Рак верхней трети пищевода история болезни

Опухоль пищевода виды опухолей -1 Под воздействием горящей пищи, спиртного и приема большого количества лекарственных препаратов происходят изменения в ЖКТ, что в некоторых случаях провоцирует такую патологию, как рак желудка и пищевода. Эта болезнь протекает медленно, но диагностировать ее на ранних стадиях вполне возможно.

История болезни рак пищевода

При систематически повторяющихся болях, а затем и с дисфагией (ощущение затруднительного прохождения твердой пищи) больной обращается к врачу. К сожалению, в большинстве случаев ставят диагноз «травма слизистой». В результате пациент ограничивается жидкими бульонами, чаем, что приводит к истощению. При несвоевременном диагностировании болезнь начинает прогрессировать, и в результате подлежит только операбельному лечению.

Рак пищевода: классификация, стадии, прогнозы

Виды злокачественных и доброкачественных опухолей, поражающих пищевод, начинают развиваться из эпительной оболочки. В группу риска попадают люди старше 60 лет, а сама патология занимает 8 место в структуре раковых заболеваний.

Рак пищевода по морфологическому строению классифицируется так:

Плоскоклеточный: ороговевший, неороговевший, склонный к ороговению.
Аденомокарцинома.
Железистокистозный.
Железистоплоскоклеточный
Мукоэпидермоидный.
Недеффиренцированный.

По МБК 10 рак пищевода, как злокачественное образование, классифицируется по локализации в отделах ЖКТ :

Виды злокачественных и доброкачественных опухолей, поражающих пищевод, начинают развиваться из эпительной оболочки.

С 15 органы пищеварения
С 15.0 шейный отдел
С 15.1. грудной отдел
С 15.2. абдоминальный отдел
С 15.3. верхняя треть пищевода
С 15.4. средняя треть пищевода
С 15.5.нижняя треть пищевода
С 15.9. неуточненная злокачественная опухоль пищевода.

Сегодня в медицине выделяют четыре стадии этой патологии, каждая со своим прогнозом:

1 стадия: опухоль небольшая, поражает только подслизистую и слизистую оболочку, не прорастая в мышечную ткань. Метастазов и сужения просвета пищевода нет.

2 стадия: поражается слизистая и подслизистая оболочка, мышечная ткань. Метастазы есть, но не выходят за пределы органа, просвет сужен.

3 стадия: поражены все слои оболочки, в том числе серозная и околопищеводная. Соседние органы не поражены, но метастазы прорастают в лимфоузлы.

4 стадия: рак пищевода (фото) в виде большой опухоли поражает все слои органа, а также прилегающие органы. Нередко наблюдаются бронхиальные и трахеальные свищи и метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Международный протокол: рак пищевода и его лечение

В международной медицине практикуют несколько методов борьбы со злокачественными новообразованиями:

Хирургическое удаление опухолевидного места или отрезка кишечника.
Радиотерапия: применяется при опухоли с внешней стороны пищевода.
Химиотерапия: позволяет уменьшить радиус поражения или приостановить процесс развития рака.
Интубация: введение в пищевод трубки для увеличения сужения и улучшения глотания.
Лазерная терапия: удаление опухоли в несколько циклов.

Рак желудка: типы, стадии, прогнозы

Среди раковых заболеваний эта патология занимает одно из первых мест по образованию и летальности. По месту локализации он имеет такое распределение:

60-70% антральный и пилорический отделы.
10-15% малая кривизна тела желудка.
7-10% кардия.
2-5% передняя и задняя стенки.

По типам классификация выглядит следующим образом:

По гистологии: недифференцированный, солидный, фиброзный, слизистый, медулярный, аденокарциома.
По микроскопическим показателям: инфильтративная, ограниченная, переходная форма.

Рак желудка развивается по четырем стадиям:

Опухоль пищевода виды опухолей -2 1 стадия: опухоль размером не более 2 см. поражает слизистый или подслизистый слой, метастазы отсутствуют.
2 стадия: новообразование (4-5 см) врастает в мышечный слой, не задевая серозный покров. Наблюдается метастазирование в лимфоузлы, желудок подвижный.
3 стадия: опухоль большого размера прорастает в соседние вблизи расположенные органы, ограничивает подвижность желудка. Множественное региональное метастазирование.
4 стадия: размеры опухоли неограниченные, наблюдаются метастазы в печени и брюшине.

Все виды злокачественных и доброкачественных опухолей (опухоль пищевода, желудка, других частей ЖКТ) на ранних стадиях поддаются лечению.

Доброкачественные опухоли пищевода

Эти новообразования в гастроэнтерологии встречаются редко и составляют не более половины от эзофагеальных патологий. Этиология их неизвестна, но в зону риска попадают люди от 25 до 60 лет. Их основное место локализации – нижняя треть пищевода и места естественных сужений.

Классифицируются доброкачественные опухоли пищевода следующим образом:

Эпителиальные: кисты, папилломы и аденомы;
Неэпителиальные: гемангиомы, липомы, фибромы, тератомы, миксиомы и прочие формы.

Загрузка…

Источник

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Смирнов Борис Константинович

Пол: мужской

Возраст: 68 лет

Место жительства: г. Гатчина, ул. Кузнечная, д. 17

Профессия: слесарь

Место работы: завод «Прометей»

Дата госпитализации: 16 января 1997 года, 12:00

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую слабость.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с сентября 1996 года, когда появилось незначительное затруднение прохождения плотной пищи и больной стал чувствовать слабость. В последующие четыре месяца стали наростать затруднение прохождения плотной пищи и слабость, присоединились тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи и купирующиеся либо самопроизвольно, либо после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. По поводу этого больной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинской ЦРБ. За время пребывания в больнице больному были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию с биопсией. При этом были выявлены снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч), пиелоэктазия справа, конкремент правой почки, атеросклероз дуги аорты, фиброз в нижних отделах легких, дефект наполнения в нижней трети пищевода на рентгенограмме, на ФГС — инфильтрат нижней трети пищевода, при гистологическом исследовании биопсионного материала из инфильтрата выявлен эпидермоидный рак. Больному был поставлен диагноз «Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода». 16.01.96 больной был переведен в хирургическую клинику СПбГМА для оперативного лечения. В клинике в связи с тяжелым состоянием больного и выявленой анемией проводилась предоперационная подготовка: инфузионная терапия кровозаменяющими растворами.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1928 году в городе Ржеве в семье рабочих 5-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 5-ти классов начал трудовую деятельность (сначало работал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Два сына и сестра здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери-старость. Причина смерти 2-х братьев — сердечнососудистые заболевания.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Начал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет проработал кузнецом. Затем до выхода на пенсию работал слесарем. После выхода на пенсию в 1972 году продолжил работу слесарем на заводе «Прометей». Работа связана с тяжелым физическим трудом, ритмичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом. Режим труда и отдыха не нарушал.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: О(ï); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 19 декабря 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический шум на верхушке.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки эмфизематозная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Прямая кишка

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Предстательная железа округлой формы, 3 см в диаметре, эластической консистенции, безболезненна.

Источник

Меню сайта

спонсоры

Категории

Поиск

медицинский сериал

Рекомендуем

…

Добавь в закладки

Статистика

Онлайн всего: 1

Гостей: 1

Пользователей: 0

Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0

[ Скачать с сервера (17.7 Kb)

]

10.02.2010, 13:08

I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.:
Пол: мужской.
Возраст: 53 год.
Национальность: русский.
Основная профессия и место работы:
Место жительства:
Семейное положение: разведен
Поступление в клинику: 20 февраля 2003г.

II. ЖАЛОБЫ.

1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, щемящие боли за грудиной сразу после еды и в эпигастральной области через 10-15 минут после еды не иррадиирующие, тошноту.

2. Жалобы на день курации.
На день курации больной предъявляет жалобы на тошноту, общую слабость, боль, возникающую сразу после еды за грудиной и через 10-15 минут в эпигастральной области.

III. ANAMNESIS MORBI.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле
2002 года, когда он начал отмечать в эпигастральной области слабые боли щемящего характера, возникавшие через 15 минут после еды, не иррадиирующие, связанные с приёмом твердой и грубой пищи. Почувствовал слабость, общее недомогание. К врачу не обращался. Постепенно состояние стало ухудшаться, появилась общая слабость, боли за грудиной сразу после употребления твердой пищи. Больной отказался от употребления твердой пищи. В декабре 2002 впервые появилась рвота (сразу после еды) в виде кофейной гущи, но больной за помощью не обратился и лечился средства-ми народной медицины. Состояние резко ухудшилось в январе, когда снова началась рвота кофейной гущей, усилилась слабость, появились постоянные боли. Попков Ю.П. обратился за помощью в районную больницу, где его обследовали, провели медикаментозную терапию и откуда он был направлен в Рязанский онкологический диспансер на обследование и лечение и где в настоящее время он и находится. За время нахождения в пределах стационара состояние больного без существенной динамики.

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 2-м ребенком, в семье четверо детей. Рос и развивался соответственно возрас-ту.
Страдает радикулитом (диагноз поставлен в 1975). Туберкулез, гепатит, венерические заболева-ния отрицает.
Служил в строительном батальоне. После учебы в техникуме стал работать
по специальности трактористом сначала в колхозе, а потом и до настоящего времени в СПК «Аги-шевское». Из профессиональных вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холо-де, нерегулярный режим питания, контакт с химически вредными веществами.
Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.
Аллергических реакций не отмечает. Наследственные заболевания отрицает.
Не курит, выпивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.

V. STATUS PRAESENS.

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 172см. Масса — 65,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,6. Пульс — 84 в мин., ЧД — 18 в мин.

2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Волосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не из-менены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

3. Состояние лимфатических узлов.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключич-ные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симмет-рично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болез-ненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суста-вов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем ак-тивных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслу-шивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди на 3 см выше ключицы, сзади ост. Отро-сток C VII. Ширина полей Кренига с обеих сторон по 5 см.
Нижняя граница легких:
Линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия V ребро ———
Среднеключичная линия VI ребро ———
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 85 уда-ров/мин. Стенка артерии эластичная. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в об-ласти сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — левый край грудины.
Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца — 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентиро-вания, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания не нарушен. При прохождении пищи по пи-щеводу возникают боли щемящего характера, не иррадиирующие. Изжоги, рвоты нет. Стул не изме-нен. Отмечает небольшую тошноту. Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нару-шена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслу-шивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещае-мая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; по-верхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перку-торно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см. Аускультативно перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изме-нена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равно-мерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы ти-реотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекват-ное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патоло-гических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глу-бокая чувствительность сохранена. Дермографизм красный, латентный период — 3-4″, длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального исследования можно предполо-жить диагноз «рак желудка с переходом на пищевод».

План обследования

1. ЭКГ
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ крови и мочи.
4. Рентгенологическое исследование легких и Ж-КТ.
5. УЗИ гепатобилиаоной зоны и почек.
6. Исследование на RW и ВИЧ.
7. ФГС.
8. Лапароскопическое исследование.
9. Биопсию на цитологическое и гистологическое исследование.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Исследование мочи от 21/I 03г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес — 1008
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения
Лейкоциты — 2 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
Заключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.
Гемоглобин — 101 г/л
Эритроциты — 3,6*10 12/л
Полихром.-11
Лейкоциты — 5,3 *10 9/л
Эозинофилы — 2%
Палочкоядерные — 2%
Сегментоядерные — 56%
Лимфоциты — 32%
Моноциты — 6%
СОЭ — 6 мм/час
Заключение: анемия.

3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.
Общий белок — 73 г/л
Мочевина — 4,1 ммоль/л
Креатинин — 63 мкмоль/л
Билирубин общ. — 9,6 мкмоль/л
Тимоловая проба-2,2 ед.
Глюкоза — 3,9 ммоль/л
Заключение: без патологии.

4.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г.
результат отрицательный.

5.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г.
результат отрицательный.

6.ФГС от 28.02.03
Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. От кардии до антрального отдела по малой кривизне с переходом на обе стенки чашеобразная опухоль. Желудок деформирован. В ОПК пройти не удалось.
Заключение: Рак желудка.

7. Рентгенологическое исследование от 21.02.03.
Патологических теней в легких нет, корни фиброзные. Аорта уплотнена. Диафрагма подвижна синусы свободны.
Пищевод свободно проходим до уровня TH XII наддиафрагмальной части грудного отдела его, где имеется сужение с задержкой контраста. На фоне кардиального отдела желудка определяется мягко-тканная тень. Барий проходит через канал в опухоли. Дистальнее на уровне верхней трети на задней стенке имеется ниша до 6*3 см. Стенка желудка ригидная. Малая кривизна антрального отдела же-лудка укорочена, ригидная. Эвакуация замедлена.
Заключение: Тотальная вентрикулокардиоэзофагиальная опухоль. Поражение пищевода на 2 см. выше диафрагмы.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом язвенная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвенной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при язвенной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке — боль тупая, ноющая, постоянная и связана с нарушением прохождения пищи через суженый опухолью отдел желудка. При раке
боли чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота. Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При раке возможна отрыжка тухлым.
У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утом-ляемость, беспричинное похудание, немотивированное понижение аппетита.
Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка и
язвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследования прицельно (через фиб-роскоп) взятых препаратов из краев дефекта.
В данном случае диагноз «рак желудка» подтверждается анамнестическими данными, лаборатор-ными методами исследования, а так же данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследования.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.
Диагноз основывается на следующих данных:
— боли в эпигастральной области не иррадиирующие, связанные с затруднением прохождения твердой пищи.
— Дисфагия
— рентгенологическое исследование, эндоскопия
— данные рентгеноскопического исследования Ж-КТ
Опухоль появилась давно и постепенно прогрессировала, возможно она протекала с осложнениям, проявившимися в виде кровотечения (рвота «кофейной гущей»).

X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

1/03 03 г.

Пульс — 84/мин, частота дыхания — 20/мин.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на небольшую болезненность в эпигастральной области.
Физиологические отправления в норме.
Назначения.
— Диета: высококалорийная молочно-растительная с большим содержанием витаминов.
— Рибоксин — 2% в/м, аскорбиновую кислоту –5%-в/м
— Ferrum Lek- 2 мл-в/м.

XI. ЛЕЧЕНИЕ.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является
хирургический.
При данной стадии заболевания возможно комбинированное лечение. Сначала проведение ради-кальной операции (гастрэктомии), если потом будут обнаружены метастазы — провести биохимиоте-рапию,6 курсов в течении года. Возможно проведение предоперационной лучевой терапии или укруп-ненными фракциями, затем — гастрэктомия. Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а так же при больших экзофитных опухолях. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 5 см от края опухоли.
Т.к. произошло прорастание опухоли в пищевод, необходимо проведение комбинированной опера-ции. Она заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одновременно с поражен-ной частью пищевода.

XII. ЭПИКРИЗ.

Больной., 53 года, находится на стационарном
лечении в0 втором хирургическом отделении областного онкологического диспансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод. Больной поступил в стационар по направлению из Шацкой ЦРБ с жалобами на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, щемящие боли за грудиной сразу после еды и в эпигастральной области через 10-15 минут после еды не иррадиирующие, тошноту.
При пальпации — живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Были проведены следующие исследования:
общий анализ крови, заключение: анемия; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи-мический анализ крови, заключение: без патологии; ФГС, заключение: Рак желудка, рентгеноскопию Ж-КТ.
Лечение. Вероятно комбинированное. Можно сначала провести предоперационную лучевую тера-пию или терапию укрупненными фракциями,
затем, радикальная операция (удаление желудка) Возможно сначала проведение радикальной операции, а, затем, если будут обнаружены метастазы, провести биохимиотерапию: 6 курсов в тече-ние года.
Операция должна быть комбинированная, с удалением пораженной части пищевода.
За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, зависит от стадии, гистологического строения, ха-рактера роста опухоли. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50-60% больных. Пятилетняя выживаемость после комбинирован-ной операции колеблется от 20 до 30%.
Лицам, перенесшим радикальную операцию предоставляется инвалидность 2 или 3 группы.

Ещё истории болезни
рассказать друзьям

Категория: История болезни по онкологии | Добавил: RZNmed
| Теги: онкология, рак, Желудок

Просмотров: 17792 | Загрузок: 967

| Рейтинг: 4.0/2

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.

[

Регистрация

Вход

]

Источник