R грудной клетки в истории болезни
Ðàññìîòðåíèå èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòà ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì «Ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ; ãåìîòîðàêñ ñëåâà; ãåìîïåðèêàðä; òàìïîíàäà ñåðäöà; øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà». Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
ÔÃÓ ÎÌÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ñ ÊÓÐÑÎÌ ÒÎÐÀÊÀËÜÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê,
ïðîôåññîðÊîçëîâ Ê. Ê.
Ïðåïîäàâàòåëü:
êàíäèäàòìåäèöèíñêèõ íàóê,
àññèñòåíò ×åðíåíêî Ñ. Â.
Áîëüíîé: ______________________________
Äèàãíîç: êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäíîé êëåòêè
Êóðàòîð:
ñòóäåíòêà 320ãðóïïû
ëå÷åáíîãîôàêóëüòåòà
Íèêèòèíà Âèêòîðèÿ Ñåðãååâíà
Âðåìÿ êóðàöèè: ñ 28.04.2011 —
ïî 12.05.2011ãîäà.
ã. ÎÌÑÊ 2011 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ô.È.Î.: _____________________________________
Âîçðàñò: 28 ëåò (15.03.1983ã.)
Ìåñòî æèòåëüñòâà:_____________________________.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé.
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.03.2011ã, 3:56, ÎÃÊÁ ¹ 1.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 28.04.2011ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðîíèêàþùàÿ êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäíîé êëåòêè. Ãåìîððàãè÷åñêèé øîê II ñòåïåíè. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
îñíîâíîé: ïðîíèêàþùàÿ êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî äèàãíîçà: ÎÐÄÑ, ÕÎÁË, ïî òèïó îñòðîãî áðîíõèòà. Äâóñòîðîííÿÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðûå àáñöåññû ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî. Äâóñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò. Ýíöåôàëîïàòèÿ ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ ãðóäèíû. Íåñòàáèëüíîñòü ãðóäíîé êëåòêè.
ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: íå âûÿâëåíî.
Îïåðàöèÿ: 19.03.2011 ã., 4:00 — 5:10, ÏÕÎ, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ.
Âûïèñêà èç áîëüíèöû: 6.05.2011.
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ:
Îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ.
ÎÁÙÈÅ ÆÀËÎÁÛ
Îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå.
îïåðàòèâíûé ëå÷åíèå êîëîòûé ðàíåíèå
ÆÀËÎÁÛ Ñ ÏÎÑÈÑÒÅÌÍÛÌ ÓÒÎ×ÍÅÍÈÅÌ:
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ïåðøåíèÿ â ãîðëå, êàøëÿ, îäûøêè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Áîëåé, ñåðäöåáèåíèÿ, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Æàæäà îòñóòñòâóåò. Âêóñ âî ðòó îáû÷íûé. Îòðûæêà, èçæîãà, òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò. Ñòóë íîðìàëüíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Áîëè îòñóòñòâóþò, ìî÷åèñïóñêàíèå íîðìàëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, â êîëè÷åñòâå 800 ìë çà ñóòêè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Áîëü â ìûøöàõ è cycòàâàõîòñóòñòâóåò. Ïðèïóõëîñòè, îòåêîâ, äåôîðìàöèé íåò. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ íåò. Îùóùåíèå «ïîëçàíèÿ ìóðàøåê», ïîõîëîäàíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ, âîçíèêíîâåíèå íåïðîèçâîëüíûõ êðîâîïîäòåêîâ è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñíèæåííàÿ. Ïàìÿòü, âíèìàíèå ñîõðàíåíû. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíàÿ áîëü ïåðèîäè÷åñêàÿ, ñëàáàÿ.
Æàëîáû ïðè íàëè÷èè àëëåðãèè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
19.03.2011 ïðèáëèçèòåëüíî â 2:30 ïî àäðåñó óë. Êîìñîìîëüñêàÿ, ä. 1à, ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü. Îáñòîÿòåëüñòâà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîîáùèòü îòêàçûâàåòñÿ. Íàêàíóíå óïîòðåáëÿë àëêîãîëü. Ïî âûçîâó áûë äîñòàâëåí áðèãàäîé ÑÌÏ â ÎÃÊÁ ¹1 â 3:56. Ïîñëå ìèíèìàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïðèåìíîì îòäåëåíèè âçÿò â îïåðàöèîííóþ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ðîäèëñÿ â ã. Îìñêå â ñåìüå ðàáî÷èõ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Ïîñëå øêîëû çàêîí÷èë ó÷èëèùå.  18 ëåò ïîøåë â àðìèþ, ñëóæèë 2 ãîäà. Çà âðåìÿ ñëóæáû ïåðåíåñ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ. Ðàáîòàë àâòîìåõàíèêîì. Íà äàííûé ìîìåíò — áåçðàáîòíûé. Æèëèùíûå óñëîâèÿ è õàðàêòåð ïèòàíèÿ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó è ïîòðåáíîñòÿì áîëüíîãî. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé — äåòñêèå èíôåêöèè, íåñêîëüêî ðàç ÎÐÂÈ âî âçðîñëîì âîçðàñòå. Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Íå æåíàò, äåòåé íåò. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, îíêîëîãè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ, ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.  äåòñòâå ïåðåíåñ âèðóñíûé ãåïàòèò À. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 7 ëåò 21 ãîä, ÷àñòî óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîâåäåíèå îáû÷íîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñðåäíèé: 175 ñì. Ìàññà òåëà óìåðåííàÿ: 76 êã. Íàðóøåíèå îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, ëèöà, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãðàäóñîâ. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè õîðîøàÿ. Òóðãîð â íîðìå. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì (1,5 ñì/0,3ñì). Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ÷èñòûå. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ðîâíàÿ. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð â íîðìå. Ïðè îñìîòðå âèäèìûõ ñëèçèñòûõêîíúþíêòèâà è ñêëåðû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòè, îòåêîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî. Ñèëà è òîíóñ ìûøö ñîõðàíåíû. Êîñòè, ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå. Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. Çàïàäåíèÿ, âûïÿ÷èâàíèÿ ãëàç íåò, îò¸÷íîñòè âîêðóã ãëàç íåò. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÑÍÎÂÍÛÕ ÑÈÑÒÅÌ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè îñìîòðå ïðàâèëüíîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 ðàç â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå ôàç âäîõà è âûäîõà 3/1.  ïîêîå îäûøêè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèèãðóäíîé êëåòêè êîæà, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà, ìûøöû, ðåáðà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè, ãðóäèíà áåçáîëåçíåííû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî, îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèèëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íûì ëèíèÿì ñïåðåäè, ñðåäíåàêñèëëÿðíûì ëèíèÿì ñáîêó, â íàä-, ìåæ- è ïîäëîïàòî÷íûõ îáëàñòÿõ ñçàäè çâóê îäèíàêîâûé ëåãî÷íîé.
Ïðè àóñêóëüòàöèèëåãêèõ õàðàêòåð äûõàíèÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îäèíàêîâûé, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà, óìåðåííîé ñèëû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèå è ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò. Ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, íå óñèëåííûé, íåðåçèñòåíòíûé. Ñèìïòîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ — â III ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 6 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 78 â ìèí., ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Ñòåíêà àðòåðèé ýëàñòè÷íà. ÀÄ 110/70.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ãóáû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Óãëû ãóá ñèììåòðè÷íû.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà è òâåðäîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, êðîâîèçëèÿíèé íåò. ßçûê îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ïîêðûò ñåðûì íàëåòîì. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, ðîâíàÿ.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ëîêàëüíûå îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ, äèàñòàçû è ãðûæåâûå âîðîòà íå îáíàðóæåíû.
Ðåçóëüòàòû ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî: ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà ñ ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 3 ñì., ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 1-2 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ æåëóäêà è îïðåäåëåíèå åãî íèæíåé ãðàíèöû: ïèëîðî-àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ìåòîäîì ñòåòîàêóñòè÷åñêîé ïàëüïàöèè áîëüøîé êðèâèçíû íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì. âûøå ïóïêà.
Ïå÷åíü: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — VI ðåáðî ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé è ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèÿì. VII ðåáðî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè; Íèæíÿÿ ãðàíèöà — ó ðåáåðíîé äóãè ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè, íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ïóïêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè, íà 4 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ñïðàâà, íà 1.5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà, XI ðåáðî ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñïðàâà.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 12-11-8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ãëàäêèé, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþññè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî ïîïåðå÷íèê 5 ñì, äëèííèê 8 ñì. Ïàëüïàöèè íåäîñòóïíà. Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 15/8. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò.
ËÎÊÀËÜÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ
Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ðàíà 1.5 íà 0.3 ñì. íà óðîâíå âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, ðàñïîëîæåíà âäîëü êðàÿ, ðîâíàÿ, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
ÄÀÍÍÛÅ ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, 19.03.11ã.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè ñïðàâà îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: ãèäðîòîðàêñ äî 5 ðåáðà ñïðàâà.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ, 21.03.11ã.
Ïîëîñòè ñåðäöà íå óâåëè÷åíû, òîëùèíà è ýêñêóðñèÿ â íîðìå. Ïðîñâåò àîðòû íå ðàñøèðåí. Çîí ãèïîêèíåçà íå âûÿâëåíî. Ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, 19.03.11ã.
Îáúåì ïîëó÷åííîãî ýêññóäàòà ñïðàâà 65 íà 50 ìì.
Çàêëþ÷åíèå: ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.
ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, 20.03.11 ã.
Îáúåì ïîëó÷åííîãî ýêññóäàòà: ñïðàâà — 7 ìì, ñëåâà — 15 ìì.
Çàêëþ÷åíèå: ñëåäû æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 17.04.11ã.
Ãåìîãëîáèí 69 ã/ë
Ëåéêîöèòû 10,0 õ 10^9/ë
Ýðèòðîöèòû 2,7 õ 10^12/ë
ÑÎÝ 73 ìì/÷àñ
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%
Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 79%
Ýîçèíîôèëû —
Áàçîôèëû —
Ëèìôîöèòû 8 %
Ìîíîöèòû 3%
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âïðàâî.
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 17.04.11ã.
Îáùèé áåëîê 60 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 9,3 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà 10,5 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 183 ìêìîëü/ë
Õëîðèäû 103 ììîëü/ë
Êàëèé 4,2 ììîëü/ë
Íàòðèé 140ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíýìèÿ.
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 25.04.11ã.
Ãåìîãëîáèí 93 ã/ë
Ëåéêîöèòû 8,1 õ 10^9/ë
Ýðèòðîöèòû 3,5 õ 10^12/ë
ÑÎÝ 55 ìì/÷àñ
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 75%
Ýîçèíîôèëû —
Áàçîôèëû —
Ëèìôîöèòû 22%
Ìîíîöèòû 1%
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ.
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 25.04.11ã.
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 7,0 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà 2,4 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 72 ìêìîëü/ë
ÀÑÀÒ 22
ÀËÀÒ 31
Õëîðèäû 103 ììîëü/ë
Êàëèé 2,66 ììîëü/ë
Íàòðèé 139 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîáèëèðóáèíýìèÿ, ãèïîêàëèýìèÿ.
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÌÎ×È. 25.04.11ã.
Êîëè÷åñòâî 50 ìë
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Îñàäîê —
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü 1022
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (â ïîëå çðåíèÿ)
Ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû —
Ýïèòåëèé 0-1 â ï/ç
Öèëèíäðû —
Ñîëè —
Çàêëþ÷åíèå: ðåçóëüòàòû àíàëèçà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü), íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà 1,5×0,3 ñì âäîëü êðàÿ ãðóäèíû â îáëàñòè åå âåðõíåé òðåòè, ðîâíàÿ, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíè1¸åì), íà îñíîâàíèè äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè è ÓÇÈ ãðóäíîé êëåòêè (ïðèçíàêîâ ãåìîïíåâìîòîðàêñà) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Áîëüíîìó ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå — ÏÕÎ ðàíû, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: 1) ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè; 2) óñòàíîâêè êàòåòåðà â öåíòðàëüíóþ âåíó è åæå÷àñíîãî èçìåðåíèÿ ÖÂÄ; 3) óñòàíîâêè àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà è ìîíèòîðèíãà ÀÄ; 4) ïðîâåäåíèÿ ÝõîÊà ïðè ïîñòóïëåíèè; 5) îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè ãðóäíîé êëåòêè; 6) åæå÷àñíîãî èçìåðåíèÿ îáúåìà îòäåëÿåìîãî ïî äðåíàæàì; 7) îáåçáîëèâàíèå: ïðîìåäîë — 2% — 1 ìë â/â, ìîðôèí — 1 % — 1 ìë â/â; ñ öåëüþ ñåäàöèè — òèîïåíòàë-íàòðèé 2 ã (2 ôëàêîíà) â/â èíôóçèè.
ÕÎÄ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Îïåðàöèÿ îñóùåñòâëåíà 19.03.2011 ã., ñ 4.00. äî 5.10. Ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå ðàíà íà ãðóäè ðàñøèðåíà. Õîä ðàíåâîãî êàíàëà ÷óòü êíèçó è êçàäè, èìååòñÿ âõîäíîå îòâåðñòèå íà íàðóæíîé ïëàñòèíêå ãðóäèíû. Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó è äàííûå ðåâèçèè ðàíû, ïîêàçàíà ðåâèçèÿ ñåðäöà. Äîñòóï — ñòåðíîòîìèÿ. Âûïîëíåíà ïðîäîëüíàÿ ñòåðíîòîìèÿ ïèëîé Äæèãëè.  ïåðèêàðäå èìååòñÿ ðàíà 4 ñì. Ïåðèêàðäèîòîìèÿ.  ïîëîñòè ïåðèêàðäà — 200 ìë êðîâè â âèäå ñâåðòêîâ.  ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè — 2300 ìë êðîâè. Æèäêàÿ ÷àñòü — 2000 ìë ñîáðàíà íà ðåèíôóçèþ. Ïðè ðåâèçèè ñåðäöà îáíàðóæåíà ïðèêðûòàÿ òðîìáîì ðàíà ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ ïî ïåðåäíåé ÷àñòè îñíîâàíèÿ óøêà è åãî íàâèñàþùåé íàä ïðåäñåðäèåì ÷àñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû äëèíîé 3 ñì. Ñ òåõíè÷åñêèìè ñëîæíîñòÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïîëîæåíèåì ðàíû ñåðäöà, ðàíà óøèòà óçëîâûìè è íåïðåðûâíûì øâîì «Ýòèáîíä» ¹ 310. Âûïîëíåíà ðåâèçèÿ äîñòóïíûõ ó÷àñòêîâ çàäíåé ïîâåðõíîñòè ñåðäöà è îðãàíîâ ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ïîâðåæäåíèé, êðîìå óïîìÿíóòûõ, íåò. Êîíòðàïåðòóðà ïåðèêàðäà. Äðåíàæ â ïðàâóþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è çà ãðóäèíó.  êîíöå îïåðàöèè — ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü òêàíåé. Ïîñëîéíûå øâû. Ïîâÿçêà. Êðîâîïîòåðÿ — 3000 ìë.
ÄÍÅÂÍÈÊ
28.04.11.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñòàáèëüíîå. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíûé. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî-âëàæíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, æåñòêîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, øóìîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ñòóë îáû÷íûé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãð., ïóëüñ 82 óä/ìèí., ÀÄ 110/70 ìì ðò.ñò.
04.05.11.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñòàáèëüíîå. Æàëîáû íà ñëàáîñòü, óìåðåííóþ áîëü â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíûé. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî-âëàæíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, æåñòêîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, øóìîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ñòóë îáû÷íûé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãð., ïóëüñ 78 óä/ìèí., ÀÄ 110/70 ìì ðò.ñò.
ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÛÉ ËÈÑÒ
Äàòà | 28.04.11 | 29.04.11 | 30.04.11 | 1.05.11 | 2.05.11 | 3.05.11 | 4.05.11 | |||||||||||||||||
Äåíü áîëåçíè | ||||||||||||||||||||||||
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | |||||||||||||||||
Ï | ÀÄ | Ò | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â |
120 | 175 | 39 | ||||||||||||||||||||||
25 | 8 | |||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||
Äûõàíèå | ||||||||||||||||||||||||
Ñòóë |
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé, _______________, 28 ëåò, áûë äîñòàâëåí â ÎÃÊÁ ¹ 1 áðèãàäîé ÑÌÏ 19.03.11 â 3:56 . Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü), äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà 1,5×0,3 ñì âäîëü êðàÿ ãðóäèíû â îáëàñòè åå ñðåäíåé òðåòè, ðîâíàÿ, óìåðåííàÿ, êðîâîòî÷èò, íå àýðèðóåò), äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè è ÓÇÈ ãðóäíîé êëåòêè (ïðèçíàêîâ ãåìîïíåâìîòîðàêñà) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. 19.03.2011 â 4:00 — 5:10 ïðîèçâåäåíà ÏÕÎ è ðåâèçèÿ ðàíû, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: îáåçáîëèâàíèå è èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.  õîäå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. 6.05.2011 âûïèñàí èç áîëüíèöû.
Ïîäïèñü êóðàòîðà:________________
Ðàçìåùåíî íà www.allbest.ru
Источник
27
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов
зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ:
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1
КУРАТОР:
СРОК КУРАЦИИ:
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:
Барнаул 2008
Паспортная часть:
Ф. И.О.
Возраст:
Профессия:
Домашний адрес
Дата поступления в клинику:
Дата начала курации:
Основные жалобы
На момент поступления больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покое через 5мин.
Общее на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.
Anamnesis morbi
Считает себя больным в течении 2 недель, заболевание связывает с переохлаждением на работе, появились боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли слева, колющего характера, одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. На боль и одышку внимания не обращал, лечения никакого не принимал. Через две недели повысилась температура до 40°С. Лечился самостоятельно принимал ацетилсалициловую кислоту улучшения состояния не почувствовал. Вечером вызвал скорую помощь, сделали инъекцию, отмечал улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль, к утру почувствовал ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39,5°С, появилась слабость, недомогание, головная боль. В данное время, в связи с ухудшением состояния, находится на лечении в городской больнице №3.
ANAMNESIS VITAE
Общебиографические сведения:
Родился 23.06. 1973г. в селе … района. В данный момент живет ….
Социальный анамнез:
Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.
ДЕТСТВО:
Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий не был освобожден занимался физкультурой.
Профессиональный анамнез:
После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.
Бытовой анамнез:
Разведен имеет 2 дочерей. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой.
Питание регулярное, характер пищи смешанный.
Перенесенные заболевания:
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.
Трансфузионный анамнез:
Переливание крови отрицает
Аллергологический анамнез:
В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает.
ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ:
Курение с 21 года, количество сигарет в день 5-6, употребление алкоголя в умеренных количествах.
Наследственность
I
II
III
Легенда: I1 бабушка пробанда по отцовской линии умерла причина смерти неизвестна.
I2 дедушка пробанда по отцовской линии умер от гипертонической болезни.
I3 дедушка пробанда по материнской линии умер, причина смерти неизвестна.
I4 бабушка пробанда по материнской линии умерла, причина смерти неизвестна.
II5 отец пробанда страдает гипертонической болезнью.
II6 мать пробанда здорова.
Ш 7пробанд страдает внебольничной пневмонией нижнедолевая слевой стороны, средней степени тяжести, ДН-1
Заключение: на основании анализа генеалогического дерева наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка быстрая, осанка прямая, рост 173, вес 70кг. Температура тела на момент поступления 39,5°С, тип лихорадки постоянная. Кожные покровы телесного цвета, без пигментации, Эластичность кожи сохранена. Истончение или уплотнение кожи не наблюдается, отсутствие кератодермии. Влажность кожных покровов умеренная, сыпи не выявлено. Ногти овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается. Подкожная клетчатка умеренной толщины, наибольшее отложение жира на животе, отеки не наблюдаются. Лимфатические узлы единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5Ч0,5см округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Подкожные вены малозаметные, тромбов и тромбофлебитов не выявлено. Голова овальной формы, окружность головы 60см, гидроцефалии и микроцефалии не наблюдается положение головы прямое, дрожание и качание — симптом Мюссе отрицательный. Шея не искривлена. Щитовидная железа не пальпируется. Выражение лица живое, глазная щель симметричная веки обычного цвета, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки не наблюдаются, конъюнктива бледная, умеренной влажности, подконъюнктивальные кровоизлияния не обнаружены, склеры бледные, зрачки округлой формы реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательны, нос заостренной формы, крылья носа участвуют в акте дыхания, изъязвления кончика носа не наблюдается, губы ярко-красного цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта и полное, высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) трещины не обнаружены, «симптом кисета» отрицательный, запах изо рта кисловатый, слизистые оболочки полости рта и твердого неба бледно-розового цвета, афт, пигментации, пятен Белбского-Филатова-Коплика, кровоизлияний телеангиоэктазы на слизистой оболочки полости рта не обнаружено, десны бледно-розового цвета, серая кайма, разрыхленности и кровоточивости не наблюдается, зубы кариозные, зубной камень, зубная формула:
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Язык больной высовывает свободно, цвет языка розовый, дрожание языка нет, язык обложен белым налетом, нормальной величины, тещины, прикусы, язвочки, отпечатков зубов нет. Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Осмотр:
Конфигурация суставов: шаровидной формы, деформации не наблюдается.
Величина окружности сустава: коленного — 35см, локтевого-27см, голеностопного-25см.
Окраска кожи над коленными суставами не изменена.
Степень развития мышечной системы — мышцы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Наличие деформаций суставов и искривлений костей (Х-образная, О-образная, саблевидная формы, «барабанные палочки») не наблюдаются, «симптом мертвого пальца» отрицательный.
Поверхностная пальпация:
Исследование кожной температуры — над поверхностью суставов не изменена.
Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях-в полном объеме.
Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательны
Суставные шумы не наблюдаются
Глубокая пальпация:
Наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки не обнаружено.
Наличие «суставных мышей» нет
Выявление болезненности: (двупальцевая бимануальная пальпация, симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского) не выявлены
Оценка мышечной системы статические и динамические силы не изменены, нормотония.
Перкуссия
Перкуссия костей безболезненна.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации.
Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области.
Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
| Верхние границы | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек | 4 | 4 |
| Ширина полей Кренинга | 6 | 6 |
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5м/р | — |
| Среднеключичная | 6м/р | — |
| Переднеаксиллярная | 7м/р | 7 м/р |
| Среднеаксиллярная | 8м/р | 8 м/р |
| Заднеаксиллярная | 9м/р | 9 м/р |
| Лопаточная | 10м/р | 10 м/р |
| Паравертебральная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 3 | — |
| Среднеаксиллярная | 4 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена. нхофонии в нижней доли справа. Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация — не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.
Пальпация в области сердца:
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание: (симптом «кошачьего мурлыканья») отрицательный.
Пульс 70 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.
Перкуссия:
| границы | относительная | абсолютная |
| Правая | На уровне 4 ребра на 1см кнаружи от правого края грудины | В 4 межреберьи на 2см левее передней срединной линии |
| Левая | На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. | На 2 см кнутри от среднеключичной линии. |
| верхняя | III межреберье по левой парастернальной линии | IV межреберье слева по парастернальной линии |
Длинник сердца 17 см.
Поперечник сердца 14 см.
Ширина сосудистого пучка 6см.
Конфигурация сердечного притупления нормальная
Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия.
ЧСС 70 уд в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы(симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены.
АД на обеих руках 130/80мм. рт. ст.
АД на обоих бедрах 140/90мм. рт. ст.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр живота:
Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота 78см.
Пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром ~ 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Желудок безболезнен, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной линии.
Поперечно — ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются. Край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота
При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 9х8х7см.
Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.
Размер селезенки по Курлову 4 х 6см.
Аускультация живота
Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.
Выпячиваний над лобком нет.
Перкуссия
Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.
При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.
Пальпация
В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.
При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.