Пример температурного листа в истории болезни

температурный лист образец заполненный

Для фиксации температуры тела пациента используют лист температурный. Он позволяет отслеживать состояние больного в динамике и вовремя принимать меры.

Как заполнять бланк, за чем медсестре необходимо особенно тщательно следить, как выглядит образец температурного листа, обо всем этом в нашей статье.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Как заполнять температурный лист больного

Для установления правильного диагноза пациенту медики отслеживают общие медицинские показатели – температуру, пульс, частоту дыхательных движений, давление.

Все показатели фиксируют ежедневно. Таким образом, лист температурный позволяет графически регистрировать физиологические константы и отслеживать их динамику.

Прежде чем рассмотреть, как заполнять температурный лист больного, образец документа, расскажем об общем алгоритме этой процедуры.

Как дезинфицировать термометр? По требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10, если конструкционные способности медицинского изделия не выдерживают метод погружения в дезраствор, можно использовать другой способ. Какой и какие соблюдать правила, читайте в Системе Главная медсестра.

В условиях стационара результаты измерения физических констант пациента фиксируют в специальном журнале, а затем переносят в индивидуальный температурный лист – приложение к истории болезни.

Особенности процедуры:

1. Измерение температуры производят с диагностической целью. Показание – плановое колебание температуры утром и вечером, по назначению врача – у больных с лихорадкой.

2. Для измерения медсестра готовит оснащение: температурный лист, ручку, медицинский термометр, часы, емкость с дезсредством, салфетку или полотенце.

3. Подготовка к процедуре:

сбор информации о больном;
медсестра должна установить контакт с пациентом, представиться, если видит его впервые;
объяснить пациенту суть процедуры и получить согласие на ее проведение;
проверить целостность и исправность термометра, встряхнуть его так, чтобы ртуть опустилась до 35°С

4. Измерение температуры:

медсестра осматривает подмышечную область, при необходимости протирает ее салфеткой. Регистрация температуры не проводится, если у пациента есть местное воспаление или гиперемия;
тонкий конец термометра помещается в подмышечную область так, чтобы он со всех сторон плотно соприкасался с телом больного;
оставить градусник в этом положении надо на 10 минут, если он электронный – до появления сигнала, свидетельствующего о снятии показаний;
извлечь градусник, оценить показатели.

После этого медсестра может оформить температурный лист, как заполнять пример представлен в начале статьи.

Образец: требования

Заполнение температурного листа происходит с соблюдением следующих требований:

По оси абсцисс бланка необходимо отметить день болезни и дату измерения температуры.
По оси ординат и шкале «Т» два раза в день (утром и вечером) необходимо построить графическое отображение температурной кривой в соответствии с записями в журнале.
Каждое деление температурной сетки по оси ординат равняется 0,2°С, температура, зафиксированная у пациента, регистрируется черной или синей ручкой в графе «у» или «в» по центру клетки.
Полученные точки необходимо соединить. При наличии лихорадки график температурной кривой позволяет определить ее тип.
Далее, температурный лист образец заполненный также содержит отметки об уровне артериального давления — «АД» и пульса – «П» в соответствующих графах.
В нижней части медсестра вносит данные подсчета частоты дыхания в 1 минуту, суточное количество мочи, количество выпитой жидкости, массу тела.
Знаком «+» отмечают данные о проведенной санитарной обработке и наличии стула у пациента.

✓ Сохраните инструкцию, как выполнять сестринские манипуляции: СОПы и алгоритмы — рекомендуют эксперты Системы Главная медсестра.

Подобное графическое заполнение физиологических показателей дает возможность лечащему врачу и медсестре следить за состоянием пациента, а также оценивать эффективность проведенной терапии.

В зависимости от того, как меняются показатели температуры, давления, пульса, медработники могут изменить назначения или полностью пересмотреть курс лечения.

Температурный лист заполненный начинается с фамилии, имени и отчества пациента. Документ хранят в истории болезни в виде приложения к нему.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Правила

Температурный лист надо заполнять дважды в день, после измерения температуры пациента утром и вечером. Расскажем подробнее о правилах измерения температуры.

1. Температуру тела пациента следует измерять утром – в 7-8 часов натощак, и вечером – в 17-18 часов, натощак. Если пациент находится в тяжелом состоянии, термометрию проводят чаще – каждые 2-3 часа.

2. Время измерения зависит от места постановки термометра:

в ротовой полости – 1 минута;
в паховой складке у детей – 5 минут;
в прямой кишке – 5 минут;
в подмышечной впадине – 10 минут.

Лист температурный помогает отслеживать состояние пациентов с лихорадкой. Лихорадкой является повышение температуры вследствие нарушения терморегуляции и расстройства баланса между теплоотдачей и производством тепла. Во время болезни — это нормальная защитная реакция организма на раздражители.

Как правило, такими раздражителями являются продукты распада собственных тканей организма при некрозах, ожогах, кровоизлияниях, а также вакцины, сыворотки.

Пирогенные вещества активизируют иммунную реакцию организма с изменением функции терморегуляции, когда продукция тепла возрастает, а его отдача – снижается. В результате тепло в организме накапливается, а температура тела повышается.

В результате лихорадки увеличивается скорость обменных процессов в печени и лейкоцитах. Таким образом, силы организма для борьбы с инфекцией и патогенными микроорганизмами мобилизуются.

Всего в мире выделяют около 270 видов лихорадок. Самыми распространенными являются две следующие классификации:

1. По длительности лихорадки:

хроническая – свыше 45 дней;
подострая – от 10 до 45 дней;
эфемерная, острая – от нескольких часов до 2 дней;
острая – от нескольких часов до 15 дней;
мимолетная – до 2 часов.

2. По высоте температуры:

37,1–38 °С – субфебрильная;
38,1–39 °С – низкая фебрильная;
39,1–41 °С – высокая фебрильная;
свыше 41,1 °С — гиперпиретическая.

Пример температурного листа в истории болезни

Источник

Температурный лист заполнение регистрация

Температурный лист Температурн. лист

Температурный лист — медицинский документ, предназначенный для графической регистрации суточных колебаний температуры тела больных. В него заносят также результаты нек-рых других наблюдений за течением заболевания: частоту дыхания и пульса, величину АД, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи и др., а также сведения о проведенных мероприятиях по уходу и лечению больных (гиг. ванна, смена белья, специальные процедуры). Т. л. хранится в медицинской карте стационарного больного.

Температурный лист заполнение

На вертикальной шкале Т. л. обозначены показатели температуры тела от 35 до 41°; на горизонтальной — дни пребывания больного в стационаре с подразделением каждого дня на графы «утро» и «вечер». Проставляя точками ежедневные показания термометра против соответствующих обозначений и соединяя их, получают ломаную линию — температурную кривую (см. Лихорадка). Показатели пульса, дыхания и АД отмечают против соответствующих обозначений на левой вертикальной шкале, остальные показатели — в нижней части Т. л. под температурной кривой. Заполнение Температурный лист производится средними медработниками ежедневно после измерения больным температуры в утренние и вечерние часы. В нек-рых специализированных леч. учреждениях используют видоизмененные формы Т. л.

См. также Термометрия тела;

Термометрия тела (греч. therme теплота, жар metreo измерять) — измерение температуры тела; обязательный прием обследования больных различными заболеваниями, особенно инфекционными. Основан на контактной передаче тепла термочувствительному элементу термометра. Чаще всего используют мед. ртутный термометр, а в специальных исследованиях также электротермометры и термографы.

С помощью ртутного термометра температуру тела измеряют в подмышечной области (предварительно кожу вытирают досуха), реже в паховой области, полости рта, прямой кишке (у детей; перед введением термометр смазывают вазелином), во влагалище. Продолжительность измерения температуры в подмышечной впадине — примерно 10 мин. После измерения температуры термометр обрабатывают дезинфицирующим раствором (протирают или помещают в сосуд с таким раствором). Температуру, как правило, измеряют 2 раза в день (в 7—8 ч утра и в 17—19 ч), при необходимости чаще.

Нормальные значения температуры тела при измерении в подмышечной области находятся в пределах от 36° до 37°. В течение суток температура в норме колеблется: максимальные ее значения наблюдаются между 17 и 21 ч, а минимальные, как правило, между 3—6 ч, при этом разница температур в норме меньше Г (обычно не превышает 0,6°). После больших физических или эмоциональных напряжениях, в жарком помещении температура тела может повыситься. У детей температура на 0,3—0,4° выше, чем у взрослых, в пожилом возрасте она может быть несколько ниже.

С помощью Т. т. устанавливают лихорадочные состояния и характер суточных температурных кривых, имеющих большое диагностическое значение (см. Лихорадка). При оценке периферического кровообращения имеет значение измерение кожной температуры в симметричных областях, напр. на левой и правой конечностях. Кожная температура зависит от величины кровотока и от интенсивности обменных процессов. Прекращение кровотока, напр. вследствие эмболии или тромбоза артерии, сопровождается снижением температуры соответствующих кожных сегментов, в зоне подкожной артериовенозной фистулы, а также над очагом воспаления или опухолью температура повышена. На этом основано применение термографии, позволяющей распознавать воспалительные и опухолевые процессы в нек-рых областях тела.

Для измерения температуры в жел.-киш. тракте, применяемого иногда в специальных исследованиях, используют датчики температуры, вмонтированные в зонды или в радиокапсулы.

Источник

Скачать

Приложение л (рекомендуемое) форма температурного листа 2 время прогрева определяется в зависимости от температуры.

Форма температурного листа. прогрев бетона свай также можно осуществить с помощью струнного электрода и рабочей.

В то же время листки нетрудоспособности старого образца, выданные по 30 июня расчет пособия сделайте на отдельном.Образец заполнения удостоверения стропальщика.Температурный лист больного образец заполненный.

Бланк медиц. типогр. температурный лист(100шт.

Теперь, чтобы оформить больничный лист, его образец необходимо заполнить только с лицевой стороны.

Русскii: медицина что такое температурный лист.Скачать скачать температурный лист прогрева бетона : доступен с нашего сайта, на максимальной скорости.Образец температурного листа больного.Ф.и.о. больного: дикевич илья алексеевич. история болезни. преподаватель: глуткин а.в. основной.

Есть основания предполагать изменение порядка выдачи выписок больным, во всяком случае, проект порядка вышел.

Температурный лист больного образец заполненный.Температурный лист больного образец заполненный.Бланк задания к дипломной работе в мэси.Образец заявки на перерасчёт электроэнергии.Купава-01 витрина с запасником, температурное исполнение t р c = 0.+7 выпускается в температурном исполнении t.Бланк медицинский «медицинская карта стационарного больного » (а4, 204*297 мм, ф.003/у, 100 шт.Орхидеи. орхидея уход за больным растением.Образец грамоты за участие в конкурсе.Новые больничные, которые нужно заполнять разборчивыми печатными буквами, стали пыткой для врачей и больных.Усваемые соединения азота могут накопляться в почве в неорганической форме (нитрат) или могут быть включены в живой.Температурный лист является медицинским документом, в котором графически отражаются колебания температуры тела.Я больна lara fabian je suis malade яндекс нашлось 394 страницы video — видео@mail.ru.

Измерение базальной температуры. наличие предменструального синдрома чаще отмечается при овуляторных циклах.

В настоящее время вследствие успешного лечения туберкулезного менингита наблюдаются больные, у которых.

Плиты osb (осб, осп, osb) плита osb 3 стекломагниевый лист купить стало дешевле.

Температурный лист стационарного больного образец заполнения.

Пример правильного заполнения листа 02 и подраздела 1.1 раздела 1 декларации организациями, получившими убыток в.

Описание: волынская лихорадка температура тела может повышаться ежедневно, а не. как вернуть форму после родов.

Препараты нужно принимать, правильно рассчитывая дозу. для снижения температуры используйте парацетамол.Далее следует полная информация о диагнозе больного и остальная информация об анализах, осмотрах и состоянии больного.Динамическая температурная кривая крови онкологического больного.Даже самый крепкий мужчина может свалиться с высокой температурой, насморком и болью в горле. Смешиваем и хорошо измельчаем в равных долях цветы бузины, цветы мальвы, листья шалфея. возьмём 1 чайную ложку.Рис. 3. поле внутренних температур больной ш., 58 лет. внутрипротоковая форма рака левой мж.

Температурный лист. прогноз. чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных.

Температурный лист больного заполненный фото.Так, первое, что слышит от доктора больной простудой или гриппом: «побольше теплого питья! » это не дежурный совет.Медсестрой или врачом, принимая температуры старший больной пациент фото со стока. медсестрой или врачом.От правильного ухода за больным ребенком будет зависеть скорость его выздоровления. рассмотрим основные.Отчет пердназначен для формирования реестра больничных листов за указанный период, собирает данные. или. Здоровые ногти бывают розового цвета, гладкие и равномерной формы. такие ногти признак неплохого здоровья.Рис. 7. поле внутрених температур больной г., 60 лет. отечно- инфильтративная форма рака правой молочной железы.Чаще всего наблюдается у детей, но может развиться и у взрослых. у части больных может переходить. при. .залезают боль тянущая внизу живота, как при месячных, только в раз 5 больнее, а на самой шейке вообще не больно.

Температура воды в аквариуме 26-27 градусов. подмены воды в жаркую погоду раз в. вот. больной рыбки.

Источник

Пример температурного листа в истории болезни

24 Апреля, 2019
Другие состояния
Серая мышка

Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.

Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.

Значение медицинской карты больного

Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.

Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.

Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».

Единого образца не существует

Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.

как заполнять историю болезни пример

Как оформить паспортную часть: образец

Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:

Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
Пол: мужской
Дата рождения: 01.01.1985.
Возраст: 33 года.
Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
Социальное положение: трудоустроен.
Кем направлен больной: 5 поликлиника.
Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.

В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.

история болезни заполненная образец

Постановка диагноза

Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.

В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.

При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.

как заполнять историю болезни

План действий при госпитализации

Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.

Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.

Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:

Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.

Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.

сестринскую историю болезни медсестра заполняет

В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.

Что еще нужно вписать в медкарту

К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.

Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.

При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).

сестринская история болезни заполненная

После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.

Оформление согласия на медицинское вмешательство

Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.

Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.

Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.

Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.

как правильно заполнять историю болезни

Дневники наблюдения за больным

Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.

Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.

Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.

Результаты анализов и диагностических процедур

Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:

биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.

Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

пример написания истории болезни

Листы назначений в медкарте

В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.

Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.

Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.

Выписной эпикриз

Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:

основание для госпитализации;
диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
результат лечения.

Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.

Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.

Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.

Источник