Пропедевтика внутренних болезней мухин читать i

2008

УДК 616-07(075.8) БЇ>К 53.4я73

М92

Рецензенты:

Мелентьев А.С., д-р мед. наук, проф.. зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета Российского государстве иного медицинского университета.

Карпов Р.С., д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой факультета терапии Сибирского государственного медицинского университета.

М92 Мухин Н.А., Моисеев B.C.

Пропедевтика внутренних болезней: учебник. — 2-е изд.,

доп. и перераб. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. —848 с.: илл.

ISBN 978-5-9704-0770-7

Настоящее издание учебника содержит сведения по клинической диагностике внутренних болезней. Основное внимание уделено традиционным и современным методам выявления симптомов и синдромов. Подчеркивается важность знания этиологии и механизмов возникновения определяемых признаков, что позволяет затем диагностировать конкретную нозологическую форму. Проводится краткое описание основных заболеваний внутренних органов. Приложение к учебнику на компакт-диске включает аудиоматериалы по аускультации, а также дополнительные справочные материалы.

УДК 616-07(075.8) Б Б К 53.4я73

Права на данное издание принадлежат издательской группе «{ЭОТАР-Ме­ диа». Воспроизведение и распространение я каком бы то ни бшо виде части или целого издании не могут быть осуществлены беї письменного разрешения правоо б.шдат елей.

Издательская группа «1ЭОТАР-Медиа» еыра.жает благодарность компании «Эдли», предоставившей материалы по интерактивной обучающей системе «Аускультация».

Лабораторные и инструментальные исследования Справка

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Многие аспекты врачебной деятельности, прежде всего каса­ ющиеся наиболее актуальных клинических проблем диагности­ ки, лечения и прогноза, составляют суть раздела медицины, на­ зываемого «Внутренние болезни». Этот раздел всегда был основой клинической медицины не только потому, что наибольшее число больных страдают заболеваниями внутренних органов, но и пото­ му, что с внутренними болезнями тесно связаны такие дисципли­ ны, как инфекционная, неврологическая патология, и, конечно, многие базисные науки; общая патология (патологическая ана­ томии и патологическая физиология), микробиология, фармако­ логия, биохимия, нормальная физиология и пр. Знания в облас­ ти этих наук необходимы для успешного развития клинического мышления, которое шлифуется в течение многих лет.

Клиническое мышление предполагает овладение различными категориями, прежде всего связанными с симптомами и синдро­ мами, а также с данными многих дополнительных методов ис­ следования, требует умения выявлять взаимосвязь между ними, уточнять этиологический (причинный) фактор болезни. Таким образом, процесс клинического мышления неизбежно включает в себя переработку обширной информации, касающейся представ­ лений о значении в этиологии болезней разных факторов, различ­ ных методов исследования в их диагностике.

Особое место в формировании клинического мышления зани­ мает изучение пропедевтики внутренних болезней — курса, кото­ рый по существу может быть назван «Основы клинической диа­ гностики внутренних болезней». Представление о симптомах и синдромах (синдром — сочетание симптомов, имеющих обшее происхождение) различных болезней, умение выделить наиболее важный, ключевой признак патологии необходимы, чтобы приоб­ рести навыки постановки диагноза различных заболеваний внут­ ренних органов и назначить эффективное лечение больным.

Как писал выдающийся отечественный клиницист Григорий Антонович Захарьин, «…пропедевтическая клиника есть собствен-

Предисловие к первому изданию • 5

но практическая семиотика, т.е. ознакомление слушателей с при­ знаками болезней и группой признаков в действительности».

В овладении основами диагностики, которые в первую очередь включают обследование пациента с помошью физических методов,

ипризван оказать помощь предлагаемый учебник. Конечно, для достижения успеха, помимо его освоения, необходима кропотли­ вая работа «…у постели больного» (М.Я. Мудров), но он может по­ мочь наметить те подходы к клиническому анализу, которые поз­ волят решать диагностические проблемы конкретных больных.

Все большее значение в настоящее время придаётся изучению

ипреодолению так называемых факторов риска болезней, прежде всего сердечно-сосудистых. Именно на этом пути за последние де­ сятилетия достигнуты успехи, позволившие предотвратить многие болезни и спасти жизни тысяч людей в различных странах. Вот по­ чему изучение внутренних болезней под этим углом зрения важно

уже для студента и должно войти в учебники.

Учебник построен по принципам, традиционным для такого рода отечественных изданий, и отражает основные позиции рус­ ской терапевтической школы, получившей большое развитие в научно-клинической школе Евгения Михайловича Тареева. Ос­ новные положения этой школы — приоритет больного, важность тщательного изучения анамнеза, в том числе семейного, настойчи­ вое стремление выявить возможную этиологии болезни, разумное использование современных специальных методов исследования. Существенной особенностью школы Е.М. Тареева является синд­ ромный подход — оценка полученных результатов (симптомов) с точки зрения возможности объединить их по патогенетическому принципу в соответствующие синдромы. Синдромный этап диагно­ стики всегда промежуточный, поскольку за ним всегда следует этап дифференциальной диагностики (развитие одного и того же синд­ рома возможно при разных болезнях). Основные цели при этом — диагностика конкретной нозологической формы болезни и назна­ чение этиотропной или патогенетической терапии в зависимости от возможностей современной медицины. Следует отметить, что син­ дромная диагностика требует нового уровня клинического мышле­ ния. Эти положения и нашли отражение в учебнике.

В книге представлены рекомендации по использованию все­ го арсенала методов физического обследования. Достижения ме­ дицины дают возможность получать в некоторых случаях более

6 • Предисловие к первому изданию

точные данные с помощью инструментальных методов диагнос­ тики, описанных в учебнике. Врачу-терапевту, несущему ответ­ ственность за судьбу большого числа пациентов, необходимо в ко­ нечном итоге оценить всю полученную информацию, в том числе заключение специалиста-консультанта, иногда высказывающего своё мнение, не отходя от экрана ультразвукового аппарата или негатоскопа. Поэтому, хорошо понимая важность развития специ­ ализации, авторы делают попытку показать необходимость интег­ рационного подхода к решению разнообразных проблем, встреча­ ющихся в практике врача-терапевта.

Во всех разделах учебника делается акцент на необходимости изучать этиологию болезни у конкретного больного, потому что этиологический подход во многом определяет успехи и перспекти­ вы в развитии медицины внутренних болезней.

Описание механизмов возникновения основных симптомов и синдромов, а также место, которое занимают рутинные и допол­ нительные (специальные) методы исследования в выявлении этих симптомов и других изменений, — также важная составная часть учебника.

Во всех разделах учебника ведущее место отводится клиничес­ кой оценке полученных при обследовании данных, так как главная цель обучения клиническим дисциплинам — научиться «…не счи­ тать симптомы, а их взвешивать» (Джованни Морганьи). Поэтому в учебнике рассматриваются дифференциально-диагностические ас­ пекты основных синдромов, что, по мнению авторов, необходимо делать без упрощений и скидок на недостаточный опыт студентов уже на начальных этапах формирования клинического мышления.

Авторы понимают, что замечания и предложения читателей — преподавателей и студентов медицинских вузов (всех тех, кому ад­ ресован этот учебник) — будут способствовать успеху общего дела, т.е. совершенствованию подготовки врача-терапевта, и поэтому с благодарностью примут их.

«Известен только один путь формирования врача: больной — книга, книга — больной» (Е.М. Тареев). В этом отношении инте­ ресна также точка зрения сэра Уильяма Ослера: «Изучать медици­ ну без учебников — всё равно что плыть по морю, не имея карты, а изучать медицину только по учебникам — это то же самое, что вообще не выходить в море».

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Первое издание учебника «Пропедевтика внутренних болезнен» подтвердило потребность высшей медицинской школы в совре­ менных учебниках, которые были бы ориентированы на подготов­ ку будущих врачей, готовых к непрерывному обучению на протя­ жении всей своей профессиональной деятельности.

Важнейшие требования качественного медицинского образо­ вания — преемственность и последовательность, и в этом отно­ шении пропедевтике внутренних болезней отводится особая роль. Именно в рамках изучения пропедевтики закладываются основы клинического мышления, поскольку начинается работа у постели больного.

Учебник пропедевтики внутренних болезней уже при первом издании задумывался как надёжный помощник, постоянный спут­ ник обучающегося. Мы благодарны нашим читателям за ту поло­ жительную оценку, которую неизменно встречал наш учебник на протяжении этих лет. Однако нельзя забывать, что обязательным условием сохранения актуальности информации (даже в такой от­ носительно консервативной области, как пропедевтика внутрен­ них болезней) является её регулярное обновление в соответствии с последними достижениями науки. Вот почему сразу после вы­ хода первого издания мы приступили к его совершенствованию, н том числе с учётом предложений и замечаний как студентов, так и преподавателей. В соавторы второго издания можно смело вклю­ чать многих наших коллег: сотрудников кафедр Московской ме­ дицинской академии им. И.М. Сеченова, Российского универси­ тета дружбы народов, других медицинских вузов, непосредственно студентов, — замечания и пожелания которых были учтены при подготовке рукописи второго издания.

Хотелось бы обратить внимание на то, что второе издание включает приложение на компакт-диске. На нём размещены до­ полнительные материалы, которые, как мы надеемся, значительно облегчат студенту процесс обучения. Интерактивная обучающая система «Аускультация» позволит студенту услышать и визуально

8 • Предисловие ко второму изданию

представить основные звуковые феномены, возникающие в лёгких и сердце как в норме, так и при некоторых патологических состо­ яниях.

Авторы учебника по-прежнему будут признательны всем, кто выскажет замечания и предложения, направленные на его даль­ нейшее улучшение.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

F — кристаллизующийся фрагмент молекулы Ig (от. fragment crystallizabk)

Н BV — гепатита В вирус

HCV — гепатита С вирус

HDV — гепатита D вирус

HLA — лейкоцитарные Аг (главного комплекса гистосовместимос­ ти) человека (от human leukocyte antigens)

ig — иммуноглобулин

LE-клетки — волчаночные клетки (от lupus erythematosus) МВ-КФК — МВ-фракиия креатинфосфокиназы рС 02 — парциальное давление двуокиси углерода рО, — парциальное давление кислорода

р.,С02 — парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови р ,0 2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

Т, — трийодтиронин

Т. — тироксин

АВ — атриовентрикулярный Аг — антиген, антигены АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон АКТГ — адренокортикотропный гормон, кортикотропин АЛТ —■аланина минотрансфераза

АНЦА — антннейтрофильные цитоплазматические АТ АПФ — ангиотензин превращающий фермент

ACT — аспартатаминотрансфераза АТ — антитело, антитела

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфаты ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения Г-6-ФД — тлюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГГТП — у-глутамилтранспептидаза

ГМК. — гладкомышечные клетки

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДМПГТ — дефект межпредсердной перегородки ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЕД — единица действия (для пенициллинов — активность 0,5988 мкг кристаллического бензилпенициллина по эффекту на стан­ дартный штамм золотистого стафилококка; для инсулинов — ак-