Пример выписного эпикриза по инфекционным болезням
Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.
Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.
Особенности документа
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.
Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.
В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
- этапный;
- посмертный;
- переводной;
- выписной.
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Выписной эпикриз в истории болезни
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.
Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.
Отличие истории болезни от эпикриза
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.
Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).
Амбулатория
Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.
Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.
Оформление эпикриза
Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:
- Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
- диагноз;
- основные симптомы и жалобы пациента;
- этапы протекания болезни;
- результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.
Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.
В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.
Важность эпикриза
Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.
Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.
Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.
Источник
Выписной эпикриз оформляется врачом в день выписки пациента из стационара медицинской организации.
В статье расскажем, какие данные необходимо вносить в эпикриз, а какие являются необязательными при заполнения документа.
Алгоритм выписки пациента – на что нужно обратить внимание при оформлении эпикриза.
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Выписной эпикриз: сведения
Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.
Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.
Обязательные и дополнительные данные
К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:
- Анкетные данные – его фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата поступления в стационар и окончания госпитализации.
- Клинический диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.
- Жалобы при госпитализации, его состояние, итоги проведенных исследований.
- Проявление симптомов болезни в динамике, результаты анализов при выписке. Например, на 3-й день температура нормализовалась, сахар крови понижен.
- Состояние на момент выписки из стационара (нормализация состояния, улучшение, выздоровление).
- Когда составляется заключение, пример написания содержит в себе описание лечения больного, список препаратов, последовательность приема антибиотиков, перечень вмешательств и операций и т.д.
✔ Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.
Скачать чек-лист
В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.
Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.
Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.
При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.
В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:
- Состояние недолеченного ребенка, выписанного из стационара. При этом врач должен сообщить участковому педиатру о таком случае и включить в историю болезни, пример которого рассмотрен выше, информацию о том, кем и как именно эта информация была сообщена педиатру (телефонограмма, письменное сообщение и т.д.)
- Данные об эпидемиологическом окружении пациента в медучреждении. Например, нужно указать, что пациент не контактировал с инфекционными больными.
- К дополнительным сведениям относится масса тела больного в начале госпитализации и при выписке, данные экспресс-исследований на наличие наследственных заболеваний обмена веществ.
- В выписной эпикриз недоношенных детей включают результаты осмотра у врача-офтальмолога, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
- Если пациенту было проведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе отражается дата операции, вид вмешательства, особенности послеоперационного периода, наличие осложнений и вывод врача об эффективности лечения.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Особенности оформления
Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй – подшивается в медкарту пациента.
На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.
Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач
Как заполнить выписной эпикриз
Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.
Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.
В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.
Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.
При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:
- названия препаратов;
- кратность приема;
- лекарственную форму;
- длительность приема назначенных медикаментов;
- если препарат назначается «по требованию», дополнительно указывают максимальную суточную дозировку и частоту приема.
Выписной эпикриз – своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.
Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.
Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.
Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее – так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.
Вместе с выписным эпикризом нужно подготовить:
- визитную карточку лечащего врача с контактными данными для экстренной связи;
- диск или снимки проведенных исследований;
- рекомендации по лечебному питанию;
- дневники ежедневного самоконтроля сахара крови, артериального давления и т.д.
Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.
Алгоритм выписки пациента
Выписка планируется уже на этапе его поступления в стационар. Выписной эпикриз завершает работу, проведенную врачом на всех этапах лечения в медучреждении.
При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.
Как не позволить пациенту нажиться на ошибках клиники в меддокументах, рекомендации в журнале «Здравоохранение»
Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.
1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?
Если необходим – следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.
2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?
Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.
3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.
4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.
5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.
6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.
Внимание! Открыта бесплатная горячая линия для медработников! |
| Получите ответ или готовое решение по работе в условиях пандемии COVID-19 |
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник