Пример заполнения дневника в истории болезни

Начмед заставляет писать дневники всем больным ежедневно подробно, а послеоперационным больным 2 раза в день 5 дней подряд! Ну, я еще понимаю, когда тяжелый пациент, то приходится писать мегаподробно и еще чаще, но это нонсенс при несложных, плановых операциях.
У кого как? Может кто владеет нормативной информацией (приказы, ведоственные инструкции, примеры)? Поделитесь!

У каждого начмеда свои замашки, у меня был подобный конфликт с моим. Так вот он сказал: если надо, напишу приказ, по которому ты будешь обязан писать всем дневники каждые два часа. Не знаю насколько это правомерно, но была такая история. Правда до приказа не дошло ))) Так что спорить бесполезно, лучше написать.

Мы пишем раз в день, терапевты строчат каждый час. У них не истории, а энциклопедии получаются. Так что да, у всех свои замашки. Сама история это принятый стандарт, а ньюансы типа дневников — на усмотрение лечащего врача, а точнее зава.

В критериях акредитации медицинских учреждений в разделе «хирургия» есть положение, что послеоперационным больным дневники 2раза в сутки

Как-то везло-реанимационным больным по мере,раз в 2 часа иногда,а плановым,в т.ч. аппендэктомия-3 в неделю.По приказу-ежедневно,вроде.Не помню,как там выходные оговариваются.

На основании приказа МЗ СССР №818 от 9 июня 1986г (до настоящего времени не отменен) цитирую «- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения)
должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния
больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за
исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии
средней тяжести;
— детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно». Мы заполняем дневники в соответствие с денным приказом, при этом уделяем основное внимание динамике состояния больного. С данным приказом (а в нем еще много интересного) можно ознакомиться здесь https://www.med-pravo.ru/PRICMZ/1986/818/Pric818.htm

Я сейчас стараюсь максимально автоматизировать процесс заполнения историй: протоколы операций, эпикризы, выпискив виде шаблонов на компе: впечатал пару слов-напечатал-вклеил. Это здорово экономит время. Встречал истории с вклеенными первичными осмотрами и вклейками-записями в дневник, тоже хочу такое намутить. Более того — в некоторых киевских больницах истории болезни представляют собой просто плотную обложку, куда по мере нобходимости вклеиваются листы с перв. осмотром, анализами, данными обследований, от руки почти ничего не пишется. Кто-то так работает, удобно ли это?

Последние полтора года истории писал только на компе по шаблону..Удобно ли?за дежурство 40 нулевых историй написать?:)
В нашей областной все с приемника на компе,но подробностями не интересовался..
ЗЫ Требование страховой-чтоб росписи от руки были.

Мы используем электронные трафареты для предоперационного эпикриза, первичных осмотров пациентов. Протоколы операций, дневники также в электронном виде. В день выписки пациента все распечатываем и вклеиваем в историю. Таким образом, в истории болезни пациента, находящегося в отделении, от руки заполняется лишь лист назначений и записи консультантов.

Вот, к этому я стремлюсь.
А что представляет собой у вас история болезни при поступлении — это просто обложка для вклеек или стандартный бланк? Протокол первичного осмотра, наверное, вклеивается сразу, анализы-узи-прочее по мере поступления, дневники-эпикризы-протоколы до выписки существуют только в электронном виде?

У нас Истории уже преднапечатаны, то есть есть весь анамнез жизни и объективное исследование и ты только подчёркиваешь нужное. Но вот дневники пишем лапками. Вклеивать запрещено так как вклейку при желании можно поменять.

Приветствую всех!
Интересная тема….прошел все…все этапы…но, приказов не встречал—спасибо за ссылку ув.д-р Петрушин…почитаю…
Дома работали по сложившемуся у нас стандарту(наверное были приказы..просто мы ими не интересовались…верили администрации и заведующему)-:
1-плановым через день…ургентным-простым-тоже через день…
2-тяжелым-каждый день-+всегда ИБ оставлялись дежурным-и должна была быть хоть одна запись-а лучше две-вечером и под утро-перед сдачей дежурства…
3-реанимационным пациентам…там каждые два часа…анестезиологи писали…и, мы хирурги…
3-обход заведующего по четвергам—записывался леч. врачом в обязательном порядке-«святое»-:-)))
Конечно, очень желательно переходить на ПК технологии…
Тут-две крайности-:
1-в клиниках-все компютеризированно-только роспись и печать врача…на руки ничего, как правило пациентам не дается…только маленькая «бумажка» с номером истории и датой рандеву….в поликлинику, по месту жительства эпикризы не
приходят…и, в помине нет такого учета, как у нас…
2-в районах-где я, все на усмотрения врача…местные—до того «обнаглели», что практически ничего не пишут-только назначения и кратко какая операция сделана, и по поводу чего…и—все—дневников не пишут, протоколы операций не пишутся….я себе такого позволить не могу-всегда пишу протоколы операций,
дневники по необходимости, когда корректируешь лечения, кратко и основные «параметры»…
…терапевты, пишут больше-такая у них работа…даже тут у меня…с анализом, как положено…
Есть мнение, что «принятый-золотой стандарт»—должен, конечно
регламентироваться приказами, с оговоркой-на усмотрения лечащего врача-все равно, вся ответственном на нем…и, основные моменты-должны быть отражены в ИБ…и, в протоколах операций…
Ув. Tesora, спасибо, что поделились, как в Италии…интересно…
…у нас, в свое время-был перебор с писаниной—все это признают…но, все
писали…по другому-нельзя было…понимали, что все «ходим под прокурором»…
Здесь, я отдыхаю…-:—)))-в этом плане, конечно…но, «по старой закалке»—не могу себе позволить «ничего» не писать….нужно соблюдать «золотой стандарт»…и,
уважать себя и свою работу…иначе…никак нельзя…
Привожу пример—как важно отмечать основные моменты в ИБ-: тут пришел ко мне запрос-дать ответ, что было сделано и какой был диагноз с производственной травмой многолетней давности—подымают ИБ—а, там моей рукой все четко
записано ( сам даже не ожидал, что такие подробности найду…самому за себя приятно было…)..дал заключения, как положено…приятно было услышать
благодарность, в мой адрез после—что назначили пособие семье пострадавшего на производстве, благодаря моему заключения и старой записи в ИБ…
…так что, нужно выполнять свою работу «добросовестно» и «согласно протоколу и
золотому стандарту»…и всегда помнить, что данные эти могут пригодится пациенту,
или родственникам через много лет…
…Чтоб у всех было организовано так, как у д-ра Петрушина….раньше мы и мечтать о таком не могли…прогресс, одним словом…приятно, что такое есть…а организовать у себя…от нас самих многое зависит… Без ПК- уже ни как…
Удачи всем…и, меньше писанины…а, только то,что надо… И, сколько надо..-:-)))-
….и с ПК-конечно-:—)))

У нас программа DOKA+ где история с приемного до выписки в электронном виде, особенно удобно при повторном поступлении пациентов( сохраняется архив), кто то пользуется ей, кто то по старинке- от руки. Плановым пациентам и не тяжелым дневники 3 раза в нед-пн,ср,пт, причем обход с зав.хо-пон. и пят. , пациентам тяжелым и средней степени тяжести 2-3 раза в сутки.

Вот и у нас все так.И вообще,старая поговорка(на днях с удивлением услышал от матушки-бывшего учителя,щас бухгалтера)- чем больше бумаги,тем чище (_:_) па

История болезни при поступлении (медицинская карта стационарного больного) — стандартный бланк, утвержденный МЗ СССР приказом (не помню номер) от 1980г (на лицевой стороне в правом верхнем углу это есть). Первичный осмотр, дневники. протокол операции, этапный и выписной эпикриз т.е. все записи лечащего врача в электронном виде в компьютере, отпечатываются при выписке больного и вклеиваются. УЗИ, описания рентгенограмм рентгенологом, записи консультантов. анализы, лист назначений от руки. После выписки больного и вклеивания всех листов история прошивается, все листы , в том числе и анализы и проч. нумеруются, на задней стороне приклеивается листок. в котором указывается количество листов истории болезни, на нем ставится печать отделения. после чего — в архив. Компьютеные записи историй болезни сохраняю в своем компе.

Ясно, спасибо. А храните в программе какой-то специальной или в ворде?

в ворде каждая история. а потом храним в отдельной папке, к примеру папка 2011, там все за 2011г и т.д.

У нас полностью ведение истории в электронном виде , с последующей распечаткой. Раньше писали дневники 3раза в неделю , год назад заставили писать ежедневно всем и за выходные дни в том числе , стало тяжко. В итоге подпольным путем нашли приказ (у нас почему то все приказы составляют страшную государственную тайну ) И соответственно ему теперь пишем больным в удовлетворительном состоянии-через день , средней степени тяжести каждый день кроме выходных , тяжелым ежедневно.