Ранняя диагностика болезни крона и язвенного колита

30 января 20181338,6 тыс.

Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.

Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.

В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.

Причины

Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…

В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.

В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.

Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.

Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.

Симптоматика

Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.

Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).

Дифференциальная диагностика

Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.

Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.

Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.

Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.

Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.

Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.

Лечение

Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.

В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).

В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.

Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.

Источник

Определение лабораторных маркеров воспалительных заболеваний кишечника (антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов), используемое для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Состав исследования:

Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)
Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA
Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

Синонимы русские

Серологические тесты при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА).

Синонимы английские

Inflammatory Bowel Disease, Serology panel, Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA, ASCAs) and Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA, ANCAs).

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа состояний, при которых наблюдается нарушение иммунного ответа организма на антигены собственного кишечника и/или антигены нормальной микрофлоры собственного кишечника. В результате этого в кишечнике развивается и поддерживается воспалительный процесс. Выделяют две основные нозологические формы ВЗК: болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК). Несмотря на некоторую общность патогенеза и принадлежность к одной группе болезней, НЯК и БК характеризуются разным прогнозом и разной тактикой лечения. Поэтому правильная дифференциальная диагностика двух болезней имеет принципиальное значение. Дифференциальная диагностика НЯК и БК носит комплексный характер, и, как правило, включает развернутое серологическое обследование. В настоящее время наиболее широко используются следующие маркеры:

Антитела к цитоплазме нейтрофилов

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) – это группа антител, направленных против различных компонентов нейтрофилов. Их определяют с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (РНИФ). Кроме факта наличия АНЦА большое значение имеет тип свечения. Говоря о ВЗК, однако, важно различать «типичные» и «атипичные» АНЦА.

Различают два основных типа свечения АНЦА: цитоплазматический (в этом случае говорят о наличии ц-АНЦА, или c-ANCA) и перинуклеарный (п-АНЦА, или p-ANCA). Цитоплазматический тип характеризуется зернистым, диффузным окрашиванием цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для ц-АНЦА является протеиназа-3. «Типичный» перинуклеарный тип характеризуется гомогенным, кольцевидным окрашиванием перинуклеарной цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для п-АНЦА является миелопероксидаза. Таким образом, ц-АНЦА и типичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с цитоплазматическими антигенами. Указанные типы АНЦА – это хорошо известные маркеры первичных васкулитов.

Существует также третий тип свечения АНЦА, называемый «атипичным» перинуклеарным типом. Этот тип характеризуется неоднородным, широким, кольцевидным свечением периферической части ядра с множественными внутриклеточными включениями. Таким образом, в отличие от ц-АНЦА и типичных п-АНЦА, атипичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с ядерными, а не с цитоплазматическими антигенами. Какой-либо специфический антиген для атипичных п-АНЦА, однако, до сих пор не найден.

Следует помнить, что клиническое значение атипичных п-АНЦА отличается от типичных п-АНЦА. Говоря о п-АНЦА при ВЗК (особенно при НЯК), имеют в виду именно атипичные п-АНЦА (но не типичные п-АНЦА). Часто эти антитела путают.

Так как антиген для атипичных п-АНЦА не выявлен, РНИФ остается единственным способом их выявления. Для сравнения: после того как было установлено, что в большинстве случаев антигеном для типичных п-АНЦА является миелопероксидаза, были разработаны более точные тест-системы на основе иммуноферментного анализа (ИФА). Сегодня ИФА является обязательным подтверждающим тестом при выявлении типичных п-АНЦА. В случае же с атипичными п-АНЦА такого подтверждающего теста нет.

Атипичные п-АНЦА обнаруживаются в крови 40-80% пациентов с НЯК и 5-25% пациентов с БК. Эти антитела также могут быть выявлены при других видах колита (например, эозинофильном и коллагенозном колите), других аутоиммунных заболеваниях (например, при первичном склерозирующем холангите — до 88%, и аутоиммунном гепатите I типа — до 81%). У здоровых людей атипичные п-АНЦА встречаются редко (1-3%).

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) – антитела, направленные преимущественно против фосфопептидоманнана (компонента клеточной стенки, включающего маннозу) пекарских дрожжевых грибов Sacchаromyces cerevisiae. Манноза входит в состав не только пекарских дрожжевых грибов, но также и некоторых микобактерий и других микроорганизмов (например, дрожжеподобных Candida albicans). До сих пор патофизиологическая роль ASCA не до конца ясна.

Чаще ASCA обнаруживаются у пациентов с БК (50-80% случаев), чем у пациентов с НЯК (2-14%). Распространенность ASCA гораздо выше среди пациентов со спорадическими случаями БК и в семьях только с БК (63%), чем в семьях с БК и НЯК (около 33%).

По структуре ASCA относятся к иммуноглобулинам IgG и IgA классов. Приблизительно у 2/3 пациентов с БК и положительным результатом ASCA IgG также определяются ASCA IgA. До 20% пациентов с БК имеют только ASCA IgA, что объясняет необходимость исследовать оба класса антител.

ASCA также могут быть выявлены при других аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунном гепатите – до 20%, болезни Бехчета, первичном билиарном циррозе) и других заболеваниях кишечника (например, при целиакии). У здоровых людей ASCA встречаются редко (1-7%).

Из-за недостаточно высокой чувствительности и специфичности диагностическая роль отдельных тестов п-АНЦА и ASCA несколько ограничена. Большее значение имеет комбинация этих тестов. Результат ASCA+/атипичные п-АНЦА- более характерен для БК, в то время как результат ASCA-/атипичные п-АНЦА+ — для НЯК.

В нескольких исследованиях показано, что комбинация двух тестов позволяет различить НЯК и БК с чувствительностью 30-64% и специфичностью более 90%. Следует отметить, что отрицательный результат каждого теста в отдельности или в комбинации не позволяет полностью исключить ВЗК. Также наличие указанных антител в отдельности или в комбинации не позволяет со 100% уверенностью подтвердить диагноз ВЗК. Результат этого комплексного анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

Для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Когда назначается исследование?

При наличии симптомов воспалительного заболевания кишечника (ВЗК): диареи с примесью крови или слизи/констипации, боли в области живота, тенезмов, тошноты и рвоты, потери веса, лихорадки, анемии;
при обследовании пациента с отягощенным наследственным анамнезом по болезни Крона или неспецифическому язвенному колиту.

Что означают результаты?

Референсные значения

Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)

Титр: менее 1:40.

Результат: не обнаружено.

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA

0 — 20 RU/ml.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

Положительный результат:

Атипичные п-АНЦА

ASCA

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона

Эозинофильный колит

Коллагенозный колит

Аутоиммунный гепатит

Первичный склерозирующий холангит

Здоровые люди (1-3%)

Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит

Аутоиммунный гепатит

Болезнь Бехчета

Первичный билиарный цирроз

Целиакия

Здоровые люди (1-7%)

Характерная комбинация аутоантител при БК и НЯК:

Болезнь Крона	Неспецифический язвенный колит
ASCA+/атипичные п-АНЦА-	ASCA-/атипичные п-АНЦА+

Отрицательный результат:

норма.

Что может влиять на результат?

ASCA чаще выявляются в спорадических случаях болезни Крона или в семьях только с БК и реже в семьях с БК и НЯК.

Важные замечания

ASCA могут быть выявлены у 1-7% здоровых людей, атипичные п-АНЦА – у 1-3%;
результат исследования следует оценивать с учетом анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

Также рекомендуется

[02-007] Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

[02-001] Анализ кала на скрытую кровь

[02-009] Копрограмма

[06-182] С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью)

[13-071] Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (антитела к бокаловидным клеткам кишечника и протокам поджелудочной железы)

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр.

Литература

Papp M, Norman GL, Altorjay I, Lakatos PL. Utility of serological markers in inflammatory bowel diseases: gadget or magic? World J Gastroenterol. 2007 Apr 14;13(14):2028-36.
Iskandar HN, Ciorba MA. Biomarkers in inflammatory bowel disease: current practices and recent advances. Transl Res. 2012 Apr;159(4):313-25.
Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011 May;140(6):1817-1826.e2.

Источник

Автор Руслан Хусаинов На чтение 4 мин. Опубликовано 20.06.2017 10:17

Болезнь Крона и язвенный колит являются воспалительными заболеваниями кишечника и имеют много сходства. Тем не менее, существуют некоторые ключевые различия между этими двумя заболеваниями.

Болезнь Крона и язвенный колит вызывают расстройство и воспаление в желудочно-кишечном тракте. Однако, в отличие от болезни Крона, язвенный колит связан с ответом иммунной системы.

Болезнь Крона — хроническое воспалительное состояние желудочно-кишечного тракта. Она относится к группе воспалительных заболеваний кишечника. Болезнь Крона чаще поражает конец тонкой кишки и начало толстой кишки, но может повредить любую часть желудочно-кишечного тракта.

Язвенный колит (неспецифический язвенный колит (НЯК)) — хроническое заболевание, которое поражает только толстый кишечник. Язвенный колит развивается, когда ошибочная реакция иммунной системы приводит к воспалению слизистой толстой кишки и развитию язв. Сочетание воспаления и изъязвления вызывает дискомфорт в области живота.

болезнь Крона, язвенный колит Фото: Yoganonymous

Какие сходства болезни Крона и язвенного колита?

Болезнь Крона и язвенный колит имеют похожие симптомы, которые могут усугубляться диетой и стрессом:

Боль в животе или дискомфорт;
Стул с кровью;
Спазмы;
Запор;
Гиперактивность кишечника;
Лихорадка;
Потеря аппетита;
Потеря веса;
Аномальные менструальные циклы у женщин.

Оба заболевания могут затронуть как мужчин, так и женщин. Хотя врачам неясно, что вызывает болезнь, исследователи подозревают, что в ее развитии участвуют генетические факторы. Несмотря на сходство, эти две болезни различны и их следует лечить по-разному.

Одно из различий между этими двумя заболеваниями заключается в том, что болезнь Крона влияет на весь желудочно-кишечный тракт, тогда как язвенный колит поражает только на толстую кишку. В результате люди с болезнью Крона, у которых поражен кишечник ближе к желудку, могут испытывать тошноту и рвоту.

Диагностика болезни Крона и язвенного колита

Ранняя диагностика обоих заболеваний сходна. Врач задаст несколько вопросов, прежде чем осмотрит больного. Вопросы касаются:

Общего здоровья;
Диеты;
Семейного анамнеза;
Окружающей среды.

В обоих случаях врач назначит анализ крови и кала, чтобы исключить вирусы или бактериальные инфекции. После осмотра может быть назначена эндоскопия. Для болезни Крона существует два типа эндоскопии:

Колоноскопия — гибкая трубка, известная как эндоскоп, вставляется через задний проход, чтобы провести осмотр толстой кишки.

Верхняя эндоскопия — гибкая трубка проходит через рот, вниз по пищеводу, в желудок и в начальную часть тонкой кишки.

При язвенном колите эндоскоп вводят через задний проход.

Сигмоидоскопия — позволяет врачу исследовать прямую кишку и нисходящий отдел толстого кишечника в зависимости от степени воспаления в этих областях.

Общая колоноскопия — врач исследует всю толстую кишку.

Как при болезни Крона, так и при язвенном колите назначают биопсию, когда небольшой образец ткани, взятый из пораженных областей, исследуется под микроскопом. Тем не менее, у людей с болезнью Крона врач может назначить рентген как верхней, так и нижней отделов желудочно-кишечного тракта.

Если у человека хронический язвенный колит, врач может рекомендовать хромоэндоскопию, в котором синий краситель вводится в желудочно-кишечный тракт. Она находит изменения в слизистой кишечника, показывая предраковые изменения, известные как дисплазия.

Наконец, для диагностики болезни Крона врач может использовать визуализацию, чтобы исследовать части тонкой кишки, которые не видны при колоноскопии. Опять же, эти методы обычно включают красители, которые хорошо отображаются на изображениях. Язвенный колит не будет виден в этих изображениях, так как он не поднимается в тонкую кишку.

Лечение болезни Крона и язвенного колита

Оба заболевания хорошо реагируют на различные виды терапии, которые могут включать медикаментозное лечение. Оба заболевания можно контролировать с помощью препаратов, направленных на воспалительные реакции организма. Они могут уменьшить и устранить многие симптомы заболеваний, таких как боль и диарея.

Оба заболевания уменьшают аппетит человека. В обоих случаях правильное питание имеет большое значение. Диета должна иметь достаточное количество питательных веществ. В любом случае врач поможет разработать план питания, чтобы избежать отягчающих симптомов и обеспечить здоровое питание.

При таких осложнениях, как перфорация кишечника, чрезмерное кровотечение, раковая опухоль или сильное воспаление, врач назначает операцию. Хирургия для любого заболевания имеет ряд потенциальных рисков и потребует время на восстановление. Врач должен обсудить с пациентом возможные преимущества и риски операции, прежде чем ее рекомендовать.

Литература

Waljee A. K. et al. Patient reported symptoms during an ulcerative colitis flare: a Qualitative Focus Group Study //European journal of gastroenterology & hepatology. – 2009. – Т. 21. – №. 5. – С. 558.
Chibbar R., Dieleman L. A. Probiotics in the management of ulcerative colitis //Journal of clinical gastroenterology. – 2015. – Т. 49. – С. S50-S55.

Источник