Профилактика гемолитической болезни новорожденных и плода

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — патологическое состояние новорождённого, сопровождающееся массивным распадом эритроцитов, является одной из основных причин развития желтухи у новорождённых.

Гемолитическая болезнь новорожденных (morbus haemoliticus neonatorum) — гемолитическая анемия новорожденных, обусловленная несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору, группе крови и другим факторам крови. Заболевание наблюдается у детей с момента рождения или выявляется в первые часы и дни жизни.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или фетальный эритробластоз, является одним из тяжелых заболеваний детей периода новорожденности. Возникая в антенатальный период, это заболевание может быть одной из причин спонтанных абортов и мертворождений. По данным ВОЗ (1970), гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,5% новорожденных, смертность от нее составляет 0,3 на 1000 детей, родившихся живыми.

Клинические симптомы зависят от формы заболевания.

Отечная форма (или водянка плода) встречается редко. Считается самой тяжелой формой среди других. Как правило, начинает развиваться еще внутриутробно. Часто возникают выкидыши на ранних сроках беременности. Кожные покровы такого новорожденного бледные, воскового цвета. Лицо округлой формы. Тонус мышц резко снижен, рефлексы угнетены. Значительно увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Живот большой, бочкообразный.

Анемическая форма – это наиболее благоприятная форма по течению. Клинические симптомы появляются в первые дни жизни ребенка. Постепенно прогрессирует анемия, бледность кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки в размерах. Общее состояние страдает незначительно.

Желтушная форма – наиболее часто встречаемая форма. Основными ее симптомами являются:

желтуха (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена);
анемия (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);
гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах).

Формы.

В зависимости от вида иммунологического конфликта выделяют следующие формы:

гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по резус-фактору;
гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по группе крови (АВО-несовместимость);
редкостные факторы (конфликт по другим антигенным системам).

Клинические формы:

отечная;
желтушная;
анемичная.

По степени тяжести выделяют следующие формы заболевания.

Легкая форма: диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных.
Среднетяжелая форма: отмечается повышение уровня билирубина в крови, однако билирубиновой интоксикации и осложнений еще нет. Для данной формы заболевания характерна желтуха, появившаяся в первые 5-11 часов жизни ребенка (в зависимости от резус-конфликта или АВ0-конфликта), уровень гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, уровень билирубина в крови из пуповины более 60 мкмоль/л, увеличенные размеры печени и селезенки.
Тяжелая форма: к ней относится отечная форма болезни, наличие симптомов поражения ядер головного мозга билирубином, расстройства дыхания и сердечной функции.

Профилактика гемолитической болезни у новорожденных.

Основные принципы профилактики гемолитической болезни новорожденных заключаются в следующем.

Во-первых, учитывая большое значение предшествующей сенсибилизации в патогенезе гемолитической болезни новорожденных, к каждой девочке следует относиться как к будущей матери, в связи с чем проводить гемотрансфузии девочкам нужно только по жизненным показаниям.

Во-вторых, важное место в профилактике гемолитической болезни новорожденных отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта. Для предупреждения рождения ребенка с гемолитической болезнью новорожденных всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в первый день после аборта (или после родов) рекомендуется введение анти-О-глобулина в количестве 250-300 мкг, который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из крови матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.

В-третьих, беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют на 12-14 дней в дородовые отделения в сроки 8, 16, 24, 32 нед, где им проводят неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамин Е, глюконат кальция, кислородную терапию; при развитии угрозы прерывания беременности назначают прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В1, С. За 7-10 дней до родов показано назначение фенобарбитала по 100 мг три раза в день.

В-четвертых, при нарастании у беременной женщины титров антирезус-антител родоразрешение проводится досрочно на 37-39-й неделе путем операции кесарева сечения.

Источник

Гемолитическая болезнь плода

Гемолитическая болезнь плода – внутриутробный иммунологический конфликт, обусловленный несовместимостью крови плода и матери по ряду антигенов, что приводит к гемолизу эритроцитов ребенка под влиянием материнских антител, преодолевающих плацентарный барьер. Гемолитическая болезнь плода может протекать в отечной, желтушной, анемической форме и даже приводить к внутриутробной гибели плода. В диагностике проводится исследование околоплодных вод (амниоцентез), пуповинной крови, билирубина и гемоглобина у новорожденного. Лечение гемолитической болезни плода требует проведения фототерапии, внутривенной инфузии растворов, обменного переливания крови.

Общие сведения

Патогенетическую основу гемолитической болезни составляют процессы, вызванные иммунологической (антиген-антитело) несовместимостью крови плода и матери. В этом случае имеющиеся в крови у плода антигены наследуются от отца, а в крови матери отсутствуют. Чаще всего (1 случай на 250 беременностей) гемолитическая болезнь плода развивается при конфликте по резус-фактору; также может возникнуть при групповой несовместимости крови и другим менее изученным антигенам. Гемолитическая болезнь плода в 3,5% случаев приводит к перинатальной смертности.

При гемолитической болезни плода под влиянием материнских антител, образующихся к антигенам плода и проникающих через плаценту, у ребенка развивается гемолиз эритроцитов и угнетение гемипоэза. Токсическое воздействие продуктов распада эритроцитов на организм плода (новорожденного) приводит к развитию анемии, увеличению билирубина и бластных (незрелых) эритроцитов.

Гемолитическая болезнь плода

Причины гемолитической болезни плода

Иммунологический конфликт, приводящий к гемолитической болезни плода, чаще всего развивается при изосерологической несовместимости крови по системе Резус (Rh), когда у матери имеется Rh-отрицательная кровь, а у плода – Rh-положительная. В таком случае он носит название резус-конфликт. Изоиммунизация при этом может происходить двумя путями: ятрогенным (при сенсибилизации женщины переливаниями Rh(+) крови в прошлом) или при плодово-материнском трансплацентарном переносе эритроцитов плода в материнский кровоток в процессе беременности и родов. В случае Rh-несовместимости гемолитическая болезнь плода редко бывает сопряжена с первой беременностью; чаще развивается от 2-ой или 3-ей беременности с возрастанием рисков с каждой последующей гестацией.

Другой возможной причиной гемолоитической болезни служит несовместимость крови плода и матери по системе АВ0, т. е. при группе крови матери 0 (I), а у плода любой другой. При этом антигены А и В от плода проникают через плаценту в материнский кровоток и вызывают выработку иммунных α- и β- антител с последующим конфликтом «антиген-антитело». Гемолитическая болезнь плода при АВО-несовместимости имеет более легкое течение, чем при Rh-несовместимости. При АВ0-несовместимости гемолитическая болезнь плода может развиться уже в течение 1-ой беременности.

В относительно редких случаях гемолитическая болезнь плода может быть связана с иммунологическими конфликтами по системам Даффи, Келл, MNSs, Кидд, Лютеран и др. или антигенам P, S, N, М.

Проявления гемолитической болезни плода

У беременных специфической картины патологии не наблюдается; иногда нарастание внутриутробных реакций может вызывать у женщины симптомокомлекс, сходный с гестозом. Гемолитическая болезнь плода может проявляться следующими вариантами: внутриутробной гибелью плода в период с 20 по 30 неделю беременности; отечной, желтушной или анемической формах. Общими проявлениями, характерными для всех форм гемолитической болезни плода, служат наличие нормохромной анемии с увеличением в крови эритробластов, гепатомегалии и спленомегалии.

При отечном варианте гемолитической болезни у плода увеличиваются размеры селезенки, печени, сердца, желез, нарастает гипоальбуминемия. Эти изменения сопровождаются выраженным отеком подкожно-жировой клетчатки, асцитом, перикардитом, плевритом, увеличением массы ребенка в 2 раза по сравнению с нормой. При отечном варианте гемолитической болезни плода отмечается резко выраженная анемия (Er -1-1,5 x 1012/л, Нb 35-50 г/л), эритробластемия, увеличение и отечность плаценты. Тяжелые нарушения обмена могут вызывать внутриутробную гибель плода или смерть ребенка вскоре после родов. Отечную форму гемолитической болезни плода отличает крайне тяжелое течение, что в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

При желтушном варианте гемолитической болезни плода ребенок чаще рождается от срочных родов, доношенным, чаще с нормальным цветом кожи. В этом случае гемолитическая болезнь плода проявляется спустя несколько часов после рождения – у ребенка стремительно нарастает желтушная окраска кожи; реже желтуха бывает врожденной. У новорожденных с желтушной формой гемолитической болезни увеличены селезенка, печень, лимфоузлы, иногда сердце, отмечается интенсивный прирост непрямого билирубина в крови.

Гипербилирубинемия опасна возможностью повреждения гепатоцитов, кардиомиоцитов, нефронов, нейронов с развитием билирубиновой энцефалопатии. При ядерной желтухе (билирубиновой интоксикации) ребенок вялый, плохо сосет, часто срыгивает, у него развивается гипорефлексия, рвота, судороги. Критический уровень непрямого билирубина, опасный в плане поражения ЦНС, — более 306-340 мкмоль/л у доношенных и 170-204 мкмоль/л у недоношенных. Следствием билирубиновой энцефалопатии может являться гибель ребенка или последующее отставание в психическом развитии.

При анемической форме гемолитической болезни повреждающее воздействие на плод, как правило, невелико. На первый план выходят анемия, бледность кожи, гепатомегалия и спленомегалия. Тяжесть проявлений гемолитической болезни плода определяется титром антител у беременной и степенью зрелости новорожденного: тяжелее заболевание протекает у недоношенных детей.

Диагностика гемолитической болезни плода

В настоящее время акушерство и гинекология придает важное значение своевременному выявлению и правильному ведению беременности, угрожаемой по развитию гемолитической болезни плода. При постановке беременной на учет у нее определяют группу крови и Rh-фактор, выясняют аналогичные данные отца ребенка, интересуются гемотрансфузионным анамнезом, наличием в прошлом мертворожденных детей, самопроизвольных выкидышей или детей с гемолитической болезнью плода. При угрозе развития гемолитической болезнью плода у женщины в динамике контролируют титр специфически антител.

Пренатальная диагностика гемолитической болезни плода включает проведение акушерского УЗИ, допплерографии маточно-плацентарного кровотока и максимального кровотока в средней мозговой артерии с оценкой функционального состояния развивающегося ребенка. Характерными ультразвуковыми критериями гемолитической болезни плода являются плацентомегалия, многоводие, расширение пуповинной вены; сплено- и гепатомегалия, кардиомегалия, наличие перикардиального выпота, гидроторакса.

Учитывая, что гемолитическая болезнь часто сопровождается гипоксией, проводится кардиотокография с оценкой сердечной деятельности плода. В случае получения данных за гемолитическую болезнь плода требуется проведение инвазивных исследований – кордоцентеза и амниоцентеза под контролем УЗИ. При рождении ребенка сразу определяется его резус и групповая принадлежность, исследуется содержание Hb и билирубина в пуповинной крови.

Лечение гемолитической болезни плода

Лечебными задачами при гемолитической болезни плода служат быстрое выведение из крови ребенка токсических факторов гемолиза – непрямого билирубина и антител, а также повышение функций страдающих систем и органов. Выбор способа родоразрешения женщин с изоиммунизацией определяется состоянием плода, сроком беременности, подготовленностью родовых путей. В случае отсутствия данных за тяжелую форму гемолитической болезни плода, на сроке беременности свыше 36 недель, зрелости шейке матки возможны естественные роды. При тяжелом состоянии плода предпочтительнее кесарево сечение за 2-3 недели до ожидаемого срока.

У новорожденных с гемолитической болезнью плода ежедневно контролируется показатели Hb, Ht, билирубина. При необходимости проводится коррекция анемии эритроцитарной массой, инфузионная дезинтоксикационная терапия. Важной составляющей лечения гемолитической болезни плода служит фототерапия, способствующая разрушению непрямого билирубина в коже ребенка. Светолечение проводится в импульсном или непрерывном режиме с помощью ламп дневного или синего света.

При более тяжелых проявлениях гемолитической болезни плода показано проведение капельного внутрижелудочного введения жидкости и заменного переливания крови. При гемолитической болезни плода, обусловленной Rh-конфликтом, при заменном переливании используется одногруппная Rh (-) кровь. В случае несовместимости по ABO переливается эритроцитная масса 0(I) группы в соответствии с Rh-принадлежностью новорожденного и одногруппная плазма. Развитие отека легких и выраженной дыхательной недостаточности требует проведения ИВЛ; наличие асцита диктует необходимость выполнения лапароцентеза под УЗИ-контролем.

Профилактика гемолитической болезни плода

Заключается в предупреждении Rh-иммунизации женщин – внимательном переливании крови с учетом Rh-принадлежности. Женщинам с Rh(-) кровью категорически не рекомендуется прерывание беременности, наступившей впервые. Методом специфической профилактики Rh-конфликта у женщин с Rh(-) кровью служит введение иммуноглобулина антирезус Rho человека после абортов, родов Rh(+) плодом, внематочной беременности, а также после инвазивной пренатальной диагностики — биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза.

Источник

Профилактика гемолитической болезни новорожденного требует проведения ряда организационных мероприятий. К ним в первую очередь относятся исследования крови всех без исключения беременных женщин на резус-фактор, взятие на особый учет лиц с резус-отрицательной кровью, воздержание (без медицинских показаний) от аборта при первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью, отказ от переливания крови без учета резус-фактора, назначение профилактического лечения с ранних сроков беременности. Следует также учесть возможность сенсибилизации женщин с резус-отрицательной кровью до беременности внутривенным или парентеральным введением резус-положительной крови.

Имеется попытка предупредить развитие сенсибилизации с помощью метода пассивной иммунизации. Hamilton с этой целью вводил женщинам, родившим детей с кровью Rh (+), в течение 48 ч после родов плазму крови, содержащую анти-В-антитела. Плазма получалась от матерей с резус-отрицательной кровью с высокой степенью сенсибилизации, родивших мертвых детей. Ни у одной из исследованных 74 женщин не отмечено резус-сенсибилизации при последующих родах. Родились вполне здоровые дети.

В настоящее время применение анти-D-иммуноглобулина с целью профилактики резус-сенсибилизации матери оправдало себя на практике и получило довольно широкое распространение. Иммуноглобулин вводится однократно внутримышечно не позже 72 ч после родов женщинам с резус-отрицательным типом крови, не сенсибилизированным, родившим ребенка с резус-положительной кровью, совместимой по АВО-факторам с кровью матери и при муже, гомозиготном по резус-фактору. Наблюдения показали, что последующая беременность заканчивается в подавляющем большинстве случаев благоприятно для новорожденного. Механизм профилактического действия окончательно не выяснен. По имеющимся предположениям, он разрушает соответствующие антигены плода и тормозит продукцию антител того же типа. Оптимальная дозировка вводимого иммуноглобулина пока не выработана. По данным Л. С. Персианинова с сотр., она равняется 200 мкг, а другого препарата — партобулина — 250 мкг. Этого количества достаточно для подавления сенсибилизации при попадании в материнский кровоток 10 мл крови плода.

Существенное дополнение к механизму действия иммуноглобулина вносят М. А. Петров-Маслаков, 3. Ф. Васильева и В. Н. Шабалин, показавшие на данных Института акушерства и гинекологии АМН, что анти-D-иммуноглобулин обладает широким спектром действия. Он не только предупреждает изосенсибилизацию матери к резус-фактору эритроцитов ребенка, но и к лейкоцитарным факторам и, возможно, подавляет действие антигенов различных тканей плода на иммунологическую систему матери.

Введение в практику профилактического лечения сенсибилизированных беременных досрочного прерывания беременности (при наличии строгих показаний) и заместительного переливания крови больным гемолитической болезнью новорожденным позволило значительно снизить перинатальную смертность. По данным Д. В. Умбрумянц, гибель новорожденных от гемоконфликта колеблется, по разным авторам, от 5,5 до 26,4% и более.

Из трех клинических форм гемолитической болезни (анемической, желтушной и отечной) наиболее тяжелой является последняя. Эта форма болезни, против которой до сих пор нет надежных средств борьбы, занимает наибольший удельный вес среди причин перинатальной детской смертности при резус-конфликте.

Установлено, что гипербилирубинемия у новорожденных является следствием незрелости фермента печени глюкоронил-трансферазы, под влиянием которого непрямой билирубин превращается в прямой. Имеются данные, указывающие на возможность повышения активности этого фермента у плода и чем самым снижения гипербилирубинемии у новорожденных придаче беременным женщинам некоторых фармакологических средств, в частности люминала, в конце беременности.

В осуществлении профилактики гемолитической болезни новорожденных ведущая роль принадлежит женской консультации. Если на основании всего вышеизложенного сформулировать задачи, стоящие перед ней в этом отношении, то они в основном сведутся к следующему:

1. У всех женщин, обращающихся в консультацию, исследовать кровь на резус-фактор и всех лиц, у которых кровь окажется резус-отрицательной, взять на особый учет. Это даст возможность заблаговременно решить вопрос о необходимости при наличии беременности профилактического лечения и предохранить от сенсибилизации путем переливания резус-положительной крови.

2. У беременных женщин с резус-отрицательной кровью исследовать на резус-фактор кровь мужа, учитывая, что при наличии: у него крови, также резус-отрицательной, резус-конфликт исключается.

3. При всех разновидностях гемотерапии (введении внутривенном, внутримышечном, в клизме) учитывать возможность у женщины крови резус-отрицательной, что исключает введение ей крови резус-положительной.

4. Учитывая, что при изосерологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и при отсутствии сенсибилизации переливанием резус-положительной крови гемолитическая болезнь у ребенка обычно может возникнуть лишь со второй и последующих беременностей, настойчиво предостерегать женщину от прерывания первой беременности.

5. Учитывая, что при наличии сопутствующих беременности заболеваний, особенно хронических инфекционных, часто латентно протекающих, чаще возникает и тяжелее протекает гемолитическая болезнь новорожденных, следует своевременно их выявлять и проводить соответствующее лечение.

6. При установлении у беременной женщины признаков возможной сенсибилизации (наличие антител, переливание в прошлом резус-положительной крови, особенности акушерского анамнеза) начинать проведение соответствующего профилактического лечения.

7. Своевременно госпитализировать беременную на дородовую конку родильного дома, имея в виду возможную необходимость в интересах плода досрочного прерывания беременности.

В самое последнее время появилось сообщение Д. В. Умбрумянца и Ю. Д. Валика, в котором авторы предлагают метод антенатальной иммунологической диагностики резус-принадлежности внутриутробного плода. Он основан на принципе прямой и непрямой проб Кумбса, но в отличие от классической пробы (непрямой с сывороткой крови беременной женщины и прямой — эритроцитами новорожденного) реакция ставится с эритроцитами крови беременной женщины, точнее — с 30% взвесью эритроцитов матери. Цель — обнаружение резус-антигена (эритроцитов плода) в крови у беременной с резус-отрицательной кровью.

Предложение указанных авторов имеет большое практическое значение, так как позволяет заранее сравнительно несложным путем решить вопрос о возможности изосерологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору в каждом конкретном случае.

Следует признать перспективность данного направления исследований, несмотря на то, что в настоящее время, согласно данным,- авторов, достоверность определения резус-принадлежности плода при использовании прямой реакции колеблется от 34 до 37 %, а при непрямой — 62 %.

Практическое значение имеют серологические показатели молока у родильниц. З. Ф. Васильева обнаружила резус-антитела в молоке сенсибилизированных женщин в 19,37 %. Частота выявления антител зависела от соотношения антигенов системы АВО в крови матери и плода: как правило, они выявляются при одногруппной или совместимой беременности. Титр антител в молоке был, как правило, ниже по сравнению с титром в крови. Высшая концентрация антител в молоке определяется на 7-й день после родов и быстро снижается, и, к концу второго месяца антитела могут быть обнаружены лишь в единичных случаях. Антитела в молоке обнаруживаются чаще при более тяжелом иммунологическом конфликте.

Вопрос о кормлении разноречив. Некоторые авторы считают, что антитела, поступившие в желудочно-кишечный тракт плода, там инактивируются, другие оспаривают это положение и рекомендуют не кормить ребенка, хотя бы до тех пор, пока молоко содержит антитела в высоком титре. З. Ф. Васильева не рекомендует кормление грудью при титре антител свыше 1: 4.

Иммунные антитела системы АВО в молоке сенсибилизированных женщин встречаются значительно чаще по сравнению с антирезусными. Высота титра на 3-4 ступени ниже, чем в сыворотке крови. В течение 1-й недели после родов наблюдается резкий подъем титра. Снижение наблюдается лишь на втором месяце. 3. Ф. Васильева не рекомендует кормить в таких случаях ребенка, по крайней мере, в течение первых 2 недель его жизни.

Представляют интерес данные, полученные И. И. Грищенко и Шилейко при специальном изучении состояния внутриутробного плода у изоиммунизированных женщин методами фонокардиографии и актографии.

Предварительно авторы приводят литературу по затронутому вопросу, из которой видно, что мнения разных ученых носят отрывочный и отчасти противоречивый характер.

Применение аппаратных методов исследования позволило получить более развернутое представление о состоянии плода при изоиммунизации по резус-фактору. Применяя фонокардиографию плода, В. Е. Дашкевич установила, что характерной особенностью кардиограммы его у беременных, сенсибилизированных по резус-фактору, является превышение продолжительности систолы над диастолой. На ФКГ кривой отчетливо регистрируется аритмия, систолический и диастолический шумы, а в некоторых случаях отдельные сердечные комплексы выявляются с трудом. В. В. Москалева, при изоантигенной несовместимости крови матери и плода, отметила на ФКГ экстрасистолию, глухость тонов сердца, и их расщепление, систолический шум. В. М. Сидельникова выявила на фонокардиограммах плодов с гемолитической болезнью признаки, свойственные хронической гипоксии его: неравномерную громкость и длительность тонов сердца, различный характер затухания звуков, появление систолического шума непостоянного характера.

И. И. Грищенко и В. Д. Шилейко в широко поставленных исследованиях получили следующие данные:

1. У здоровых плодов, матери которых были изоиммунизированы, выявились значительные отклонения от нормы в сердечной деятельности и двигательной активности: больший диапазон частоты сердцебиения при сохранении в среднем этой частоты в пределах нормы, увеличение с 25 недель беременности частоты внутриминутных колебаний сердечного ритма, более выраженная тахикардия в ответ на задержку дыхания, более частое шевеление плода с 35 недель беременности, большая частота сердцебиения при шевелении плода. Эти нарушения сопровождались в отдельных случаях глухостью сердечных тонов, их неравномерностью, расщеплением и экстрасистолией.

2. Оказалось, что у плодов, заболевших внутриутробно гемолитической болезнью, имеется тенденция к замедлению частоты сердцебиения в копир беременности при желтушной форме болезни, снижение частоты внутриминутных колебаний сердечного ритма, особенно у плодов с отечной формой эритробластоза. Сердечно-сосудистая реакция плода па физиологическую пробу (шевеление плода) часто отсутствовала или была парадоксальной, отмечалось снижение в конце беременности двигательной активности.

Полученные данные о состоянии внутриутробного плода при изосерологической несовместимости его и материнской крови очень важны для практики, так как являются, в числе других признаков, тестами, обосновывающими досрочное прерывание беременности в интересах жизни плода.

Читать далее Несовместимость по группе крови

Источник