Профилактика сахарного диабета 2 типа история болезни
Íà îñíîâå äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ áîëüíîãî è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — ñàõàðíûé äèàáåò è åãî îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÑÇÃÌÓ èì. È.È.Ìå÷íèêîâà Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà.
Ñîïóòñòâóþùèé: ÃÁ 3 ñò, ðèñê ÑÑÎ 4, ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ô.êë.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ
Ñàíêò — Ïåòåðáóðã
2015
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î: Ì.Â.Ñ.
Âîçðàñò: 68 ãîäà (13.06.1946)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Êèíãèñåï
Ïåíñèîíåð
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 05. 05. 2015
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: êîððåêöèÿ òåðàïèè,
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.
Áåñïîêîÿò ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà, ñëàáîñòü, ïîëèóðèÿ.
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îïðîñ ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêè, êàøëÿ, êðîâîõàðêàíüÿ, ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâíûõ áîëåé, çÿáêîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåò, îòåêîâ íåò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Îäûøêà åñòü, ñâÿçàíà ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Æàëîáû íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ïðè êàøëå è äûõàíèè íåò. Êàøëÿ, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Àïïåòèò ñîõðàíåí. Íå ñîáëþäàåò äèåòó ¹ 9. Ñòàáèëüíûé èçáûòî÷íûé âåñ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåííîå. Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Ñóòî÷íûé äèóðåç íå èçìåíåí. Îòìå÷àåò îòåêè íà íîãàõ. Ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñíèæåíèÿ ïàìÿòè, âíèìàíèÿ è ñëóõà íåò. Ïîñëåäíåå âðåìÿ ïëîõî ñïèò. Èíîãäà ïðèíèìàåò ñíîòâîðíûå ïðåïàðàòû. Ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñíèæåíà. Ñ÷èòàåò ñåáÿ ñïîêîéíûì, óðàâíîâåøåííûì.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 10 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïî÷óâñòâîâàë ñóõîñòü âî ðòó è æàæäó, ïî ïîâîäó ÷åãî îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïîëó÷èë íàïðàâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ â áîëüíèöó Ïåòðà Âåëèêîãî, ãäå ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Ïðîïèñàíà äèåòà íîìåð 9.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíèìàåò: Àìåðèë, Ìåòôîðìèí, äèåòà ñ íàðóøåíèÿìè. Ãëèêåìèþ êîíòðîëèðóåò.  ìàå 2015 ãîäà ëå÷åíèå â áîëüíèöå Ïåòðà Âåëèêîãî äëÿ êîððåêöèè òåðàïèè.
Àíàìíåç æèçíè:
Ðîäèëñÿ 13 èþíÿ 1946 ãîäà â Âîëãîãðàäå, 3 ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, îêîí÷èë 10 êëàññîâ. Èìååò ïîëíîå ñðåäíåå è ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå îáðàçîâàíèå. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë ñ 21 ãîäà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç
Ïî ïðîôåññèè ìîíòàæíèê. Ðàáî÷èé äåíü ñ 9 ïî 17 , ñóááîòà è âîñêðåñåíèå âûõîäíûå. Èìåë îïëà÷èâàåìûé îòïóñê 1 ðàç â ãîä. Êîìàíäèðîâîê íå áûëî.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ
Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ æåíîé, Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ðåæèì è õàðàêòåð ïèòàíèÿ
Ïðèíèìàåò ïèùó 3-4 ðàçà â äåíü, 1 ðàç â äåíü- ãîðÿ÷óþ. Äèåòó íå ñîáëþäàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, èíñóëèííåçàâèñèìûé, êîìïåíñèðîâàííûé. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, âíå îáîñòðåíèÿ; õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, âíå îáîñòðåíèÿ, õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò, âíå îáîñòðåíèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà, ÈÁÑ Ñòåíîêàðäèÿ 3 ô.êë.
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: ÀÊØ â 1990 ã., 2000 ã., îïåðàöèÿ íà ÙÆ â 2005 ã., çàìåíà õðóñòàëèêà íà ïðàâîì ãëàçó â 2010 ã., çàìåíà õðóñòàëèêà íà ëåâîì ãëàçó 2011 ã., ÐÒÑÀ øóíò ê ÏÌÆÀ â 2012 ã.,
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè
Íå êóðèò. Óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ è íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Ñåìåéíàÿ æèçíü
Æåíàò. Äåòè çäîðîâû.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ: âèòàìèíû ãðóïïû Â, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ: ìîëîêî.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, êèøå÷íûå èíôåêöèè, ÂÈ×, ÑÏÈÄ, òèô, ìàëÿðèþ îòðèöàåò. Êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè íå âûåçæàë. Ñòîìàòîëîãà çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå ïîñåùàëà. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç
Èíâàëèäíîñòü åñòü, II ãðóïïà; ïåíñèîíåð ñ 1990 ã.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï — ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Âîçðàñò ïî âíåøíåìó âèäó ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíûì äàííûì. Ðîñò- 176 , âåñ- 118 êã. Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, åñòåñòâåííîé îêðàñêè.
Ñêëåðû îáû÷íîé îêðàñêè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 10 ñì. Îòåêè íà íîãàõ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû : ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïîâåðõíîñòíûå ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ôîðìà ÷åðåïà îáû÷íàÿ. Ëèöî áåç îñîáåííîñòåé. Ýêçîôòàëüìà íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïëå÷åâîì è ëîêòåâîì ñóñòàâàõ â íåïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð:
Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, « ïëÿñêà êàðîòèä», íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ×àñòîòà ïóëüñà 65 óäàðîâ â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, òâåðäûé, õîðîøåé âåëè÷èíû, íåèçìåíåííîé ôîðìû è âûñîòû. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðîòÿæåííîñòüþ 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà âåðõóøêå è ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà îñíîâàíèè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ðåòðîñòåðíàëüíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
-ïðàâàÿ: â 4 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû,
â 3 ìåæðåáåðüå — ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
-âåðõíÿÿ: íà âåðõíåì êðàå 3 ðåáðà ïî ëèíèè ìåæäó ëåâîé ãðóäèííîé è ëåâîé îêîëîãðóäèííîé.
-ëåâàÿ: â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 4 ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 3 ìåæðåáåðüå — íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
— ïðàâàÿ: â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
— âåðõíÿÿ: íà âåðõíåì êðàå 4 ðåáðà ïî ëèíèè ìåæäó ëåâîé ãðóäèííîé è ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèÿìè
-ëåâàÿ: â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: â 1 è 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.
 ïåðâîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè íà âåðõóøêå ñåðäöà â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ïåðâûé òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå âòîðîãî, øóìîâ íåò. Âî âòîðîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âî 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû âòîðîé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, øóìîâ íåò. Àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé.  òðåòüåé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âî 2 ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû âòîðîé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, àêöåíòà âòîðîãî òîíà íåò, øóìîâ íåò.  ÷åòâåðòîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè íà îñíîâàíèè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïåðâûé òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå âòîðîãî, øóìîâ íåò.  òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà øóìîâ íåò. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà ÀÄ 145/80 ìì. ðò. ñò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãðóäíîãî òèïà ñ ÷àñòîòîé 21 äûõàòåëüíîå äâèæåíèå â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû.
Ïàëüïàöèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðèãèäíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé è çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ, íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå:
Íèæíèå ãðàíèöû
-îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ — âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà
-ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ- 6 ðåáðî
-ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ- 7 ðåáðî
-ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ-8 ðåáðî
-çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ- 9 ðåáðî
-ëîïàòî÷íàÿ- 10 ðåáðî
-îêîëîïîçâîíî÷íàÿ — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ëåâîå ëåãêîå:
-ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ-7 ðåáðî
-ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ-9 ðåáðî
-çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ- 9 ðåáðî
-ëîïàòî÷íàÿ- 10 ðåáðî
-îêîëîïîçâîíî÷íàÿ — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè: ñïðàâà è ñëåâà íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñçàäè: ñïðàâà è ñëåâà íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïåðåøåéêîâ ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà è ñëåâà- 5 ñì.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ: ñïðàâà è ñëåâà ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 6 ñì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
 ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé è çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
 ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ (â òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè) âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûå øóìû, õðèïû îòñóòñòâóþò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ðîòîâàÿ ïîëîñòü: ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, âûñûïàíèé è ðóáöîâ íåò. ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ÷èñòûé, íàëåò îòñóòñòâóåò. Ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâîãî öâåòà, âûñûïàíèé íåò. Ìèíäàëèíû ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà íåò, íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, ðóáöîâ íåò, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ, ïóïîê îáû÷íîé ôîðìû, âåíîçíûé ðèñóíîê íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, êðóïíûå àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà, ïëîòíîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî.
 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîãî, ïîäâèæíîãî, óð÷àùåãî.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ïîäâèæíîãî, íå óð÷àùåãî. Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ìåòîäîì «øóìà ïëåñêà» íå ïàëüïèðóåòñÿ.
 òî÷êå Ïîðãåñà áîëåçíåííîñòè íåò. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íå âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè, êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ïëîòíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Îáðàçöîâà îòðèöàòåëåí. Ñèìïòîìû Êåððà, Îðòíåðà, Ìþññè, Êóðâóàçüå — îòðèöàòåëüíû. Ïðèçíàêîâ àñöèòà íåò. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11*10*9 ñì.
Ñåëåçåíêà ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ñ 9 ðåáðà ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Îòåêîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ñëàáîñòü, ïîëèóðèþ, âûñîêèå öèôðû ñàõàðà, äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 10 ëåò, êîãäà âïåðâûå îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ñ òàêèìè æå æàëîáàìè, ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ñàõàðíûé Äèàáåò 2 òèïà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
09.04.14 HB — 141 Er — 4,77 Tr — 178 L — 8,92 Lym — 29,7 ÑÎÝ — 2 | 23.04.14 130 4,11 188 7,6 22,7 33 |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
16.04.14 Îáù.áåëîê — 67 ÀÑÒ — 27 ÀËÒ — 32 îáù.áèëèðóáèí — 9 ÙÔ — 87 Õîëåñòåðèí — 3,4 Êàëüöèé îáùèé — 2,37 | 23.04.14 — 27 30 5 — — — |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: öâåò — ñîëîìåííî — æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1022, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, áåëêà è ãëþêîçû íåò.
Ñàõàð êðîâè:
05.05.15 — 12,9 06.05. — 10,0 07.05. — 5,9 |
2.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû
Ýõî — ÊÃ: ñèíóñîâûé ðèòì, ëåâîå ïðåäñåðäèå íå óâåëè÷åíî, ïîëîñòü ËÏ âèçóàëèçèðóåòñÿ íà âñåì ïðîòÿæåíèè, öåëîñòíîñòü ÌÏÏ íå íàðóøåíà. Óøêî è ïîëîñòü ËÏ ñâîáîäíû îò òðîìáîâ. ÏÆ óìåðåííî óâåëè÷åí 3,7. ÏÏ óìåðåííî óâåëè÷åí 3,4. Ëåâûé Æåëóäî÷åê : ÇÑ ËÆ ä. 1,2 ìì, ÇÑ ËÆ ñ 1,5 ñì. ÌÆÏ 1,3 (ä) ñì â ï/3, ÌÆÏ 1,7 (ñ) íà áàçàëüíûõ ñåãìåíòàõ. Çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðòðîôèÿ ËÆ.
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: Ñòâîðêè ôèáðîçíî óòîëùåíû, ïîäâèæíûå. Äâèæåíèå ñòâîðîê ðàçíîíàïðàâëåííîå. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ãðàäèåíòà íà ÌÊ íå âûÿâëåíî. Ðåãóðãèòàöèÿ ìèíèìàëüíàÿ.
Àîðòàëüíûé êëàïàí: Ñòâîðêè ïîäâèæíûå, ôèáðîçíî óïëîòíåíû, êëàïàí òðåõñòâîð÷àòûé. Êàëüöèíîç 1 ñòåïåíè. Ðàñêðûòèå íå îãðàíè÷åíî. Ñðåäíèé ãðàäèåíò 2,1 ìì.ðò.ñò., ðåãóðãèòàöèè íå âûÿâëåíî. Âîñõîäÿùàÿ àîðòà ñòåíêè àòåðîìàòîçíî óïëîòíåíû, àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí: Ñòâîðêè óïëîòíåíû, ïîäâèæíûå, íåçíà÷èòåëüíî ïðîëàáèðóþò. Ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñòåïåíè. Ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè 19 ìì.ðò.ñò.
Ýêã: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ, 56 óä â ìèí.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 2014ã.: ïå÷åíü óâåëè÷åíà, êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå, ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ, ìåëêîçåðíèñòàÿ, ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà íåðàâíîìåðíî, ñîñóäèñòûå ðèñóíîê îáåäíåí, âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
3. Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ
Íåâðîïàòîëîã: äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ýíäîêðèíîëîã
Íåôðîëîã: äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Îôòàëüìîëîã
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà äèôôåðåíöèðóåòñÿ îò äèàáåòà 1 òèïà è íåñàõàðíîãî äèàáåòà:  îòëè÷èå îò äèàáåòà 2 òèïà äèàáåò 1 òèïà îáóñëîâëåí ñíèæåíèåì îáðàçîâàíèÿ èíñóëèíà Â-êë ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âñëåäñòâèå àóòîèììóííîãî ïðîöåññà âèðóñíîé èëè ãåíåòè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Çàáîëåâàíèå ýòèì òèïîì äèàáåòà ïðîèñõîäèò îáû÷íî äî 30 ëåò. Ýòîò òèï äèàáåòà õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì íà÷àëîì, ëàáèëüíûì òå÷åíèåì, ðåçêî âûðàæåííîé êëèíèêîé, ñêëîííîñòüþ ê êåòîàöèäîçó, ñíèæåíèþ ìàññû òåëà, ìèêðîàíãèîïàòèÿìè, âîñïðèèì÷èâîñòüþ ê ëå÷åíèþ èíñóëèíîì. Íåñàõàðíûé äèàáåò îáóñëîâëåí àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ âàçîïðåññèíà è õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëèäèïñèåé è ïîëèóðèåé ìî÷îé ñ íèçêîé îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòüþ. Ïîìèìî ýòîãî äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà îòñóòñòâèè ïîâûøåíèÿ îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ìî÷è ïðè ïðîáå ñ ñóõîÿäåíèåì, âûñîêîé îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû, ïîëîæèòåëüíîé ïèòóèòðèíîâîé ïðîáîé è íèçêîì ñîäåðæàíèåì ïðè öåíòðàëüíîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ ÀÄà â ïëàçìå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà — Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé — ñàõàð êðîâè 05.05. 12,9.
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà
Ñîïóòñòâóþùèå: ÃÁ 3 ñò, ðèñê ÑÑÎ 4, ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ô.êë.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ðåæèì äíÿ. Äèåòà ÎÂÄ (ä), àäåêâàòíûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.
1. Rp: Tab. Metformini 0,01
D.t.d.N 50
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ð â äåíü.
2. Rp: Tab. Amarili
D.t.d. N 20
S. Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ð â äåíü.
3. Rp: Tab. L- thyroxin
D.t.d.N 20
S. Ïðèíèìàòü ïî 50 ìêã óòðîì.
4. Rp: Tab. Enalaprili
D.t.d.N 30
S. Ïðèíèìàòü ïî 10 ìã óòðîì.
5. Rp: Tab. Verospironi 0
D.t.d.N 50
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå óòðîì 0,5
6. Rp: Tab. Kardiomagnili
D.t.d.N 60
S. Ïðèíèìàòü ïî 150 ìã óòðîì
7. Rp: Tab. Amlodapini
D.t.d.N 50
S. Ïðèíèìàòü ïî 5 ìã âå÷åðîì.
8. Rp: Tab. Bisoprololi
D.t.d.N 20
S. Ïðèíèìàòü ïî 5 ìã âå÷åðîì.
Ïðîãíîç.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè
* äëÿ æèçíè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé èç-çà ïîçäíåãî äèàãíîñòèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è íàëè÷èÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé;
* ñîöèàëüíûé — áëàãîïðèÿòíûé (íàðóøåíèÿ àäàïòèâíîé ôóíêöèè, ê ñîöèàëüíîìó îáðàçó æèçíè äàííîå çàáîëåâàíèå çà ñîáîé íå ïîâëå÷åò). Ðåêîìåíäàöèè:
* ñîáëþäåíèå ãèïîêàëëîðèéíîé äèåòû (1600 êêàë) ñ îãðàíè÷åíèåì ïîòðåáëåíèÿ íàñûùåííûõ æèðîâ, ñíèæåíèå ïîòðåáëåíèÿ õîëåñòåðèíà (ìåíåå 300 ìã â ñóòêè), óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ïèùåâûõ âîëîêîí. Ïðèåì ïèùè äðîáíûé äî 4-5 ðàç â ñóòêè. Îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ñîëè è àëêîãîëÿ;
* ñîáëþäåíèå ïðèåìà ñàõàðîñíèæàþùèõ òàáëåòèðîâàííûõ ïðåïàðàòîâ; * êîíòðîëü íàä óðîâíåì ãëþêîçû â êðîâè 1 ðàç â äåíü è 4 ðàçà â äåíü 3 ðàçà â íåäåëþ.
* ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé (ïðèåì ïðåïàðàòîâ àëüôà-ëèïîåâîé êèñëîòû, íîîòðîïîâ, âèòàìèíîâ ãðóïïû Â6, ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ).
* íàáëþäåíèå ó ýíäîêðèíîëîãà, êàðäèîëîãà, íåâðîëîãà, îôòàëüìîëîãà è òåðàïåâòà â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
Ýïèêðèç
Ïàöèåíò Ì.Â.Ñ. ïîñòóïèë â Áîëüíèöó Ïåòðà Âåëèêîãî
05.05.2015 ïëàíîâî ñ æàëîáàìè íà áåñïîêîÿùèå åãî æàæäó, ñóõîñòü âî
ðòó, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è, ñëàáîñòü.
 àíàìíåçå ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ 2 ô. êë. Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå.
Ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå è ïðèäåðæèâàòüñÿ ðåêîìåíäîâàííîé äèåòû ÎÂÄ (ä), àäåêâàòíûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
1. Äàòà 06.05.15
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà: Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïðîèçâåäåíî èçìåðåíèå ñàõàðà êðîâè: 10,0. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 64 óä/ìèí. ×Ä — 21 â ìèí. ÀÄ 135/80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ðåêîìåíäàöèè: Òåðàïèÿ ïî ïëàíó.
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà: Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïðîèçâåäåíî èçìåðåíèå ñàõàðà êðîâè: 5,9. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 67 óä/ìèí. ×Ä — 20 â ìèí. ÀÄ 145/85 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ðåêîìåíäàöèè: Òåðàïèÿ ïî ïëàíó.
äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò êëèíè÷åñêèé
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.  äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1., ×. 2
— Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.
2. Â.Ñ. Ìîèñååâ, À.È. Ìàðòûíîâ, Í.À. Ìóõèí Âíóòðåííèå áîëåçíè â 2 òîìàõ. 2012 ã.
3. Ëåêöèè ïî Âíóòðåííèì áîëåçíÿì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàð. Îáùåå ñîñòîÿíèå è ðåçóëüòàòû îñìîòðà îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Òâåðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé — ä. ì. í. , ïðîôåññîð êàôåäðû Áåëÿêîâà Í.À.
Ïðåïîäàâàòåëü — àññèñòåíò êàôåäðû Ïèùóãèíà À.Â.
ÊÓÐÀÒÎÐÑÊÈÉ ËÈÑÒ
Êóðàòîðû:
ñòóäåíòû 602 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìàìåäîâ Ý.À.
Îðëîâà À.À.
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
1. Âîçðàñò 61 ãîä (1953ã.)
2. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ñàíäîâñêèé ðàéîí, Ëóêèíñêèé ñ/î
3. Ìåñòî ðàáîòû: Àäìèíèñòðàöèÿ
4. Ïðîôåññèÿ: Âîäèòåëü
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.12.2014
6. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.
7. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.
Ñîïóòñòâóþùèå: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè. Ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.
2. Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêóþ ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â óòðåííèå ÷àñû äî 160/90 ìì.ðò.ñò, âå÷åðîì ñíèæåíèå äî 100/60 ìì.ðò.ñò, áåç ïðèåìà ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
 òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ïîëóãîäà áåñïîêîÿò æàëîáû íà ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè íå îáðàùàëñÿ. Ïðè ñëó÷àéíîì èçìåðåíèè óðîâíÿ ñàõàðà äîìàøíèì ãëþêîìåòðîì 7 äåêàáðÿ 2014 ãîäà áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ äî 9,7 ììîëü/ë. Îáðàòèëñÿ ê ðàéîííîìó òåðàïåâòó 8.12.2014 ãîäà ãëþêîçà êðîâè 10.0 ììîëü/ë, áûëî ïîëó÷åíî íàïðàâëåíèå â « Îáëàñòíîé äèàáåòè÷åñêèé öåíòð» ã.Òâåðü. 11 äåêàáðÿ îñìîòðåí äèàáåòîëîãîì (äèàáåò.öåíòðà) íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: Ãëèêëàçèä 30 ìã õ 2 ðàçà â äåíü, Ìåòôîðìèí 500 ìã õ 2 ðàçà â äåíü.  õîäå àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ â îáùåì àíàëèçå ìî÷è âûÿâëåíà ïðîòåèíóðèÿ äî 300 ìã â ñóòêè. Ïðîêîíñóëüòèðîâàí íåôðîëîãîì, äèàãíîñòèðîâàíà äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ïðè ÓÇÈ-ïî÷åê ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Íà ôîíå íàçíà÷åííîé òåðàïèè ãëèêåìèÿ íàòîùàê 8,9-10,4 ììîëü/ë, â òå÷åíèå äíÿ îò 10,2 äî 12,8 ììîëü/ë.  ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ýôôåêòà îò íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. Òâåðü äëÿ äàëüíåéøåãî äîîáñëåäîâàíèÿ, êîððåêöèè ëå÷åíèÿ è îáó÷åíèå â «Øêîëå äèàáåòà».
4. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.  äåòñòâå ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó, ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. ÂÈ×-èíôåêöèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, ãåïàòèò è æåëòóõó îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ðàíåå íå îòìå÷àåò. Øêîëó îêîí÷èë 9 êëàññîâ.  àðìèè ñëóæèë, êîìèññîâàí â ñðîê.  òå÷åíèå æèçíè ïðîæèâàë â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè ñ ñåìüåé. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè — ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà.  òå÷åíèå æèçíè ðàáîòàë âîäèòåëåì â ñåëüñêîé àäìèíèñòðàöèè. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ è àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.
ñàõàðíûé äèàáåò äèàãíîç çàáîëåâàíèå
5. Îáúåêòèâíûå äàííûå
Îáùåå ñîñòîÿíèå: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Ðîñò — 178 ñì. Ìàññà -84 êã. ÈÌÒ=26 êã/ì2 Îêðóæíîñòü òàëèè 101 ñì.
Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå:
Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (ñûïü, ðàñ÷åñû, âîñïàëèòåëüíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðóáöû, ðàñøèðåííûå ñîñóäû) íå âûÿâëåíû. Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû, íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç èñ÷åð÷åííîñòè, ïàòîëîãè÷åñêîé ëîìêîñòè è ðàçðóøåíèÿ. Íîãòè íå èçìåíåíû. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ñòðèè íåò. ßçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ñòîï.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
Ïðè ïàëüïàöèè çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå ïåðåäíèå, øåéíûå çàäíèå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò:
Ìûøå÷íàÿ ìàññà ðàçâèòà ñëàáî, ñèììåòðè÷íà, òîíóñ íå ñíèæåí. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû, àíêèëîçîâ è êîíòðàêòóð íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Áîëè â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà íåò. Êðûëüÿ íîñà íå ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ãîëîñ íå èçìåíåí. Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèÿ èëè çàïàäåíèÿ ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé íåò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèí. Îòñòàâàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïîäàòëèâà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïàëüïàöèÿ: áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ë¸ãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, êîðîáî÷íûé.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ñëåâà ñïðàâà
Ñïåðåäè 4 ñì íàä êëþ÷èöàìè
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ïî 5 ñì.
Íèæíèå ãðàíèö ïðàâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis — âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. medioclavicularis — íèæíèé êðàé 5-ãî ðåáðà
ïî l. axillarisanterior — 6 ðåáðî
ïî l. axillarismedia — 7 ðåáðî
ïî l. Axillarisposterior — 9 ðåáðî
ïî l. scapularis — 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- ——-
ïî l. medioclavicularis- ——-
ïî l. axillarisanterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillarismedia- 9 ðåáðî
ïî l. axillarisposterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapularis- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè íà 2 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Àóñêóëüòàöèÿ
Àóñêóëüòàòèâíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâîå, âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, â îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû, â ìåæëîïàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå III è IV ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà
Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà è íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, ïàëüïèðóåòñÿ â 5îì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Òîë÷îê ïðàâîãî æåëóäî÷êà: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ- â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternaliset l. parasternalissinistrae
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà
Ëåâàÿ — íà 2,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:
Ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.
Àóñêóëüòàöèÿ: 1 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, çâó÷íîñòü 1 òîíà îñëàáëåíà.
2 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà, çâó÷íîñòü âòîðîãî òîíà îñëàáëåíà, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò 2 òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êîëè÷åñòâî òîíîâ íå èçìåíåíî. ×ÑÑ 78 óäàðîâ â ìèíóòó.
ÀÄ (ïðàâ. Ðóêà) 16080.ìì. ðò. ñò.
ÀÄ (ëåâ. Ðóêà) 15580 ìì. ðò. ñò.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ
íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé
ðèòì: ïðàâèëüíûé
÷àñòîòà: 72
íàëè÷èå äåôèöèòà: íå îïðåäåëÿåòñÿ
íàïðÿæåíèå: íîðìàëüíîå
íàïîëíåíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
ôîðìà: îáû÷íàÿ
ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè: ýëàñòè÷åñêàÿ
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò çíà÷èòåëüíî ñíèæåí. Îñìîòð æèâîòà:
Ôîðìà æèâîòà ïðàâèëüíàÿ. Áåçáîëåçíåííûé. Îáå ïîëîâèíû ñðàâíèòåëüíî ñèììåòðè÷íû. Ïóïîê íîðìàëüíûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóåò. Ïåðèñòàëüòèêà ôèçèîëîãè÷íàÿ. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò. Ñûïü íå îáíàðóæåíà. Ãðûæè íå íàáëþäàþòñÿ. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå îòìå÷àþòñÿ. Êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííû.
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà
1) áðþøíàÿ ñòåíêà ðåçèñòåíòíà;
2) ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé;
3) ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò;
4) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò.
Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ
Ïàëüïàöèÿ ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ñëåïîé êèøêè. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ íèñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà. Êîíòóð áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Àóñêóëüòàöèÿ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ è ïóëüñàöèè ïå÷åíè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: íèæíèé êðàé íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîâàòîé êîíñèñòåíöèè. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9-8-7 ñì
Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Ïàëüïàöèÿ
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèìïòîìû Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îðòíåðà, Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íû.
Ïåðêóññèÿ
Ïåðêóññèÿ áåçáîëåçíåííà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ãëàâíûå ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò (ýêçîôòàëüì, ñèìïòîì Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà). Ôîðìà ùèòîâèäíîé æåëåçû íîðìàëüíàÿ, ïóëüñàöèÿ è áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò, óçëîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Óñèëåíèå ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê è êîæíûõ ñêëàäîê íå íàáëþäàåòñÿ. Ñòðèè îòñóòñòâóþò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, ÿçûêà, âåëè÷èíû ëàäîíåé è ñòîï íå îáíàðóæåíî.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íîðìàëüíàÿ îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå. Íàðóøåíèÿ ðå÷è íå âûÿâëåíû.Ðå÷ü âíÿòíà. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Íàðóøåíèÿ ìèìèêè îòñóòñòâóþò. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå âûÿâëåíà. Áîëåçíåííîñòü íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ïàðàëè÷è è ñóäîðîãè íå âûÿâëåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåðìè÷åñêàÿ íå íàðóøåíà. Íåçíà÷èòåëüíûé òðåìîð âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàðóøåíèé ïîõîäêè, óñòîé÷èâîñòè íå âûÿâëåíû.
6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè, ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.
Öåëåâîé èíäèâèäóàëüíîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà: ÍâÀ1ñ ìåíåå 7,0
7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè+òðîìáîöèòû. Êðîâü íà âðåìÿ ñâåðûâàíèÿ è êðîâîòå÷åíèå.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (êàëèé, íàòðèé, êàëüöèé, ÀÑÒ, ÀËÒ, áèëèðóáèí, îáùèé õîëåñòåðèí è ôðàêöèè, ÒÃÄ, ÏÒÈ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ñàõàð êðîâè, ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí,
Îáùèé àíàëèç ìî÷è, àíàëèç ìî÷è íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü â àíòèáèîòèêàì. Àíàëèç ìî÷è íà ñóòî÷íóþ ïðîòåèíóðèþ. Àíàëèç ìî÷è íà ÌÀÓ (ìèêðîàëüáóìèíóðèþ).
Ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ.
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, íåôðîëîãà, êàðäèîëîãà, íåâðîëîãà.
8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé (ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ñ èíòåðïðåòàöèåé)
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
ÖÏ = 1,0
ÑÎÝ =6 ìì/ìèí
WBC 6,47×10^9/L
LYM 20,83%
MID 7,09%
GRa 63,20%
RBC 4,7×10^12/L
HGB 1456g/L
MCHC 347,24 g/L
MCH 30,09pg
MCV 86,65fL
RDW-CV 13,20%
HCT 44,64%
PLT 287×10^9/L
MPV 7,50fL
PDW 18,99%
PCT 0,23%
Èíòåðïðåòàöèÿ: áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè
Êàëèé 4,80 ìÌ
Íàòðèé 144,0 ìÌ
Êàëüöèé 2,30 ìÌ
Õëîðèäû 100,0
Áèëèðóáèí îáùèé 8,0 ìêÌ
Áèëèðóáèí ïðÿìîé 2,0 ìêÌ
ÀÑÒ 0,51 ìêêàòàë/ë
ÀËÒ 0,44 ìêêàòàë/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 1,80 ìêêàò/ë
Ôðàêöèè õîëåñòåðèíà
Õîëåñòåðèí îáùèé 5,5 ìÌ
Õîëåñòåðèí ËÏÂÏ 1,50 ìÌ
Õîëåñòåðèí ËÏÍÏ 4,00 áîëåå 3,87 ìÌ
Òðèãëèöåðèäû 1,60 ìÌ
Áåòà-ËÏ 2,9 ã/ë
Áåëîê 73 ã/ë
Ìî÷åâèíà 5,1 ìÌ
Êðåàòèíèí + ÑÊÔ
Êðåàòèíèí 81 ìêÌ
Ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè = 1,23*( 140-61ãîä*84 êã)/ êðåàòèíèí êðîâè 81= 97 ìë/ìèí/1,73ì²
Ìî÷åâàÿ êèñëîòà 332 ìêÌ
Ôîñôîð 1,20 ììîëü/ë
ÏÒÈ 97%
Èíòåðïðèòàöèÿ: äèñëèïèäåìèÿ
Ãëèêîçèëèðîâàííûé ãåìîãëîáèí 10,6 % ( äåêîìïåíñàöèÿ)
Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 16.12.14ã.
08:00- 5,6 ììîëü/ë
12:00 -9,0
16:00 -5,7
20:00 -5,9
Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.
Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 17.12.14ã.
08:00-3,7
12:00-7,3
16:00-7,2
20:00-5,9
Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1035
Áåëîê 0,03 ìã
Ñàõàð 1%
Ýïèòåëèé ïëîñêèé åä.
Ýðèòðîöèòû îòðèö
Ëåéêîöèòû 1-2
Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ
Àíàëèç ìî÷è íà ÂË 16.12.14ã.
Ðåçóëüòàò: ÊÓÌ íå íàéäåíû.
Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ: Ïóëüñîâîå êðîâåíàïîëíåíèå ñîííûõ è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé ñëåâà óìåðåííî ñíèæåíî, ñïðàâà íåçíà÷èòåëüíî. Òîíóñ àðòåðèé ïîâûøåí. Íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé.
ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ= 84, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
Íåôðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ðåêîìåíäîâàí: Êóðàíòèë 75 ìã 3 ðàçà â ñóòêè.
Íåâðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.
Êàðäèîëîã: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòåïåíè, òðàíçèòîðíûé êðèç. ÕÑÍ-0.
Ðåêîìåíäîâàíî: êàðäèîìàãíèë 75 ìã/ñóò, ýíàëàïðèë 2.5 ìã-óòðîì
Îêóëèñò: Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.
9. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì
Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè, ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.
Öåëåâîé èíäèâèäóàëüíîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà: ÍâÀ1ñ ìåíåå 7,0
Äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé ïîñòàâëåíà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ñóõîñòü âî ðòó, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè 10,0 ììîëü/ë (ãëèêåìèè). Òàê æå óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà â êðîâè ñîñòàâëÿåò 10,6 % ( äåêîìïåíñàöèÿ)
Äèàáåòè÷åíñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñóòî÷íîé ïðîòåèíóðèè äî 300 ìã/ñóòêè. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ ñåíñîìîòîðíàÿ ôîðìà, ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íàèáîëåå ïîäõîäÿùèõ ïîä äàííîå çàáîëåâàíèå.
10. Äíåâíèê
19.12.14
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà: îáùóþ ñëàáîñòü, îíåìåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîèò.
Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñòðèè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Áåçáîëåçíåííàÿ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ îáåèõ ñòîðîí, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=16 â ìèí. Ïóëüñ=70 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâàðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ=120/80 ìì.ðò.ñò Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü +1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ dorsalis pedis, tibialis posterior ñîõðàíåíà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
20.12.14
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà: îáùóþ ñëàáîñòü, îíåìåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîèò.
Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñòðèè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Áåçáîëåçíåííàÿ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ îáåèõ ñòîðîí, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=15 â ìèí. Ïóëüñ=66 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâàðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ=130/80 ìì.ðò.ñò Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü +1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ dorsalis pedis, tibialis posterior ñîõðàíåíà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
11. Ëå÷åíèå
Äèåòà: Ñàõàðíûé äèàá