Радикулопатия шейного отдела позвоночника история болезни

Æàëîáû ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì. Îáùèé îñìîòð: îðãàíû äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åîòäåëåíèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Ñèíäðîìàëüíûé, òîïè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà íåâðîëîãèè ñ êóðñîì íåéðîõèðóðãèè è ìåäèöèíñêîé ãåíåòèêè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé, ðåöèäèâèðóþùåãî òå÷åíèÿ

I. Æàëîáû

Íà ïîñòîÿííûå èíòåíñèâíûå áîëè â ïîÿñíè÷íî — êðåñòöîâîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé è îíåìåíèåì ïî íàðóæíî — çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé íîãè. Îíåìåíèå ïðàâîé íîãè. Áîëåâîé ñèíäðîì óñèëèâàåòñÿ ïðè íàãðóçêå (õîäüáå).

II. Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2014 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèë áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì îòäåëå ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ íîãó ïîñòåïåííî óñèëèâàþùèåñÿ. Îáðàòèëñÿ â ÖÐÁ Íóðèìàíîâñêîãî ðàéîíà, ãäå åìó áûëà ïðîâåäåíà ñîñóäèñòàÿ îïåðàöèÿ íà íîãó. Íî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, áîëè íå ïðåêðàòèëèñü. Áûë íàïðàâëåí â Ðåñïóáëèêàíñêóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

III. Anamnesis vitae

Ãîä ðîæäåíèÿ:

Ìåñòî ðîæäåíèÿ: Ðåñïóáëèêà Àðìåíèÿ, ãîðîä Åðåâàí.

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå — ñïåöèàëüíîå

Òðóäîâîé àíàìíåç: ðàáîòàåò ñ 18 ëåò ïðîäàâöîì. Íàëè÷èå ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé îòðèöàåò.

Æèëèùíûå, ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Æåíàò, èìååò 4 ñûíîâåé. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ñîñóäèñòàÿ îïåðàöèÿ íà ïðàâóþ íîãó. Â êîíòàêòå ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè íå áûë. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

IV. Status praesens communis

Îáùèé îñìîòð:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå — íîðìîñòåíè÷åñêîå, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû óìåðåííî áëåäíûå, ýëàñòè÷íûå, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ùåê, íåáà, çåâà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Çàïàõà èçî ðòà íåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðà¸â ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è äîïîëíèòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, âûñëóøèâàåòñÿ àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé, øóìîâ íåò, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 74 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ — 74/ìèí.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà èçìåíåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà îòìå÷àåòñÿ. Ãðàíèöû ïå÷¸íî÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.

V. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:

Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ìåñòå: íå çàòðóäíåíà.

Êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè: áåç òðóäà îáùàåòñÿ ñ îêðóæàþùèìè.

Îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ: îñîçíàåò áîëåçíü.

Áðåä, ãàëëþöèíàöèè, èëëþçèè, íàâÿç÷èâûå èäåè: íåò.

Ïàìÿòü, èíòåëëåêò: íå ñíèæåíû.

Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè: â íîðìå. Ôóíêöèè ÷òåíèÿ, ïèñüìà, ñ÷åòà íå íàðóøåíû. Ñïîñîáíîñòü ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò íå ñíèæåí. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñôåðà áåç ãðóáûõ íàðóøåíèé.

Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíîé ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, õîðîøî îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû, ðâîòû íåò.

Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû:

Ðåãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áåõðòåðåâà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé) — îòñóòñòâóþò. Íàïðÿæåíèÿ áðþøíûõ ìûøö, ñâåòîáîÿçíè, ãèïåðòåíçèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Íåðâû âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáú¸ì äâèæåíèé, ñèëà ìûøö è èõ òîíóñ â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ ñîõðàíåíû. Ðåôëåêñû (ñóõîæèëèé äâóãëàâîé è òðåõãëàâûõ ìûøö, êàðïîðàäèàëüíûé) ñîõðàíåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ (Ðîññîëèìî, Æóêîâñêîãî) íå âûÿâëåíî.

Íåðâû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáú¸ì äâèæåíèé, ñèëà ìûøö è èõ òîíóñ â ïðàâîé íîãå ñíèæåíû. Îòìå÷àåòñÿ ãèïîòðîôèÿ ìûøö-ñãèáàòåëåé ñòîïû íà ïðàâîé íîãå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íà ïðàâîé íîãå ñíèæåíà. Êîëåííûé ðåôëåêñ ñíèæåí íà îáîèõ íîãàõ. Àõèëëîâ ðåôëåêñ ðåçêî ñíèæåí íà ïðàâîé íîãå. Ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ ñîõðàí¸í. Ó áîëüíîé âûÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû: ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè. Ñèìïòîì Äåæåðèíà îòðèöàòåëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèðàìèäíûõ ñòîïíûõ ñèìïòîìîâ íå íàáëþäàåòñÿ.

Ñî ñòîðîíû êîîðäèíàòîðíîé ñôåðû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî: áîëüíàÿ óâåðåííî âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ è ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáû, óñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà, îòñóòñòâèå àäèàäîõîêèíåçà è íèñòàãìà.

Ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ.

I ïàðà — ÿâëåíèÿ ãèïî-, àíî-, äèçîñìèè îòñóòñòâóþò;

II ïàðà — ïîëÿ çðåíèÿ, öâåòîîùóùåíèå è îñòðîòà çðåíèÿ íå íàðóøåíû, ãëàçíîå äíî áåç èçìåíåíèé;

III, IV, VI ïàðû — çðà÷êè îáû÷íîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ïî âåëè÷èíå, ðåàêöèÿ íà ñâåò âûðàæåíà, ñèìïòîì Àðäæèëë Ðîáåðòñîíà îòðèöàòåëåí, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå;

V ïàðà — ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ, òðîôèêà æåâàòåëüíûõ ìûøö íå íàðóøåíû, äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé, êîíúþêòèâàëüíûé, íàäáðîâíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû æèâûå;

VII ïàðà — ãëàçíûå ùåëè — S>D, ëèöî â ïîêîå ñèììåòðè÷íî, ñãëàæåíà ëåâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, ìèìèêà æèâàÿ, ñèëà ìèìè÷åñêèõ ìûøö 5 áàëëîâ, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà ñîõðàíåíà;

VIII ïàðà — ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ñëóõà è âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íå âûÿâëåíî, ãîëîâîêðóæåíèå è íèòàãì îòñóòñòâóþò;

IX, X ïàðû -äèñôîíèè, äèçàðòðèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü çàäíåé 1/3 ÿçûêà ñîõðàíåíà;

XI ïàðà — ïîëîæåíèå ãîëîâû îáû÷íîå, ïîâîðîòû ãîëîâû, ïîäíèìàíèå ïëå÷ îñóùåñòâëÿþòñÿ áåç òðóäà, ãèïåðêèíåçîâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé è òðàïåöèåâèäíîé ìûøö íåò, ñèëà — 4 áàëëà;

XII ïàðà — ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ÿçûêà îòñóòñòâóþò, äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå, òðîôèêà íå íàðóøåíà, ïîëîæåíèå ïî ñðåäíåé ëèíèè.

VI. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ

Áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

2. ÎÀÌ

Áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. ÌÐÒ ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.

Ïðèçíàêè îñòåîõîíäðîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëåç ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîçà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé.

2. Àíãèîãðàôèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ñòåíîç ïðàâîé íèæíåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè äî 70%. Ñòåíîç ïðàâîé âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè 90%. Ñòåíîç ïðàâîé ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé àðòåðèè â ñðåäíåé òðåòè äî 80%.

Êðîâîîáðàùåíèå â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íà óðîâíå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé êîìïåíñèðîâàííîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðèçíàêè ñòåíîçèðóþùåãî ïîðàæåíèÿ àðòåðèé ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.

VII. Ñèíäðîìàëüíûé äèàãíîç

Öåíòðàëüíûé ïðàâîñòîðîííèé ìîíîïàðåç (îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà, íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè).

VIII. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç

Íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ïðèçíàêîâ îñòåîõîíäðîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëåç ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîçà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé, èððàäèèðóþùèé â íàðóæíî — çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé íîãè óêàçûâàåò íà òî, ÷òî î÷àã ïîðàæåíèÿ ðàñïîëîæåí â êîðåøêå ñïèíîìîçãîâîãî íåðâà íà óðîâíå LV.

IX. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé.

Äèàãíîç îñíîâàí íà:

— æàëîáàõ (áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîé îáëàñòè ïîçâîíî÷íèêà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ íîãó, íàðóøåíèå ïîõîäêè);

— àíàìíåçå áîëåçíè (ïåðåîõëàæäåíèå);

— äàííûõ îñìîòðà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, àäèàäîõîêèíåç, ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà, íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè);

— äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

1.ÌÐÒ ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.

2.Àíãèîãðàôèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

3.Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïëåðîâñêàÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

X. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò îòëè÷àåòñÿ îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà ëîêàëèçàöèåé ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, òàê, ïðè òóáåðêóëåçíîì ñïîíäèëèòå ÷àùå ïîðàæàåòñÿ øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà. Òàêæå îòëè÷àåòñÿ òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò è îáùèìè ñèìïòîìàìè òóáåðêóëåçíîé èíòîêñèêàöèè, (ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà) îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.

Áîëåçíü Áåõòåðåâà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå ÑÎÝ â àíàëèçå êðîâè, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Íàïðÿæåíèå ìûøö ñïèíû, ïîñòåïåííàÿ èõ àòðîôèÿ è òóãîïîäâèæíîñòü ïîçâîíî÷íèêà áóäóò âíå çàâèñèìîñòè îò àêòèâíîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïðè áîëåçíè Áåõòåðåâà áîëè óñèëèâàþòñÿ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ èëè ïðè äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè â îäíîé ïîçå, îñîáåííî âî âòîðîé ïîëîâèíå íî÷è.

Îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà: Äëÿ îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ, â îòëè÷èå îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà, õàðàêòåðíî óñèëåíèå áîëåé â ïîëîæåíèè ëåæà. Âåñüìà òèïè÷åí äëÿ îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà áûñòðûé ïåðåõîä îäíîñòîðîííèõ áîëåé â äâóñòîðîííèå ñ ðàñøèðåíèåì áîëåâîé çîíû. Ïåðèîä òîëüêî áîëåé ñðàâíèòåëüíî êîðîòîê. Î÷åíü ñêîðî ê íèì ïðèñîåäèíÿþòñÿ è äðóãèå íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ñïåöèôè÷íî ïîÿâëåíèå ñôèíêòåðíûõ íàðóøåíèé â âèäå íåäåðæàíèÿ èëè çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ è íàðóøåíèÿ àêòà äåôåêàöèè.

Îïóõîëè ïîçâîíî÷íèêà: Äëèòåëüíî íàðàñòàþùàÿ (îò ìåñÿöåâ äî ãîäîâ) áîëü, âîçíèêíîâåíèå êîòîðîé ïàöèåíò íå ìîæåò ñâÿçàòü ñ îïðåäåëåííîé ïðè÷èíîé.

Ñïîíäèëîëèñòåç: Îñíîâíûì îòëè÷èåì îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà áóäåò âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå è èñ÷åçíîâåíèå áîëåé ïðè ñïîíäèëîëèñòåçå, ÷åãî íå áóäåò ïðè ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.

XI. Ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà

Ïîñòåëüíûé ðåæèì.

Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0

D.t.d. N 20 in amp.

S. Ïî 3 ìë 2 ðàçà â ñóòêè.

Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. Ïî 1 ìë â/ì 1 ðàç â äåíü.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% — 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. Ïî 1 ìë â/ì ÷åðåç äåíü.

Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% — 1,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Ïî 1 ìë â/ì 1 ðàç â äåíü.

Rp: Sol. Novocaini 2% — 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Ïî 2 ìë â/ì íà íî÷ü.

Ìåñòíûé àíåñòåòèê:

Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Ïî 2 ìë â/ì íà íî÷ü âìåñòå ñ íîâîêàèíîì.

Ôèçèîòåðàïèÿ

Ýëåêòðîôîðåç íîâîêàèíîì íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü ïî 25-30 ìèíóò åæåäíåâíî. Òîêè Áåðíàðà, «Ëó÷-58».

1. Ïðîòèâîïîêàçàíî:

à) ïîäíÿòèå òÿæåñòåé;

á) äëèòåëüíàÿ åçäà, îñîáåííî ïî íåðîâíûì äîðîãàì;

â) ïåðåîõëàæäåíèå.

2. Åñëè òÿæåñòè áóäóò ïîäíèìàòüñÿ, òî íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà ïðàâèëüíîé ïîçèöèåé òóëîâèùà. Íàèëó÷øèé âàðèàíò — âûïðÿìëåííàÿ ñïèíà, êîãäà ïîçâîíî÷íûé ñòîëá ïðî÷íî óïèðàåòñÿ â òàç. Â ýòîì ñëó÷àå ìåæïîçâîíêîâûå äèñêè íàãðóæàþòñÿ ðàâíîìåðíî è íå äåôîðìèðóþòñÿ.

3. Óêðåïëÿòü òàê íàçûâàåìûé «ìûøå÷íûé êîðñåò» ïîçâîíî÷íèêà. Çàíèìàòüñÿ åæåäíåâíîé óòðåííåé ãèìíàñòèêîé.

4. Öåëåñîîáðàçíî òàêæå íîøåíèå îáóâè íà ðåçèíîâîé ïîäîøâå, ò.ê. ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ àìîðòèçàöèîííàÿ íàãðóçêà íà äèñêè.

5. Èñïîëüçîâàíèå æåñòêîé ïîñòåëè ñî ùèòîì ïîä ìàòðàöåì.

6. Ïåðèîäè÷åñêèé ìàññàæ ñïèíû è øåè.

7. Áîðüáà ñ ëèøíèì âåñîì.

XII. Ýòàïíûé ýïèêðèç

Áîëüíîé 64 ãîäà íàõîäèòñÿ íà ïëàíîâîì ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â Ðåñïóáëèêàíñêîé Êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ñ 7 àïðåëÿ 2015 ãîäà ïî ïîâîäó âåðòåáðîãåííîãî ðàäèêóëîïàòèè L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé, ðåöèäèâèðóþùåãî òå÷åíèÿ.

Âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ïðîêîíñóëüòèðîâàí ñïåöèàëèñòàìè, ïðîâåäåíû èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èçó÷åíèÿ äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ (ÌÐÒ, ÀÑÍÊ). Ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé.

1. Òðóäîâîé — îãðàíè÷åíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ââèäó ñíèæåííîãî îáúåìà àêòèâíûõ äâèæåíèé.

2. Æèçíåííûé — áëàãîïðèÿòíûé

3. Ñîöèàëüíûé — áëàãîïðèÿòíûé.

âåðòåáðîãåííûé ðàäèêóëîïàòèÿ áîëåâîé ïðîôèëàêòèêà

Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

1. Ãóñåâ Å.È., Ãðå÷êî Â.Å., Áóðä Ã.Ñ. Íåðâíûå áîëåçíè.- Ì: Ìåäèöèíà, 1988.- 640 ñ.

2. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Èçä. 8-å, ïåðåðàá. è äîïîëí.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1977, ò. I, II.

3. Ìèõååâ Â.Â., Ìåëüíè÷óê Ï.Â. Íåðâíûå áîëåçíè.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1981.- 544 ñ.

4. Ðóêîâîäñòâî ïî ìåäèöèíå. Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ. Â 2-õ ò. Ò.1: Ïåð.ñ àíãë./Ïîä ðåä. Ð.Áåðêîó, Ý.Ôëåò÷åðà.- Ì.: Ìèð, 1997.- 1045 ñ.

5. Ñêîðîìåö À.À. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé.- Ë.: Ìåäèöèíà, 1989.- 320 ñ.

6. Õàðêåâè÷ Ä.À. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê. Èçä. 5-å, ñòåðåîòèïíîå.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1996.- 544 ñ.

7. Þìàøåâ Ã.Ñ., Ôóðìàí Ì.Å. Îñòåîõîíäðîçû ïîçâîíî÷íèêà.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1989.- 432 ñ.

8. Ñõåìà èñòîðèè áîëåçíè äëÿ ñòóäåíòîâ ÁÃÌÓ.

9. Ëåêöèîííûé ìàòåðèàë.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Основанием для постановки диагноза шейной радикулопатии является наличие нижеперечисленных клинических проявлений, а также характерные изменения при рентгенологическом исследовании.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СИМПТОМЫ

В клинической картине преобладает болевой синдром по типу «прострела». Провоцирующим фактором возникновения болевого синдрома является физическая нагрузка или неловкое движение. В данном случае боль возникает внезапно, при этом голова устанавливается в вынужденное положение. Обычно боль иррадиирует в предплечье и надлопаточную область.

Характерно появление парестезии в различных областях верхней конечности. Наиболее часто парестезии локализуются в пальцах. Кашель, чиханье, резкие движение головой, нагрузка шейного отдела позвоночника, отведение или подъем пораженной руки вызывают усиление болевого синдрома. При объективном обследовании в областях, получающих иннервацию от волокон пораженного корешка, определяется гипестезия, либо анестезия (в более редких случаях).

Возможно развитие гипотонии мускулатуры пораженной верхней конечности. Наиболее часто в шейном отделе позвоночника поражаются корешки СVI—СVII. Поражение данных корешков приводит к снижению рефлексов, как сухожильных, так и периостальных. Наиболее часто встречается компрессионное поражение шейных корешков. При компрессионном поражении корешков СVI и СVII клиническая картина будет различной. Компрессионный корешковый синдром на уровне СVI проявляется нарушением чувствительности в участке кожи, получающем иннервацию от его волокон. Этот участок охватывает пространство от шеи и надплечья до первого пальца кисти пораженной конечности. Чувствительные нарушения проявляются в виде боли, парестезии, затем развивается гипестезия.

В патологический процесс также вовлекается двуглавая мышца плеча, что проявляется ее слабостью и гипотрофией, снижением сухожильного рефлекса. Компрессионное поражение корешка шейного отдела спинного мозга на уровне CVII также проявляется нарушением чувствительности в виде боли и парестезии в участке, получающем иннервацию от волокон этого корешка. В данном случае нарушение чувствительности локализуется в области от шеи и надплечья до второго и третьего пальцев кисти пораженной верхней конечности. Болевой синдром часто захватывает область лопатки с пораженной стороны.

Отличительной особенностью компрессионного поражения корешка CVII является атрофия и слабость трехглавой мышцы плеча, а также снижение или полное исчезновение рефлекса с ее сухожилия. Одновременное компрессионное поражение шейных корешков СVI и CVII проявляется гипотрофией мышц предплечья и кисти. Особенно страдают мышцы, расположенные в области тенора. Поражение других корешков шейного отдела спинного мозга встречается редко, примерно в 10 % случаев возможно развитие двусторонней симптоматики. При данной патологии иногда появляются симптомы вегетативных расстройств. К ним относятся вегето-сосудистые нарушения, миалгии и симпатолгии. В случае поражения шейных корешков с левой стороны болевой синдром может имитировать приступ стенокардии.

Течение заболевания может осложняться присоединением сосудистой недостаточности вертебро-базилярной системы, а также спинномозговыми расстройствами. При шейной радикулопатии болевой синдром обычно продолжается 1,5–2 недели. В некоторых случаях болевой синдром может быть более длительным. Основанием для постановки диагноза шейной радикулопатии является наличие вышеперечисленных клинических проявлений, а также характерные изменения при рентгенологическом исследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом — неврологом. Самолечение недопустимо. Терапевтическая тактика включает в себя те же принципы, что при лечении пояснично-крестцового радикулита. Особенностью лечения шейной радикулопатии является вытяжение шейного отдела позвоночника. С данной целью используется петля Глиссона и тканево-ватный воротник.

Источник

Наиболее частыми причинами вертеброгенной шейной радикулопатии являются грыжа межпозвонковых дисков [►] и шейный спондилез. В целом роль грыжи дисков при поражении шейных корешков менее значительна, чем при поражении пояснично-крестцовых корешков. Как на поясничном уровне, на шейном уровне выделяют медиальные грыжи, которые могут быть причиной компрессии спинного мозга, но сравнительно редко вызывают болевой синдром, и латеральные грыжи, направленные в сторону межпозвонкового отверстия и способные компримировать спинно-мозговой корешок, приводя к интенсивному болевому синдрому. Чаще грыжи диска выявляются на уровне позвоночных двигательных сегментов (ПДС) С5–С6 и С6–С7, приводя к поражению соответственно корешков С6 и С7. Шейный спондилез включает артроз и гипертрофию межпозвонковых суставов, формирование «унковертебральных суставов», равномерное выпячивание межпозвонковых дисков, гипертрофию связок, формирование остеофитов, воспалительное поражение периартикулярных тканей. Все эти изменения не только могут быть источником боли, но и способны вызвать сужение межпозвонковых отверстий или позвоночного канала, приводя к компрессии спинно-мозгового корешка, спинального ганглия или спинного мозга. Болевой синдром при вертеброгенной радикулопатии носит смешанный характер. Ноцицептивный механизм связан с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска и окружающих его тканях, в том числе твердой мозговой оболочке, а также в спазмированных мышцах. Невропатический компонент [►] болевого синдрома связан повреждением и ирритацией нервных волокон корешка вследствие его компрессии, воспаления, отека, ишемии, демиелинизации и аксональной дегенерации. Корешковый синдром часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах шеи, плечевого пояса, руки) болезненных и триггерных точек [►], которые могут играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома.

Шейный (цервикальный) корешковый синдром прежде всего характеризуется иррадиацией боли в дистальную зону дерматома, иннервируемого пораженным корешком, нередко она также распространяется в лопатку, затылок, межлопаточную область, плечевой пояс, по передней поверхности грудной клетки. При наличии радикулопатии корешковая боль сопровождается другими признаками дисфункции корешка в виде нарушений чувствительности в соответствующем дерматоме, выпадении глубоких рефлексов, мышечной слабости.

Вертеброгенная шейная радикулопатия чаще всего начинается без четких провоцирующих причин с возникающей в утреннее время боли в шее с иррадиацией в руку. Боль может развиваться как остро, так и подостро. Характерным симптомом является также ощущение скованности в мышцах шеи. Зона иррадиации боли и выявления симптомов корешковой дисфункции зависит от локализации поражения. В целом ощущение онемения выявляется в 50–80% случаев, слабость мышц – примерно в 1/3 случаев, изменение рефлексов – в 70%. При осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц.

Поражение корешка С5 отмечается примерно в 5% случаев шейной радикулопатии и как правило вызвано грыжей диска С4–C5. Радикулопатия С5 проявляется следующими клиническими признаками:

в шее, надплечье и по передней поверхности верхней части плеча
нарушения чувствительности	выявляются по наружной поверхности плеча
парез	может затронуть мышцу, поднимающую лопатку, ромбовидные мышцы, переднюю зубчатую, надостную, подостную, дельтовидную, двуглавую и плечелучевую мышцы, которые могут вовлекаться в разных комбинациях
возможно ослабление рефлексов с двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы

Поражение корешка С6 наблюдается примерно в 20–25% случаев шейной радикулопатии и чаще бывает следствием грыжи диска С5–С6. Радикулопатия С6 проявляется следующими клиническими признаками:

по наружному краю плеча и заднелатеральной поверхности предплечья до I–II пальцев
нарушения чувствительности	выявляются по латеральной поверхности кисти особенно в области I и II пальцев
в первую очередь может затронуть двуглавую мышцу плеча, значительно реже страдают передняя зубчатая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти, супинатор и короткий лучевой разгибатель кисти
снижение сухожильных рефлексов с двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы

Поражение корешка С7 наблюдается примерно в 60% случаев шейной радикулопатии, чаще в связи с грыжей диска С6–С7. Радикулопатия С7 проявляется следующими клиническими признаками:

боль	по задней поверхности предплечья
нарушения чувствительности	локализуются в области III и IV пальцев кисти
парез	в первую очередь захватывает трехглавую мышцу, но могут пострадать передняя зубчатая, большая грудная, широчайшая мышца спины, круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинный и короткий лучевые разгибатели кисти и разгибатель пальцев
рефлексы	снижение сухожильного рефлекса с трехглавой мышцы плеча

Обратите внимание: при радикулопатии С7 описан феномен псевдомиотонии, который характеризуется невозможностью быстро разжать кулак. В отличие от истинной миотонии сам процесс расслабления мышц не страдает, но при попытке разжать пальцы возникает их парадоксальное сгибание, вероятно связанное с аномальной регенерацией волокон корешка.

Поражение корешка С8 отмечается примерно в 10% случаев шейной радикулопатии и чаще вызвано грыжей диска С7–Т1. Радикулопатия С8 проявляется следующими клиническими признаками:

по медиальной поверхности плеча и предплечья
нарушения чувствительности	в основном выявляются по медиальной поверхности кисти и мизинца
парез	может захватить поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель I–IV пальцев, квадратный пронатор, короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец, все червеобразные мышцы, локтевой сгибатель кисти, мышцу, отводящую мизинец, мышцу, противопоставляющую мизинец, сгибатель мизинца, межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель кисти, длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатели большого пальца и разгибатель указательного пальца (в целом слабость мышц кисти наблюдается только при поражении корешка С8)
рефлексы	может снижаться рефлекс со сгибателей пальцев; из-за поражения симпатических волокон, следующих к верхнему шейному ганглию, возможен ипсилатеральный синдром Горнера [►]

Следует учитывать, что слабость разгибателей и сгибателей кисти не позволяет дифференцировать поражение корешков С6, С7 и С8. Задние корешки соседних шейных сегментов часто соединяются интрадуральными коммуникативными волокнами. Особенно постоянны связи между задним корешком и вышележащим шейным сегментом. В связи с этим возможна ошибочная локализация уровня поражения на 1 сегмент выше, чем это есть на самом деле.

Признаки поражения шейных корешков:

Типичные клинические признаки, облегчающие установление диагноза шейной радикулопатии:

Боль при грыже диска усиливается при повышении давления в эпидуральном пространстве (при кашле, чиханьи, натуживании, сдавлении яремных вен). Боль в шее и руке с типичной иррадиацией (а иногда и с появлением парестезий) возникает или усиливается при вращении головы в сторону с ее запрокидыванием и осевой нагрузкой на нее (симптом Шпурлинга), иногда при сгибании шеи и наклоне головы в сторону, но облегчается при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия). Чувствительность теста Шпурлинга, тракции и приема с заведением руки за голову составляет 40–50%, а их специфичность для шейной радикулопатии достигает 90–100%.

В отличие от грыжи диска при спондилезе чаще страдают верхнешейные (С2–С4), преимущественно задние, а не передние корешки (поэтому реже отмечаются двигательные нарушения), боль обычно усиливается при разгибании, а не при сгибании, прогноз менее благоприятен. Поражение верхних шейных корешков возможно также при ревматоидном артрите, патологии атлантоаксиального сочленения. Боль при поражении верхних шейных корешков может иррадиировать в затылочную, височную и периорбитальную область, в шею и надплечье:

поражение корешка С2	боль локализуется в затылочной области от большого затылочного отверстия до макушки
поражение корешка С3	боль локализуется в области ушной раковины, сосцевидного отростка, угла нижней челюсти, наружной части затылка
поражении корешка С4	боль локализуется преимущественно в шее и надплечье

Дополнительные методы исследования:

рентгенография (шейного отдела)	может выявить снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала; на косых снимках может быть обнаружено сужение межпозвонковых отверстий; однако выявление рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника чаще всего не имеет клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста; вто же время у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может не быть; основная цель рентгенографии шейного отдела – исключить такие причины боли, как опухоль, спондилит или остеопороз
компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)	позволяют верифицировать грыжу диска; КТ лучше выявляет стеноз межпозвонкового отверстия, остеофиты, оссификацию задней продольной связки; при интерпретации данных визуализации важно учитывать, что примерно у 2/3 лиц, никогда не испытывавших боли, эти методы исследования выявляют те или иные изменения в позвоночнике, нередко на нескольких уровнях (важно оценивать соотношения клинических и нейровизуализационных данных); МРТ шейного отдела абсолютно показана лишь при планировании оперативного вмешательства (обычно не ранее 6 недель), наличии признаков сдавления спинного мозга, а также при подозрении на инфекционное, опухолевое, воспалительное поражение позвоночника;
электронейромиография (ЭНМГ)	редко имеет практическую значимость при вертеброгенной радикулопатии, но иногда важны в дифференциальной диагностике с поражением периферического нерва или сплетения; скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам у пациентов с радикулопатией обычно остается нормальной даже при выявлении слабости в пораженном миотоме, так как только часть волокон в пределах нерва оказывается поврежденной; если поражено более 50% двигательных аксонов, отмечается снижение амплитуды М-ответа в мышцах, иннервируемых пораженным корешком; для вертеброгенной радикулопатии особенно характерно отсутствие F-волн при нормальной амплитуде М-ответа с соответствующей мышцы; скорость проведения по чувствительным волокнам при радикулопатии также остается нормальной, поскольку поражение корешка (в отличие от поражения нерва или сплетения) происходит проксимальнее спинно-мозгового ганглия
игольчатая электромиография	для радикулопатии C7 характерны признаки денервации в трехглавой мышце плеча, тогда как соседние мышцы, иннервирующиеся из прилежащих сегментов (например, двуглавая мышца плеча, иннервируемая корешком С6, и разгибатель указательного пальца, иннервируемый корешком С8) остаются интактными; поражение корешка С8 в отличие от поражения локтевого нерва характеризуется вовлечением длинного сгибателя большого пальца кисти и разгибателя указательного пальца

Принципы лечения. У подавляющего большинства пациентов с дискогенной шейной радикулопатией на фоне консервативной терапии удается достичь существенного ослабления и регресса болевого синдрома. Основой консервативной терапии радикулопатии, как и других вариантов боли в спине, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые оказывают как анальгезирующее, так и важное с точки зрения механизмов развития болевого синдрома противовоспалительное действие. При интенсивных болях возможно добавление к НПВП трамадола в дозе до 300 мг/сут или комбинации трамадола и парацетамола. Облигатным компонентом лечения должен быть также короткий (7–10 дней) курс миорелаксантов (мидокалм, сирдалуд, баклосан). Кортикостероиды – наиболее эффективное средство подавления воспалительной реакции, которая может участвовать в развитии болевого синдрома. Как и при пояснично-крестцовой радикулопатии, предпочтительнее их эпидуральное введение, особенно трансфораминальное, создающее наиболее высокую локальную концентрацию препарата. Эпидурально предпочтительно вводить кортикостероиды, образующие депо в месте введения, как правило, в 1 шприце с местным анестетиком (например 0,5% раствором новокаина). Однако, учитывая техническую сложность этой манипуляции, которая обязательно должна проводиться под флуороскопическим контролем, представляется целесообразным проведение короткого курса кортикостероидов, вводимых внутрь или парентерально (например 60–100 мг/сут преднизолона в течение 7–10 дней с последующей быстрой отменой препарата). Учитывая важность невропатического компонента боли, представляется целесообразным введение в лечебный комплекс препаратов, ослабляющих невропатическую боль: антидепрессантов, антиконвульсантов, лидокаина, опиоидов. Эмпирически в качестве вспомогательных средств могут применяться комбинированные препараты витаминов В [►], сульфат магния, пентоксифиллин. В остром периоде показана иммобилизация шеи с помощью мягкого или полужесткого воротника (прежде всего в ночное время), срок которой должен быть ограничен несколькими днями. По данным некоторых исследований, тракция способствует регрессу болевого синдрома, однако уровень доказательности в отношении эффективности данного метода остается недостаточным. Рефлексотерапия может применяться как в острой фазе, так и на более поздних этапах ведения больного. В последующем проводятся постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастик. Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга (спондилогенная шейная миелопатия) и резко выраженном болевом синдроме (четкие признаки радикулопатии, подтверждение сдавления корешка с помощью МРТ или КТ-миелографии и неэффективность в течение 8 недель всего арсенала консервативного лечения).

Источник