевтический эффект без развития каких-либо нежелательных последствий и синдрома отмены.

Ниже представлен список самых эффективных препаратов от повышенного давления:

Непатентованное международное название	Торговое название разных фармпроизводителей
Лозартан	Лозап, Лориста
Дилтиазем	Кардил, Диакордин
Метопролол	Метокард, Эгилок
Амлодипин	Норваск, Амлодак, Амлокор
Верапамил	Финоптин, Изоптин, Фламон
Лизиноприл	Диротон, Лизинотон
Валсартан	Нортиван, Теветен, Нортиван
Каптоприл	Капотен
Эналаприл	Энап, Берлиприл

Именно поэтому необходима консультация врача и назначение им эффективной терапии для лечения гипертонии.

Таблетки продленного действия

Препараты имеют длительный терапевтический эффект, что удобно при лечении гипертонии. Достаточно принимать всего 1-2 таблетки в сутки, чтобы нормализовать давление в домашних условиях и добиться стойкой ремиссии.

Список препаратов длительного действия нового поколения:

Метопролол – 29.00 руб.
Диротон – 108.00 руб.
Лозартан – 109.00 руб.
Кордафлекс – 91.00 руб.
Престариум – 366.00 руб.
Бисопролол – 31.00 руб.
Пропранолол – 182.10 руб.

Данные средства используются для длительной комбинированной терапии при гипертонии 2–3 степени. Особенности приема заключаются в длительном накопительном эффекте. Для получения стойкого результата нужно принимать эти препараты от 3-х и более недель, поэтому не нужно прекращать прием, если давление не снизилось моментально.

Таблетки с быстрым эффектом

Список антигипертензивных средств быстрого действия:

Фуросемид – 20.00 руб.
Анаприлин – 22.00 руб.
Каптоприл – 13.00 руб.
Адельфан – 1189.56 руб.
Эналаприл – 9.00 руб.

При высоком давлении достаточно положить под язык половину или целую таблетку Каптоприла или Адельфана и рассосать. Давление понизится через 10–30 минут. Но стоит знать, что эффект от приема таких средств непродолжителен. Например, Каптоприл больной вынужден принимать до 3 раз в сутки, что не всегда удобно.

Препараты раувольфии: почему их применение нецелесообразно?

Этими лекарствами раньше обоснованно лечили артериальную гипертензию. Самые популярные средства из этой категории – Раунатин, Резерпин. Они являются прямыми спазмолитиками, которые, к тому же, провоцируют задержку в организме натрия и воды.

Принимая такой препарат, нужно учитывать, что помогает от давления он очень медленно – эффект отмечается только спустя 1-2 нед. после начала лечения. Стойкое понижение АД отмечается лишь примерно у четверти пациентов. Следовательно, эти лекарства нельзя считать современным гипотензивным средством. Однако есть еще один важный фактор, почему эти таблетки лучше не использовать. Причины – в большом количестве побочных эффектов, которые проявляются при приеме таких лекарств. Так, существуют данные о том, что при приеме препаратов раувольфии увеличилась частота развития рака молочной железы. Также было отмечено, что при приеме таких препаратов отмечалось потенцирование развития рака поджелудочной железы.

Поэтому во многих странах лекарства, содержащие резерпин, были запрещены. Кроме указанных негативных воздействий эти лекарства также вызывают следующие побочные эффекты: сонливость, заложенность носа, бронхоспазм, язвы ЖКТ, аритмия, депрессия, отеки, импотенция.

Купирование гипертонического криза

При кризах уже отказались от внутримышечных инъекций магнезии или других препаратов.

На сегодня гипертонический криз купируется:

Рассасыванием под языком таблетку 10 мг (реже 5 мг) нифедипина (коринфара).
Или 25 – 50 мг капотена (это лучшее лекарство при кризе).

Также используется физиотенз (моксонидин) в дозе 0,4 мг или клонидин (клофелин) в дозе 0,075-0,15 мг.

Последний препарат используется только у тех, кто хронически принимает клофелин, который на сегодня из стандартов лечения удален.

Существуют ли безопасные препараты?

Когда повышенное давление мешает нормальной жизнедеятельности, то возникает вопрос, как найти самые безопасные лекарственные средства без побочных эффектов. К сожалению, наука не подарила таких препаратов. Ведь крайне сложно разработать универсальный препарат, который бы подходил каждому пациенту, но при этом не имел никаких побочных эффектов.

Но все же препараты нового поколения имеют существенные преимущества над устаревшими средствами для лечения гипертонии, заключаются они в следующем:

Препараты с пролонгированным действием. Следовательно, дозировка лекарственного средства снижается и тем самым минимизируется риск побочных эффектов.
Минимизация побочных эффектов. Абсолютно безопасных препаратов для каждого пациента не существует, но новые разработки подбирают компоненты таким образом, чтобы они не вызывали негативных реакций организма.
Технологии нового времени подари более эффективные препараты для лечения гипертонии.
Разработаны комплексные препараты. Риск проявления побочных эффектов настолько низок, что препарат можно считать абсолютно безопасным.

Гипертензия у пожилых

Препараты первого выбора при повышенном давлении у пожилых – это мочегонные: гипотиазид или индапамид (при сахарном диабете). Низкая стоимость и высокая эффективность препаратов этой группы позволяет использовать их для однокомпонентной терапии при мягкой гипертонии. Также они предпочтительны для объем-зависимой гипертензии у женщин в климактерический период.
Второй ряд – это блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин, нифедипин), которые показаны при атеросклерозе и сахарном диабете на фоне проблем с весом.
Третье место – у лизиноприла и сартанов.

Комбинированные препараты: престанс (Амлодипин+Периндоприл), тарка (Верапамил+Трандолаприл).

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия гипертонии подразумевает одновременный приём лекарственных средств различных типов, наиболее популярными и эффективными из которых являются:

Мочегонные средства и сартаны. Комбинации следующих препаратов: гизаар (лозартан-гипотиазид), атаканд плюс (кандесартан-гипотиазид), микардис плюс (телмисартан-гипотиазид), коапровель (ипросартан-гипотиазид).
Мочегонные средства и ингибиторы АПФ. Комбинации препаратов этих групп – рамиприл-гипотиазид (амприлан, хартил), лизиноприл-гипотиазид (ирузид), эналаприл-индапамид (энзикс), эналаприл-гипотиазид (энап НЛ, берлиприл плюс), каптоприл-гипотиазид (капозид), периндоприл-индапамид (нолипрел).
Мочегонные средства и бетаблокаторы. Сочетание бисопролола с гипотиазидом (бисангил) используют, чтобы минимизировать риск осложнений со стороны сердечнососудистой системы.
Блокаторы Ca-каналов вместе с ингибиторами ангиотензин превращающего фермента. Данная комбинация также может быть использована для терапии резистентных форм гипертонии, поскольку при использовании этих препаратов не снижается чувствительность организма к медикаментам. Включает следующие комбинации: амлодипин с периндоприл, трандолаприл с верапамилом.
Блокаторы кальциевых каналов с сартанами. Комбинации следующих препаратов: телмисартан с амлодипином, лозартан с амлодипином.
Диуретики с блокаторами кальциевых каналов. Самая популярная комбинация – хлорталидон и атенолол.

Лечение резистентной гипертензии

Резистентная артериальная гипертензия – это форма заболевания, при которой оно не поддается лечению монопрепаратами, и даже терапия комбинацией лекарств из двух разных групп не даёт результатов.

Чтобы нормализовать показатели давления используют следующие сочетания фармацевтических средств с различными свойствами:

Бетаблокаторы, дигидроперидиновые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ;
Блокаторы бета-рецепторов, кальциевых каналов и сартан;
Диуретики, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы Ca-каналов.
Третья схема, сочетающая использование мочегонных средств и блокаторов Ca-каналов вместе с ингибиторами АПФ считается самым лучшим методом лечения резистентной гипертензии. Для этих целей также используют комбинацию спиронолактона и тиазидных мочегонных средств.

Ввиду существования огромного списка лекарств и схем лечения артериальной гипертонии медикаментами, которые применяются при разных формах заболевания и назначаются индивидуально, самолечение может быть не только малоэффективным, но и опасным для здоровья. Своевременное обращение к врачу позволяет минимизировать риск инсульта, инфаркта (причины и симптомы инфаркта миокарда) и других осложнений заболевания.

Когда без врача не обойтись?

В лечении артериальной гипертензии традиционно используются и другие препараты, которые, в общем-то, не обладают ярко выраженными чертами, присущими какой-то конкретной группе гипотензивных. Например, тот же дибазол или, скажем, магния сульфат (магнезия), который успешно применяется врачами скорой помощи для купирования гипертонического криза. Введенная в вену сернокислая магнезия оказывает спазмолитическое, успокаивающее, противосудорожное и слегка снотворное действие. Очень хороший препарат, однако, вводить его непросто: делать это нужно очень медленно, поэтому работа растягивается на минут 10 (больному становится невыносимо жарко – врач останавливается и ждет).

Для лечения АГ, в частности, при тяжелых гипертонических кризах иной раз назначается пентамин-Н (холиноблокатор симпатических и парасимпатических ганглиев, снижающий тонус артериальных и венозных сосудов), бензогексоний, похожий на пентамин, арфонад (ганглиоблокатор), аминазин (производные фенотиазина). Эти препараты предназначены для оказания экстренной помощи или проведения интенсивной терапии, поэтому могут быть использованы только врачом, хорошо знающим их характеристики!

Василий а не подскажите какие таблетки вам назначили в склифе, просто у меня аналогичная ситуация, и интуитивно чувствую что не те лекарства пью, ритм снизился до 37 , сейчас пью лозах и соаправель Василий ответьте пожалуста.

Источник

Артериальная гипертония (АГ) – заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД).

Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ.

АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ).

АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему.

Классификация уровня АД и определение артериальной гипертонии

Оптимальное АД – < 120/80 мм рт. ст.
Нормальное АД – < 130/85 мм рт. ст.
Повышенное нормальное АД – 130-139/85-90 мм рт. ст.
АГ 1 -й степени: систолическое АД (САД) – 140-159 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) – 90-99 мм рт. ст.
АГ 2-й степени: САД – 160-179 мм рт. ст., ДАД – 100-109 мм рт. ст.
АГ 3-й степени: САД – 180 мм рт. ст. и выше, ДАД – 110 мм рт. ст. и выше.
Изолированная систолическая АГ: САД – выше 140 мм рт. ст., ДАД – ниже 90 мм рт. ст.

Немедикаментозная терапия

При выявлении 1 -й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку – нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.

Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 20 мл для женщин.

Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30-40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.

Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50-60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения.

Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты).

Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки).

Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.

Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.

Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.

Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ

Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ.

Классификация гипотензивных препаратов:

Диуретики:

петлевые;
тиазидные и тиазидоподобные;
калийсберегающие;
ингибиторы карбоангидразы.

Антагонисты адренергических рецепторов:

альфа-блокаторы;
бета-адреноблокаторы;
альфа- и бета-адреноблокаторы.

Агонисты адренергических рецепторов:

альфа2-агонисты.

Блокаторы кальциевых каналов.
Ингибиторы АПФ.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
Антагонисты альдостерона.
Вазодилататоры.
Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
Прямые ингибиторы ренина.

Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.

Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД.

Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).

У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление.

Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).

У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов.

На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).

В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами – антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК.

Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов.

Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин.

Альфа- блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ.

Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями.

Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.

Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата – это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ.

В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами.

Во- первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1-2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.

В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.

К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов – плацебо.

Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен.

Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1 -го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана.

Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных – в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо.

В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%).

Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (п=2350), чем в группе плацебо (п=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия.

По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо.

Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата.

Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина – у 2 пациентов.

При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2-3 препаратов в обычных эффективных дозах.

До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП.

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Комбинированная терапия ?