Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты история болезни

О какой форме акушерской патологии может идти речь?

Маточные кровотечения во время беременности и в родах относятся к группе наиболее тяжелых осложнений, требующих оказания срочной акушерской и реанимационной помощи. Среди этих кровотечений значительный удельный вес составляют те, которые обусловлены предлежанием плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты может возникать как во время беременности (чаще в конце ее), так и в родах и переходить в кровотечение раннего послеродового периода, что еще больше ухудшает прогноз для матери.

Как известно, при предлежании плаценты плацентарная ткань частично или полностью прикрывает собой область внутреннего зева шейки матки. Само же маточное кровотечение обусловлено нарушением целости межворсинчатого пространства вследствие частичной отслойки от плацентарной площадки предлежащей плаценты. Этому способствуют увеличение объема полости матки и смещение ее стенок в нижнем сегменте по отношению к относительно неподвижной плаценте.

В результате патологических изменений в эндометрии у таких женщин при наступлении беременности со стороны децидуальной ткани не создается необходимых условий для физиологического прикрепления плодного яйца в верхнем сегменте матки. Плодное яйцо смещается в нижние отделы матки, где сохранены нормальные условия для имплантации. Характерно, что по анамнезу у нашей беременной был один искусственный аборт, а вторая беременность, наступившая сравнительно быстро после первой (через 7 мес), закончилась осложненным самопроизвольным выкидышем. Такой анамнез весьма типичен для предлежания плаценты.

Принято различать четыре вида предлежания плаценты:

Необходимо отметить, что вид предлежания до некоторой степени может измениться по мере увеличения степени раскрытия шейки матки. Поэтому, ставя диагноз предлежания плаценты у наблюдаемой нами женщины в 32 нед беременности, мы естественно не можем судить о виде предлежания. Даже ультразвуковое исследование, являющееся наиболее современным и точным методом диагностики его, не позволяет нам определить вид предлежания, поскольку во время беременности может происходить так называемая миграция плаценты, которая всегда направлена в сторону дна матки. Это приводит к тому, что плацента, перекрывавшая внутренний зев в более ранние сроки беременности, к концу ее может оказаться расположенной на относительно большом расстоянии от шейки матки.

Причины смещения плаценты вверх от области внутреннего маточного зева недостаточно ясны. Полагают, что это может быть обусловлено как значительной скоростью роста тела матки по сравнению с ее нижним сегментом, так и частичной атрофией плацентарной ткани, возникающей, по-видимому, под влиянием специфических протеолитических ферментов, выделяемых шейкой матки. Поэтому у беременных с предлежанием плаценты повторные ультразвуковые исследования нужно осуществлять через каждые 3—4 нед до окончания беременности или до того .момента, пока она не сместится от внутреннего зева шейки матки на расстояние, превышающее 2 см.

Частота предлежания плаценты колеблется от 0,01 до 0,39 %. Почти у половины женщин с предлежанием плаценты маточное кровотечение возникает до 37 нед беременности. По данным П. С. Бакшеева (1976), до 21-й недели беременности оно отмечалось у 3,8% женщин, в 21—28 нед — у 18,6%, в 29—35 нед — у 20,4 %, в 36—40 нед — у 57,2 % (у наблюдаемой нами женщины кровянистые выделения появились в 32 нед беременности, что достаточно типично для этой акушерской патологии).

Необходимо отметить, что всякое кровотечение из половых путей в сроки беременности более 20—25 нед при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки надо рассматривать как следствие возможного предлежания плаценты. Интенсивность и величина кровопотери не всегда определяются видом предлежания. При центральном предлежании плаценты иногда отмечаются сравнительно небольшие кровопотери, в то время как при боковом и краевом предлежании — значительные. Однако опасность возникновения больших кровопотерь в сравнительно небольшие промежутки времени зависит от вида предлежания.

Исходя из этого, без проведения дополнительного обследования данной беременной на основании небольших кровянистых выделений из половых путей нельзя судить о том, что у нее имеется боковое или краевое, а не центральное предлежание плаценты. Этот вопрос может быть решен только в процессе динамического наблюдения за больной с использованием ультразвукового метода исследования.

Кровотечение при предлежании бывает самым различным. Оно то усиливается, то почти полностью прекращается, может быть кратковременным или длительным, скудным или обильным; возникнув во время беременности, затем может прекратиться, но вновь появиться с началом родовой деятельности, когда во время маточных сокращений происходит значительная отслойка предлежащей плаценты от стенки матки. Небольшое физическое напряжение (акт дефекации и др.) может вызывать значительное усиление кровотечения. Поэтому предоставление беременной с подозрением на предлежание плаценты полного физического покоя является важнейшим принципом ведения таких больных, а при точном установлении данного диагноза их никогда нельзя выписывать из стационара вплоть до родоразрешения.

Типичный признак кровотечений при предлежании плаценты — сравнительно быстрое развитие анемии, даже если кровотечение было небольшим и недлительным. Особенно часто анемия отмечается при длительных, необильных кровопотерях.

Во время беременности клиническая диагностика предлежания плаценты почти всегда представляет известные сложности. Диагноз можно с достоверностью поставить только при непосредственной пальпации ткани плаценты, что возможно, как уже было указано выше, только при определенном раскрытии шейки матки. Однако целый ряд признаков позволяет уточнить диагноз. При наружном акушерском исследовании обычно обнаруживают относительно высокое расположение предлежащей части плода и ее значительную подвижность, нередко аномалии положения плода — косые, поперечные (у нашей беременной плод находится в поперечном положении, что типично для предлежания плаценты).

Ценные дополнительные сведения могут быть получены при влагалищном исследовании. Если маточный зев не раскрыт, то надо обращать внимание на характерную пастозность влагалищных сводов, обусловленную предлежащей плацентой (этот важный признак был отмечен и у данной беременной). Следует особо подчеркнуть, что влагалищное исследование можно проводить только при разверстой операционной, поскольку даже самое бережное исследование нередко становится причиной очень сильных, нередко смертельных кровотечений! Поэтому совершенно был прав врач женской консультации, который у наблюдаемой нами беременной с подозрением на предлежание плаценты ввиду отсутствия операционной не произвел женщине влагалищного исследования.
Для уточнения диагноза этой патологии применяют дополнительные методы исследования: ультразвук, цистографию, вазографию. Наибольшее значение имеет ультразвуковая диагностика, о которой было сказано выше.

При предлежании плаценты особую роль для исходов беременности и родов играет точный учет количества теряемой крови, особенно при длительно продолжающихся небольших кровотечениях. В связи с этим, анализы крови нужно проводить не реже двух раз в неделю. При снижении содержания в крови гемоглобина и числа эритроцитов показаны переливания крови или эритроцитарной массы.

Следует учитывать, что хронические кровопотери длительное время могут не отражаться на показателях гемограммы. Однако последующая, даже небольшая, кровопотеря нередко вызывает тяжелейшие гемодинамические нарушения, иногда даже со смертельным исходом в результате снижения адаптационных механизмов организма беременной, если ей своевременно не была в полном объеме оказана квалифицированная лечебная помощь с переливанием достаточ-ного количества крови.

Предлежание плаценты необходимо дифференцировать с другими формами акушерской патологии, которые сопровождаются кровотечениями во время беременности и родов. К ним в первую очередь относятся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и разрыв оболочечно прикрепленного сосуда пуповины. Из других более редких заболеваний следует; указать на рак шейки матки, полипы слизистой оболочки цервикального канала, разрыв варикозного узла вен влагалища.

Патологические изменения влагалища и шейки матки обычно легко исключить при осмотре больной с помощью зеркал, что и было сделано в данном случае. Разрыв матки (после которого вскоре плод обычно погибает) в конце бере-менности чаще происходит при наличии неполноценного рубца на матке или же при значительных дистрофических изменениях стенок матки и сопровождается такими клиническими симптомами, как болезненность в области рубца матки, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе Наружное кровотечение при разрыве матки обычно небольшое, преимущественно наблюдаются явления внутреннего кровотечения и шока.

При разрыве оболочечно прикрепленного сосуда пуповины (эта патология возникает в родах при излитии око-лоплодных вод) кровь из половых путей выделяется вместе с водами, а у плода быстро развиваются симптомы внутриутробной гипоксии.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика предлежания плаценты с преждевременной отслойкой нор-мально расположенной плаценты. При этом нужно принимать во внимание следующие симптомы. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты обычно наступает у беременных с поздним токсикозом или какой-либо другой сосудистой патологией. Вследствие скопления крови между плацентой и стенкой матки, ‘ находящейся под по-вышенным, давлением, отмечаются боли в животе (при предлежании плаценты кровотечение всегда безболезненно!). При пальпации матки нередко удается выявить местную болезненность в области отслойки плаценты. При предлежании плаценты пальпация матки всегда безболезненна. Если диагноз сомнителен, применяют ультразвуковое исследование.

Какова акушерская тактика?

В данном случае, принимая во внимание небольшие кровопотери, надо попытаться пролонгировать беременность до 37— 38 нод, а затем, учитывая предлежание плаценты и поперечное положение плода, произвести, абдоминальное родоразрешение. При сильном кровотечении или угрожаемом состоянии плода операция кесарева сечения должна быть осуществлена раньше этого срока.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.