Принципы антибактериальной терапии в клинике внутренних болезней
В. В. Омельяновский
Российский государственный медицинский университет
Назначение антибактериальных препаратов
требует соответствующих знаний клинической фармакологии и изучения основ
сравнительно РЅРѕРІРѕР№ дисциплины — клинической микробиологии. Только тогда
терапию инфекционных заболеваний можно будет отнести к истинно этиотропному
виду лечения, в отличие от других видов фармакотерапии. Сталкиваясь с
проблемой выбора антибактериального препарата, врач должен определить ряд
факторов, связанных с пациентом (макроорганизм), возбудителем заболевания
(микроорганизм) и с лекарственным препаратом.
В настоящее время проблема рациональной антибиотикотерапии представляет
серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической
фармакотерапии. Рто связано РІРѕ-первых, СЃ огромным количеством существующих Рё
вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия (только
одних цефалоспоринов известно около 2 тыс. соединений), во-вторых, изменением
спектра возбудителей инфекционных заболеваний, а также увеличением и
распространением их резистентности.
Следует отметить, что около 30-40% госпитальных больных терапевтического
профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и, по данным
зарубежной статистики, 45-50% из них получают неадекватную терапию.
По-видимому, это обусловлено тем, что для правильного выбора
антибактериального препарата необходимо располагать не только данными анамнеза
и результатами обследования конкретного пациента, но также уметь
интерпретировать и применять на практике существующие представления о
вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает
антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов.
Можно предположить, что в этом отношении в нашей стране ситуация еще хуже
ввиду отсутствия единых подходов, руководств или стандартов по
антибактериальной терапии. Микробиологическая служба практического
здравоохранения слабо оснащена, а сложная экономическая ситуация в стране не
всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства
из-за их дороговизны. В стационарных условиях — и это ни для кого не секрет
— часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а
лишь те, «что есть РІ отделении». Рто, Рє сожалению, РЅРµ только РЅРµ требует
каких-то особых знаний, но и снижает мотивацию практического врача к изучению
современных терапевтических подходов и новых препаратов.
- Больной
Наличие инфекционного процесса. Как известно из курса инфекционных
болезней, сами по себе термины «инфекция» или «инфекционный процесс» еще не
говорят о признаках заболевания, а отражают лишь процесс попадания
микроорганизма в организм человека и последующее взаимодействие с ним. К тому
же далеко не всегда инфекционный процесс переходит в инфекционное заболевание.
Вероятность его развития в данном случае определяется самыми разнообразными
факторами (состоянием макроорганизма, патогенностью и вирулентностью,
выраженностью бактериальной обсеминации и др.).
Р
Источник
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЭЛЕКТРОННОГО УЧЕБНОГО КУРСА
ТУ «Современные принципы антибактериальной терапии»
Общая трудоемкость программы: 72 часа.
Форма обучения: дистанционная.
Продолжительность курса: 2 недели.
Вид аттестации: зачет.
Форма итоговой аттестации: итоговое компьютерное тестирование.
Категория обучающихся: врачи разных специальностей.
Максимальный рейтинг курса: 389 баллов.
Оцениваемыми действиями слушателя являются:
- выполнение ситуационных задач, клинических примеров и клинических ситуаций;
- выполнение тестов по всем разделам курса.
Тестовые задания оцениваются автоматически. Слушатель имеет 3 попытки сдачи каждого теста. В итоговый зачет идет результат лучшей попытки.
Итоговая оценка рассчитывается на основании количества рейтинговых баллов, полученных слушателями во время обучения.
К итоговой аттестации в форме зачета, допускаются обучающиеся, освоившие все разделы курса и выполнившие все оцениваемые задания. Слушатель, чей результат по окончании дистанционной части курса составит менее 270 баллов (менее 70% правильных ответов) считается не прошедшим дистанционный курс.
Подробное содержание курса представлено в таблице.
Содержание курса ТУ «Актуальные вопросы антибактериальной терапии»
| Модуль (дни, недели, месяцы) | Наименование разделов | Всего часов согласно УП | Учебные задания и мероприятия | ||
|---|---|---|---|---|---|
| лекции, практические занятия | рейтинг (баллы) | ||||
| 2 недели | 1.1 Общие вопросы антибактериальной терапии | 0,75 | 1.1.1 Слайд-лекция | ||
| 0,75 | 1.1.2 Слайд-лекция | ||||
| 0,5 | 1.1.3 Слайд-лекция | ||||
| 0,25 | 1.1 Ситуационная задача | 3 | |||
| 1.1 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 1.2 Характеристика и классификация антимикробных препаратов, их точки приложения, возможности и безопасное применение | 0,5 | 0,25 | 1.2.1 Слайд-лекция | ||
| 1.2.1 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 0,5 | 1.2.2.1 Слайд-лекция | ||||
| 0,5 | 1.2.2.2 Слайд-лекция | ||||
| 0,5 | 1.2.2.3 Слайд-лекция | ||||
| 0,5 | 1.2.2.4 Слайд-лекция | ||||
| 0,5 | 1.2.2 Тестовый контроль | 20 | |||
| 0,5 | 0,25 | 1.2.3 Слайд-лекция | |||
| 1.2.3 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 0,5 | 0,25 | 1.2.4 Слайд-лекция | |||
| 0,25 | 1.2.5 Слайд-лекция | ||||
| 1.2.5 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 0,5 | 0,25 | 1.2.6.1 Слайд-лекция | |||
| 0,5 | 1.2.6.2 Слайд-лекция | ||||
| 1.2.6 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 1.3 Проблема антибиотикорезистентности и возможности ее решения | 0,75 | 1.3.1 Слайд-лекция | |||
| 0,75 | 1.3.2 Слайд-лекция | ||||
| 0,25 | 1.3 Ситуационная задача | 4 | |||
| 1.3 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 1.4 Принципы назначения антимикробных препаратов | 1,75 | 1.4 Слайд-лекция | |||
| 0,25 | 1.4 Тестовый контроль | 10 | |||
| 2.1 Антибактериальная терапия заболеваний верхних и нижних дыхательных путей | 0,75 | 2.1.1 Слайд-лекция | |||
| 1,75 | 2.1.2.1 Слайд-лекция | ||||
| 1,5 | 2.1.2.2 Слайд-лекция | ||||
| 2 | 2.1.3 Слайд-лекция | ||||
| 1,5 | 2.1.4 Слайд-лекция | ||||
| 1 | 2.1.5 Слайд-лекция | ||||
| 1 | 2.1 Ситуационные задачи | 12 | |||
| 2.1 Тестовый контроль | 25 | ||||
| 2.2 Антибактериальная терапия при заболеваниях органов пищеварения и интраабдоминальных хирургических инфекциях | 1 | 2.2.1 Слайд-лекция | |||
| 1 | 2.2.2 Слайд-лекция | ||||
| 1 | 2.2.3 Слайд-лекция | ||||
| 1,5 | 2.2.4 Слайд-лекция | ||||
| 0,5 | 2.2 Ситуационные задачи | 10 | |||
| 2.2 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 2.3 Антибактериальная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей, урогенитальной инфекции | 1,5 | 2.3.1 Слайд-лекция | |||
| 1,5 | 2.3.2 Слайд-лекция | ||||
| 1,5 | 2.3.3 Слайд-лекция | ||||
| 1 | 2.3 Ситуационные задачи | 6 | |||
| 2.3 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 2.4 Антибактериальная терапия при инфекциях кожи и мягких тканей. Антибактериальная терапия инфекций костей и суставов | 1,5 | 2.4.1.1 Слайд-лекция | |||
| 1,5 | 2.4.1.2 Слайд-лекция | ||||
| 1,75 | 2.4.2 Слайд-лекция | ||||
| 0,25 | 2.4 Ситуационные задачи | 9 | |||
| 2.4 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 2.5 Антимикробная терапия при инфекциях центральной нервной системы | 1,75 | 2.5 Слайд-лекция | |||
| 0,25 | 2.5 Тестовый контроль | 10 | |||
| 2.6 Антибактериальная терапия ангиогенных инфекций, инфекционного эндокардита. Современные принципы антибактериальной терапии сепсиса | 2 | 2.6.1 Слайд-лекция | |||
| 2 | 2.6.2 Слайд-лекция | ||||
| 1,5 | 2.6.3 Слайд-лекция | ||||
| 1 | 2.6 Ситуационные задачи | 10 | |||
| 2.6 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 2.7 Антимикробная терапия инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) | 1,5 | 2.7.1 Слайд-лекция | |||
| 1,5 | 2.7.2 Слайд-лекция | ||||
| 2 | 2.7.3 Слайд-лекция | ||||
| 1 | 2.7 Ситуационные задачи | 6 | |||
| 2.7 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 2.8 Современные подходы к лечению грибковых инфекций | 2 | 2.8.1 Слайд-лекция | |||
| 1,5 | 2.8.2.1 Слайд-лекция | ||||
| 1,75 | 2.8.2.2 Слайд-лекция | ||||
| 0,75 | 2.8 Ситуационные задачи | 6 | |||
| 2.8 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 2.9 Особенности назначения противовирусных препаратов | 1,5 | 2.9 Слайд-лекция | |||
| 0,5 | 2.9 Тестовый контроль | 10 | |||
| 3.1 Особенности антибактериальной терапии при почечной и печеночной недостаточности, заместительной почечной терапии | 1,25 | 0,25 | 3.1.1 Слайд-лекция | ||
| 3.1.1 Ситуационная задача | 5 | ||||
| 3.1.1 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 1 | 0,5 | 3.1.2 Слайд-лекция | |||
| 3.1.2 Ситуационная задача | 3 | ||||
| 3.1.2 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 0,75 | 0,25 | 3.1.3 Слайд-лекция | |||
| 3.1.3 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 3.2 Особенности назначения антибактериальной терапии во время беременности и грудного вскармливания | 1 | 0,25 | 3.2.1 Слайд-лекция | ||
| 0,75 | 3.2.2 Слайд-лекция | ||||
| 3.2 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 3.3 Особенности назначения антибактериальных препаратов в детском возрасте | 1,5 | 0,5 | 3.3 Слайд-лекция | ||
| 3.3 Ситуационная задача | 5 | ||||
| 3.3 Тестовый контроль | 10 | ||||
| 3.4 Особенности назначения антибактериальных препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста, при коморбидных состояниях | 1,75 | 0,25 | 3.4 Слайд-лекция | ||
| 3.4 Ситуационная задача | 5 | ||||
| 3.4 Тестовый контроль | 10 | ||||
| ИТОГО: | Л 58,75 | ПЗ 13,25 | — | — | |
| Итоговое тестирование | 2 | 50 тестовых вопросов | 50 | ||
| Итого | 72 | — | 389 | ||
Последнее изменение: Пятница, 14 Апрель 2017, 23:20
Источник
Показания и выбор
Целесообразность терапии. Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях; к сожалению, их получают 50-80% больных с неосложненными ОРВИ и большинство больных с диареями, вызванными вирусами или устойчивыми микробами. Назначив антибиотик без должных оснований, врач повышает не только риск развития побочных явлений и нарушения микробного биоценоза, но и способствует распространению лекарственной устойчивости. Так, за последние 10-15 лет во многих странах мира распространилась устойчивость пневмококков к пенициллинам, достигающая 40-80%.
Важно и то, что врач, не получив в таком случае эффекта от антибиотика, часто прибегает к резервным препаратам.
Важнейшим шагом при назначении антибиотиков является решение вопроса о том, показаны ли они данному больному. И если антибиотик назначен при неполной уверенности в бактериальной природе болезни, важно уточнить этот вопрос и, если первоначальное подозрение не подтвердится, отменить его.
Выбор препарата. Выбор препарата следует основывать на его антибактериальном спектре и данных о лекарственной чувствительности возбудителя. Поскольку при остром заболевании выбор делается без этих данных (их получение требует времени), его основывают на рекомендациях по эмпирической стартовой терапии с учетом вероятной этиологии болезни. На правильность выбора антибиотика указывает быстрое наступление эффекта лечения.
При хронических заболеваниях, как и при тяжелых, особенно госпитальных инфекциях, выделение возбудителя повышает шансы на успех. Это же относится и к случаям тяжелого заболевания при отсутствии эффекта от стартовой терапии.
Выбор препарата должен учитывать и его способность проникать в пораженный орган: так, для лечения заболевания почек не подойдет препарат, выводимый печенью.
Препараты 1 -го выбора используют в тех случаях, где нет оснований думать о лекарственной устойчивости, в первую очередь при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая терапия антибиотиками) лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора, повышающих шансы воздействовать на штаммы, выработавшие устойчивость к препаратам 1-го выбора. Казалось бы, логично начинать с препаратов 2-го выбора у всех больных, чтобы повысить процент эффективности; но именно такая тактика, к сожалению, нередкая — основная причина распространения устойчивости, лишающая препараты их преимуществ.
Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности в стационарах; жесткий контроль за их использованием (лишь по решению консилиума) препятствует формированию устойчивости к ним госпитальной флоры.
Возраст и локализация процесса. Для каждой локализации микробного процесса существует достаточно небольшой список вероятных возбудителей, позволяющий предположить вероятную этиологию и сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неуспеха. Характер флоры изменяется с возрастом, что во многом объясняется иммунологическими факторами. Поэтому рекомендации для эмпирической стартовой терапии одного и того же заболевания у грудных и более старших детей отличаются не только в отношении доз, но и препаратов.
Монотерапия или комбинированная терапия? Монотерапия более предпочтительна, комбинации препаратов используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе, а также для преодоления или предотвращения лекарственной устойчивости (например, при туберкулезе).
Дозы и кратность введения
Для каждого препарата производителем указаны оптимальный диапазон суточных доз и кратность введения. Эти данные основаны на достигаемых в крови уровнях концентрации антибиотиков, что важно, например, для лечения сепсиса. При лечении тканевых инфекций большее значение имеют концентрации препарата, создаваемые в тканях, и время, в течение которого она превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного возбудителя.
Повышение концентрации в тканях β-лактамных препаратов (пенициллины, цефалоспорины) и макролидов не усиливает их бактерицидность, поэтому при их неэффективности повышение дозы нецелесообразно, лучше использовать другой препарат, к которому возбудитель чувствителен. Для этой группы препаратов, имеющих короткий антибиотический эффект (отсутствие роста микроорганизмов после окончания воздействия антибиотика), важно поддержание уровня концентрации в тканях выше МПК в течение 45-55% времени лечения. Для макролидов с длительным периодом выведения это достигается и при небольшой кратности приема (2-3 раза в день, а для азитромицина — 1 раз в день). При использовании β-лактамных препаратов, имеющих короткий период полувыведения, обычно рекомендуется большая (3-4 раза в сутки) кратность введения. Было показано, однако, что при двукратном введении 1/2 рекомендуемых в настоящее время суточных доз этих препаратов достигается более высокая пиковая концентрация препаратов в тканях и ее сохранение на уровне выше МПК чувствительных к ним бактерий в течение 60-70% времени, что достаточно для получения клинического и бактериологического эффектов.
Бактерицидность аминогликозидов и фторхинолонов повышается параллельно росту их пиковой концентрации в тканях, что служит основанием для введения еще более высоких разовых доз — всей суточной дозы сразу. Эти препараты отличаются выраженным постантибиотическим эффектом, что делает их действие независимым от времени сохранения концентрации выше МПК. Однократное введение всей суточной дозы рекомендуется и для препаратов, накапливающихся в клетках (азитромицин, рифампицин) или обладающих длительным периодом полувыведения (цефтриаксон).
Такая тактика безопасна, поскольку токсичность (в частности, ототоксичность) зависит от величины суточной дозы, т.е. от средней концентрации препарата.
Эти данные, полученные в последние годы, позволили пересмотреть рекомендации по кратности введения, что важно как для инъекционных (уменьшение травматичности), так и для оральных препаратов (повышение комплаентности — соблюдение предписанного режима приема препарата). Сокращение кратности введения большинства антибиотиков (при тех же суточных дозах) не снижает, а часто повышает эффективность лечения. Контролируемые испытания и опыт многих клиник и больниц позволяют рекомендовать 2-кратное введение антибиотиков практически при любом заболевании органов дыхания.
По этой же причине и при внутривенном введении предпочтительна одномоментная инфузия, если, конечно, по инструкции не требуется медленное или капельное введение используемого препарата. И только при сепсисе важно постоянство концентрации антибиотика в крови, которое достигается более частым — 4-кратным в/м или капельным в/в — его введением.
Пути введения
В детской практике основным путем введения препаратов является оральный как наименее травматичный. Предпочтение парентеральному введению привело, в буквальном смысле слова, к инъекционной эпидемии — за курс лечения дети получают 20-40, а то и 75 инъекций! Применение оральных препаратов позволяет у 90-95% больных не делать инъекций вообще.
Среди оральных препаратов выгодно отличаются (не только хорошими вкусовыми свойствами, но и точностью дозирования) детские формы в £иде сиропов, суспензий и порошка или гранул.
Из парентеральных путей более приемлем внутривенный как менее травматичный при наличии периферического венозного катетера; широкое использование центрального венозного катетера из-за опасности сепсиса недопустимо. Внутримышечный путь следует использовать лишь кратковременно и после наступления эффекта от лечения переходить на оральный прием аналогичного препарата. Такая ступенчатая тактика уменьшает число инъекций и связанную с ними психическую травму.
Аэрозольный путь имеет ограниченное применение из-за плохого проникновения а очаг поражения в легком; он используется лишь при необходимости длительной терапии легочного процесса. Введение антибиотиков в очаг поражения, позволяющее повысить его местную концентрацию, показано при гнойных процессах. Наиболее часто с этой целью используются аминогликозиды, цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, однократно вводится суточная доза препарата.
Применение депо-препаратов (например, бензатин-бензилпенициллина) ограничено лечением заболеваний, вызванных высокочуаствительными к ним возбудителями (сифилис, стрептококк группы А).
Оценка эффекта и смена препарата
Продолжать антибактериальное лечение есть смысл только в случае наступления клинического улучшения. При остром заболевании следует ожидать эффекта через 36-48 ч от начала лечения. Можно выделить следующие ситуации в оценке эффекта.
Полный эффект — падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений и изменений в очаге поражения указывают на чувствительность возбудителя к препарату и позволяют продолжить то же лечение.
Частичный эффект- снижение степени токсикоза, улучшение общего состояния и аппетита, уменьшение выраженности основных клинических симптомов (например, одышки, частоты стула, менингеальных знаков, болей), отсутствие отрицательной динамики в очаге воспаления при сохранении фебрильной температуры и некоторых симптомов. Наблюдается обычно при наличии гнойной полости, смены антибиотика не требует, полный эффект наступает при опорожнении или вскрытии гнойника. Лихорадка (метаинфекционная) связана с иммунопатологическим процессом, эффект достигается при назначении противовоспалительных средств.
Отсутствие эффекта — сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в очаге воспаления и общих расстройств (одышки, токсикоза, симптомов со стороны ЦНС и др.) — требует смены антибиотика.
Неэффективность антибиотика может быть связана как с устойчивостью к нему возбудителя, так и с ограниченным его проникновением в очаг: скопление гноя снижает кровоток и подавляет фагоцитоз вследствие локальной гипоксии и ацидоза, дренирование резко изменяет ситуацию в благоприятную сторону. Гной уменьшает активность аминогликозидов, макролидов, линкомицина из-за снижения pH среды и/или усиленного связывания антибиотика с продуктами распада тканей.
Длительность лечения
Длительность терапии должна быть достаточной для того, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителя и позволить иммунологическим механизмам закончить его элиминацию или инактивацию. При хронической инфекции на это может уйти много месяцев, при острых может быть достаточно 2 дней после падения температуры, исчезновения болей, отхождения экссудата и т.д. Однако длительность терапии определяется не только непосредственным эффектом, но и частотой отдаленных неблагоприятных последствий и рецидивов.
Антибактериальная профилактика
Показания к ней немногочисленны, однократно вводят антибиотики за 1-2 ч до операций на кишечнике, сердце, в стоматологии. Эффективна химиопрофилактика туберкулезной инфекции у контактных туберкулинотрицательных детей. Профилактическое лечение осуществляют больным ревматизмом, лицам с иммунодефицитом, реципиентам трансплантатов, контактным по коклюшу, менингококковой или Н. influenzae типа b инфекции, при возможной экспозиции ВИЧ, жертвам сексуального насилия.
Однако широкое применение антибиотиков для профилактики бактериальных заболеваний, например при респираторно-вирусной инфекции, не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору. Бактериальные суперинфекции у детей с ОРВИ, получавших антибиотики в больнице, наблюдаются в 2 раза чаще, чем у не получавших, из-за устойчивости возбудителя, при этом лечение часто бывает затруднено. Щадящее отношение к условно-патогенной аутофлоре — один из важнейших аргументов для профилактического использования антибиотиков.
Антибиотики в детском возрасте
Физиологические особенности детей приводят к изменению фармакокинетики антибиотиков, что накладывает отпечаток на их применение. Больший объем внеклеточной жидкости ребенка требует использования больших, по сравнению со взрослыми, доз препаратов в расчете на 1 кг массы тела. Использование ряда препаратов у детей из-за их токсичности запрещено. Так, тетрациклины у детей младше 8 лет нарушают рост костей и окрашивают зубы, а фторхинолоны — нарушают рост хрящевой ткани (в экспериментах на щенках).
Применение антибиотиков у новорожденных также требует некоторого изменения по сравнению со старшими детьми. Это связано со снижением клубочковой фильтрации, а также с незрелостью ферментативных систем печени. В первую неделю жизни вводят меньшие суточные дозы большинства антибиотиков, снижая кратность их введения. Родившимся с весом более 2500 г суточные дозы, применяемые у доношенных новорожденных, уменьшают еще на 1/4-1/3, обычно за счет более редкого введения тех же разовых доз. Детям в возрасте 0-7 дней (а родившимся с весом менее 1200 г — в возрасте 0-28 дней) суточную дозу уменьшают еще на 1/4-1/3 по сравнению с более старшими детьми, родившимися с тем же весом, также за счет меньших кратности введения и/или разовой дозы.
Средства, имеющие высокое сродство с белком плазмы (цефтриаксон, сульфонамиды) могут усилить желтуху, хлорамфеникол (левомицетин) у новорожденных вызывает «серую болезнь» вследствие избыточного накопления и токсического действия на миокард.
Антибиотики у особых групп больных
У больных со сниженной клубочковой фильтрацией снижают дозы препаратов, выводимых в основном почками в активной форме. Это достигается удлинением интервалов между введениями препарата, а в выраженных случаях — и снижением разовых доз. Не требуется снижать дозы азитромицина, доксициклина, линкомицина, клиндамицина, цефтриаксона, цефоперазона, левомицетина, изониазида, рифампицина.
Больные с незначительным снижением клубочковой фильтрации (сохранность более 50%) могут получать полные дозы всех пенициллинов, эритромицина, метронидазола, цефазолина, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина, фторхинолонов, ацикловира, ганцикловира, амфотерицина В, флуконазола, кетоконазола. При большей степени нарушения почечных функций дозы этих препаратов уменьшаются на 25-75%. Дозы аминогликозидов и ванкомицина уменьшают даже при небольшом снижении клубочковой фильтрации.
При нарушении функции печени не используют эритромицин, спирамифин, доксициклин, тетрациклин, ко-тримоксазол, снижают дозы цефоперазона, азтреонама, других макролидов, линкомицина, левомицетина и метронидазола, а также противотуберкулезных средств.
У больных, находящихся на гемодиализе, приходится считаться с удалением части антибиотика и вводить его дополнительно. Больше всего (более 50%) удаляется аминогликозидов, многих цефалоспоринов, имипенема, ацикловира. На 25-50% удаляются пенициллины, цефаклор, метронидазол, ванкомицин, в меньшей степени — оксациллин, макролиды, тетрациклины, цефоперазон, цефиксим, амфотерицин В, фторхинолоны. Перитонеальный диализ не ведет к существенному вымыванию большинства препаратов, исключение составляют аминогликозиды, цефуроксим и ванкомицин (на 15-25%).
Следует учитывать и данные о совместимости антибиотиков с другими средствами — они указываются в инструкциях к применению препаратов.
Вероятность побочных явлений
Все антибиотики способны вызвать побочное действие. Чаще встречаются аллергические реакции в виде сыпи, их повторное возникновение более вероятно у лиц, имевших ранее лекарственные сыпи, хотя до 85% лиц, давших реакции на пенициллин, переносят повторные курсы без осложнений. Аллергические реакции чаще возникают при использовании антибиотиков у больных без бактериальных инфекций; последние сопровождаются выбросом цАМФ, цГМФ и других медиаторов, препятствующих реализации аллергической реакции.
Клинически выраженный дисбактериоз развивается редко, обычно при длительном (3-4 нед и более) назначении тетрациклинов или комбинаций препаратов широкого спектра.
Одной из наиболее тяжелых форм является псевдомембранозный колит. Усиление роста дрожжевых грибков также наблюдается обычно при длительном лечении, так что при коротких курсах применять противогрибковые средства нет смысла. Исключение составляют дети первого месяца жизни и больные с иммуносупрессией.
Большое значение имеет колонизация под влиянием антибактериальной терапии дыхательных путей, мочеполового тракта, кишечника не свойственной этим локализациям флорой за счет подавления условно-патогенной, препятствующей такой колонизации. Этот механизм, очевидно, играет ведущую роль в развитии внутрибольничных инфекций. Предупреждение дисбактериоза требует применения препаратов возможно более целенаправленной терапии, а также возможно более короткого ее курса.
Не редки и токсические реакции на антибиотики. Поэтому при назначении каждого препарата врач должен ознакомиться с его вероятными побочными явлениями.
Еще по теме Основные принципы антибактериальной терапии:
- ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- Основные принципы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии
- Основные принципы терапии
- Антибактериальная терапия
- Основные принципы интенсивной терапии
- Основные принципы интенсивной терапии
- Основные принципы терапии ишемического инсульта
- Антибактериальная терапия НП у хирургических больных
- Основные принципы базисной терапии инсульта
- Антибактериальная терапия
- АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
- Виды респираторной терапии: инвазивные и неинвазивные, их достоинства, недостатки, осложнения. Абсолютные показания и принципы терапии при ИВЛ
- Принципы интенсивной терапии
- Принципы терапии иммунопатологических синдромов
- Принципы терапии менингитов
- Понятие и принципы респираторной терапии
- Принципы терапии энцефалитов
- Принципы обезболивающей терапии
- ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ
- ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Источник