Принципы эрадикационной терапии при язвенной болезни

Комментарии

Сателлитный симпозиум в рамках
VIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство»
[ 5 апреля 2001 г ]

Содержание

Т.Л. Лапина

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова

Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.

Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту «Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней

Нормативные документы органов, управляющих здравоохранением, или консенсус специалистов призваны оказать помощь практическим врачам. Они опираются на клинический опыт и данные рандомизированных контролируемых исследований. Для объединенной Европы таким нормативным документом стал Доклад Согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, принятый в городе Маастрихт в 1996 году [2]. В 1997 году были приняты авторитетные Российские рекомендации [1]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. За 4 года, истекших с момента принятия Первого Маастрихтского соглашения, в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.

Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.

В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori — второй линии одновременно (см. табл. 1).

Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.

Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и «традиционного» использования в качестве «репаранта» при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.

Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Терапия первой линии
Тройная терапия

Омепразол 20 мг 2 раза в день или
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в деньРанитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в день Терапия второй линии
Квадротерапия
Омепразол 20 мг 2 раза в день или
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день +
Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Литература

1. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1998. — №1. – с.105-107.
2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. // Gut. – 1997. – Vol. 41. – P.8-13.

Проведено общеклиническое обследование и лечение 28 больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacterpylori. При этом установлено, что четырехкомпонентная схема эрадикационной терапии с применением Пантасана и орнидазола в сочетании с амоксициллином и кларитромицином показала достаточно высокие клиническиевозможности изучаемых препаратов. Так, улучшение состояния больных и исчезновение таких клинических симптомов, как боли и изжога, связанных с обострением язвенного процесса, наблюдалось у 78 %, в течение 5–7 дней, а всех клинических проявлений -к концу лечения у всех наблюдаемых больных. Рубцевание язвы (стадия полного заживления) после окончания курса лечения в течение 4 недель наступило у всех пациентов (100 %). Иммуннохроматографическое исследования кала на наличие Helicobacterpylori через месяц после проведенной терапии выявило эрадикацию в 93 % случаев.

язвенная болезнь

эрадикацияHelicobacterpylori

лекарственные средства

1. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. А.В. Струтынский, Г.Е. Ройтберг. МедПресс-Информ, 2014. – 560 с.

2. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 480 с.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. – М.: МЕДпресс, 2001.

4. Исаков В.А. Маастрихское соглашение 1У. 17.11.2011.

5. Лебедева Е.Г., Маев И.В. и др. Влияние полиморфизма гена CYP2C19 на эффективность использования ИПП в лечении ГЭРБ. Лечащий врач. – 2011;7.

6. Current European concepts in the management of the Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. European H. pylori Study Group // Gut/-1997. – Vol. 41 (1). – P. 8–13.

7. DeFrancesco V. et al. Prevalence of primary clarithromycin resistance in Helicobacter pylori strains over a 15 year period inItaly. Antimicrob. Chemother. – 2007. – Vol. 59, No. 4. – P. 783–785.

8. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance / Gut. – 2010. – Vol. 59. – P. 1143–1153.

9. O’Connor A., Gisbert J., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection / Helicobacter. – 2009. – Vol. 14. – P. 46–51.

10. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple- drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Annals of Internal Medicine. – 2007; 146 (8): 556–563.

Патология желудочного кислотообразования является причиной многих так называемых кислотозависимых заболеваний, среди которых заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, в частности, язвенная болезнь занимает одно из первых мест. В настоящее время язвенная болезнь относится к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает практически каждый 10-й житель европейских стран, США или России, причем тенденция к снижению частоты этих заболеваний прослеживается только в развитых странах [2, 4].

Язвенная болезнь (ЯБ) – заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту – Helicobacterpylori (H. Pylori). Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100 % язв, локализованных в двенадцатиперстной кишке и более 80 % язв желудочной локализации, связаны с персистированием H. pylori (1). Учитывая широкую распространенность и наличие опасных осложнений, крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний.

В настоящее время антихеликобактерная терапия считается основным стандартом лечения H. Pylori – ассоциированных кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных рекомендациях (Маастрихтские соглашения: 1-4, соответственно 1996, 2000, 2005 и 2011 гг.). Кроме того, 4-Маастрихтским соглашением концепция последовательной эрадикационной терапии признана новым стандартом лечения хеликобактериоза и альтернативой классической тройной терапии. Суть последовательной терапии – это двухэтапная антибактериальная терапия [3, 4, 6].

Сегодня в арсенале врача имеются эффективные средства медикаментозного контроля желудочного кислотообразования – ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие поддерживать оптимальный уровень рН желудка в течение суток и обладающие минимумом побочных эффектов. ИПП являются последней генерацией антисекреторных средств, действующих непосредственно на протонную помпу париетальной клетки, необратимо ингибируя ее активность и обеспечивая выраженный антисекреторный эффект независимо от природы кислотостимулирующего фактора.

Важным фактором в подборе лекарственных препаратов для лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки является наличие препаратов генериков хорошего качества, что делает последовательную эрадикационную терапию доступной для всех слоев населения и обеспечивает успешное лечение.

Одним из препаратов, отвечающих современным требованиям, предъявляемым к ингибиторам протонной помпы, является пантопразол, который обладает наименьшим потенциалом взаимодействия с другими препаратами. Пантопразол, в отличие от других ингибиторов протонной помпы, стабилен при более низких значениях pH. Кроме того, он имеет низкую активность к системе цитохрома Р450, в меньшей степени взаимодействует с ней, чем другие ингибиторы. Результат – меньшее лекарственное взаимодействие с теми препаратами, которые также метаболизируются через систему цитохромов Р450. Все это было показано на анализе большого числа исследований, выполненных согласно принципам доказательной медицины. По данным других исследователей, на фоне лечения препаратом пантопразол, отмечалось купирование клинических симптомов, таких как изжога, отрыжка, боль и динамика регрессии деструктивных изменений при контрольной эндоскопии [5, 7, 8].

Цель исследования: Оценить эффективность и переносимость четырехкомпонентной терапии с применением препаратов пантопразол и орнидазол (пантасан и дазолик соответственно) в сочетании с амоксициллином и кларитромицином при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы исследования

Проведено общеклиническое обследование и лечение 28 больных, страдающих ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Н. pylori.Диагноз язвенной болезни верифицирован эндоскопическим исследованием до начала лечения и через 1 месяц после эрадикационной терапии (рис 1).

Ассоциирование патологии с H. pylori подтверждалось иммунохроматографическим исследованием кала на Н. pyloric применением тест систем CerTestH. pylori компании CerTestBiotec, S.L (Испания). Иммунохроматографическое исследование кала на Н. pylori проводилось всем больным до лечения и после курса лечения.

Рис. 1. Эндоскопическая картина язвенной болезни (до и после лечения)

Кроме того, всем больным с целью контроля побочного действия препаратов было проведено исследование общего и биохимического анализов крови.

В исследование включались больные, не получавшие ранее лечение традиционными общепринятыми схемами лечения язвенного процесса. У всех больных получено документально оформленное информированное согласие на лечение.

После верификации диагноза больным назначалась эрадикационная четырехкомпонентная терапия с применением следующих препаратов: пантасан (SunPharmaceuticalIndustriesLtd.) в дозе 80 мг 2 раза в день; дазолик (SunPharmaceuticalIndustriesLtd.) 500 мг 2 раза в день; амоксициллин 500 мг 2 раза в день; кларитромицин 250 мг 2 раза в день.

Лечение проводилось в течение 10 дней. Все больные хорошо перенесли лечение, побочных реакций не наблюдалось. Субъективно состояние всех больных улучшилось. Для объективизации эффективности лечения в динамике и после завершения эрадикационной терапии проводилось физикальное обследование, изучались клиническая симптоматика, общие и биохимические показатели крови. Эффективность эрадикации Н. pylori при использовании пантопрозола (пантасан) и орнидазола (дазолик) в комплексной терапии оценивали иммунохроматографическим исследованием кала с помощью тест систем CerTestH.pylori .

Результаты исследования и их обсуждение

Из 28 больных 12 пациентов страдали ЯБ двенадцатиперстной кишки, остальные 16 – ЯБ желудка. Средний возраст больных составил 47 ± 5,3 лет.

Основной контингент больных составили мужчины – 16 (57,2 %), которые в анамнезе отмечали длительные командировки, сухоедение, курение и у 2 больных – злоупотребление алкоголем. Длительность заболевания у них составила 12 ± 1,2 лет. У женщин (42,8 %) в анамнезе имелись частые стрессовые ситуации. Длительность заболевания у женщин была меньше, чем у мужчин и составила 7,3 ± 0,8 лет.

В клинической картине, независимо от возраста и пола, у всех больных до лечения основными жалобами были боли как ночные, так дневные и чувство жжения в эпигастральной области, кроме того, беспокоили также тошнота, предшествующая рвоте (53 %); аппетит был повышен в 43 % случаев, а в 50 % случаев больные отмечали запоры (рис. 2).

Рис. 2. Частота клинических проявлений у больных язвенной болезнью (n = 28)

Показатели анализа крови в динамике эрадикационной терапии

Показатель	Единицы	До лечения	После лечения	P
Аспартатаминотрансфераза	нмоль/(сек◦литр)	112 ± 37,7	82,4 ± 8,5	> 0,05
Аланинаминотрансфераза	нмоль/(сек◦литр)	136 ± 48,6	73 ± 48,1	> 0,05
Глюкоза	ммоль/л	5,3 ± 1,0	5,1 ± 1,1	> 0,05
Общий билирубин	мкмоль/л	18,6 ± 1,4	17,4 ± 1,9	= 0,02
Амилаза	МЕ/л	5,0 ± 1,7	5,2 ± 1,1	> 0,05
Эритроциты	1012 л	4,2 ± 0,2	4,3 ± 0,3	> 0,05
Гемоглобин	г/л	135 ± 1,0	137 ± 10,7	> 0,05

Рис. 3. Оценка критериев эффективности эрадикационной терапии ЯБ (n = 28)

Объективно чаще всего отмечались следующие симптомы: обложенный язык выявлялся у 68 % больных с язвенной болезнью желудка, тогда как при дуоденальных язвах преобладал чистый с хорошо выраженными сосочками (72 %). Пальпаторно в области эпи- и мезогастрия определялись повышенная чувствительность кожи и явление защитного мышечного напряжения, а также локальная болезненность. Симптом Менделя был положительным в 89 % случаев (рис. 2).

Изучение показателей крови не выявило каких-либо изменений в динамике, свидетельствующие об отсутствии побочных действий принимаемых пациентами препаратов (таблица).

Эффективность леченияоценивалось следующим образом:

● По срокам рубцевания язвы – ЭГДС до лечения и контроль через 3,4 недели после окончания лечения

● По эрадикацииH. pylori – наличие H. Pylori изучалось исходно и через 4 недели после окончания курса терапии иммунохроматографическим исследованием кала с помощью тест систем CerTestH. pylori

● Клинически – по срокам купирования язвенного симптомокомплекса (дневных и ночных болей в животе, тошноты, рвоты, изжоги и запоров).

● Безопасность и переносимость лечения оценивались по появлению и динамике побочных эффектов.

Одним из критериев эффективности терапии служили сроки рубцевания язвы по данным ЭГДС. Исходно дефекты слизистой оболочки при язвах желудка былиокруглой или овальной формы, при дуоденальных язвах – линейной, полигональной формы, в размерами в пределах от 0,5 до 1,5 см (m = 6,2 ± 0,66 мм).Через 4 недели у 100 % пациентовна месте бывшего язвенного дефекта образовался рубец ярко-красного цвета с конвергенцией складок и зоной умеренной гиперемии.

Оценка эффективности эрадикации H. Pylori в результате лечения показала, эффективность эрадикационной терапиив абсолютном большинстве случаев – 93 %. Положительный тест на обсемененность H. Pylori был выявлен лишь у 2 пациентов (7,0 %), что не противоречит данным литературы: в 2–7 % случаев у людей имеется устойчивость к антибиотикам. Тем не менее, эндоскопическое исследование у этих же больных через 4 недели, продемонстрировало полное заживление язвенного дефекта. В плане дальнейшего наблюдения данным больным предусмотрено бактериологическое исследование на чувствительность к антибиотикам с последующим повторным курсом лечения.

При изучении клинической симптоматики выявлено следующее: субъективно состояние всех больных улучшилось – боли и изжога купировались у 78 % больных в течение 5–7 дней. К концу курса лечения исчезновение всех жалоб отметили 100 % больные.

Безопасность и переносимость лечения оценивались по появлению и динамике побочных эффектов. За время наблюдения ни у одного из больных не наблюдались побочные действия препаратовв виде желудочной и/или кишечной диспепсии, признаков нарушения центральной нервной системы (головная боль, головокружение), кожных проявлений (сыпь и зуд). Кроме того, отсутствие побочного действия препаратов подтверждалось исследованием показателей крови: трансаминаз (АСТ, АЛТ), глюкозы, амилазы плазмы, уровнем эритроцитов и гемоглобина. Динамика этих показателей крови на фоне терапии носили недостоверный характер и оставались в пределах физиологической нормы (рис. 3).

Заключение

Результаты исследования эффективности эрадикационной терапии с применением пантопразола и орнидазола в схеме лечения с кларитромицином и амоксициллином показали высокую эффективность данных препаратов в лечении обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori. Улучшение общего состояния больных и исчезновение таких симптомов, как боль, изжога у 78 % пациентов, связанных с обострением язвенной болезни в течение 5–7 дней после начала курса лечения, а концу лечения всех симптомов у 100 % больных было клинически значимым. Рубцевание язвы (стадия полного заживления) после 4 недельной эрадикационной терапии наступило у всех наблюдаемых пациентов (100 %). У 93 % больных результат иммуннохроматографического исследования кала на наличие H. pylori через месяц после проведенной эрадикационной терапии оказался отрицательным, что соответствует современным литературным данным. Отсутствие положительной эрадикации у 2 больных (7 %) не противоречит имеющимся данным доступной нам литературе и,по-видимому, подтверждает заключение 4-Маастрихского соглашения о «регионах с высокой устойчивостью к отдельным антибиотикам» [9, 10].

Проведенное исследование показало хорошую безопасность и переносимость комбинации препаратов в целом, что подтверждалось отсутствием побочных клинических и лабораторных проявлений.

Таким образом, четырехкомпонентная схема эрадикационной терапии с применением препаратов «Пантасан» и «Дазолик» в сочетании с амоксициллином и кларитромицином, показала не только достаточно высокие клинические возможности препарата, но и их хорошую переносимость, и может быть рекомендована для широкого применения при лечении обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве высокоэффективного и безопасного метода лечения.

Библиографическая ссылка

Есенжанова Г.М., Умарова С.У. ВОЗМОЖНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 9-3. – С. 412-416;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=35602 (дата обращения: 08.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник