Реабилитация детей при болезнях органов дыхания

8.5.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ

Некоторые
особенности дыхательной функции и органов
дыхания
у детей.
К наиболее характерным из них относятся
меньшие
размеры органов дыхания у детей и соответственно меньшая величина ЖЕЛ по сравнению со взрослыми. Аэроди­намическое сопротивление у детей в расчете на
единицу массы легких меньше, чем у взрослых, так же, как и длина
бронхов, носовые и легочные ходы
сравнительно уже. По мере роста

477

ребенка укрепляется дыхательная мускулатура и
увеличивает­ся
объем легких, к 3—4 годам устанавливается грудной тип дыхания, к 6 —
завершается строение легочной ткани. Дыха­ние ребенка более поверхностно, чем у
взрослого человека.

Таблица  12 Частота дыхания у детей разного возраста и у
взрослых в покое

Повышенная в сравнении со взрослыми частота
дыхания по­зволяет ребенку поддерживать стабильный уровень газообме­на.   .

Основными причинами, вызывающими различные
заболе­вания
органов дыхания у детей, являются инфекции, экологи­ческая обстановка, аллергены, наследственность.

Инфекция.
Доказана ведущая роль
инфекции в развитии простудных заболеваний. В межсезонье, в
холодную погоду возрастает длительность пребывания детей в закрытых поме­щениях,
вызывая ускорение эпидемического процесса. Боль­шинство болезней дыхательных
путей ребенка вызывается ви­русами. Известно около 200 респираторных
вирусов. Подобное
количество
разных возбудителей и легкость их передачи объяс­няет причину широкого распространения вирусов в любое вре­мя года. Кроме того, существует большое число
восприимчи­вых лиц. У переболевших
развивается иммунитет только на серотип,
вызвавший данное заболевание, а
новый серотип од­ного и того же
вируса приведет к новому заболеванию. Даже болея 4—5 раз в год в течение
50 лет жизни, человек не успева­ет приобрести
полный набор антител к известным вирусам. Следует учитывать, что многие вирусы
оставляют нестойкий иммунитет и
восприимчивость к ним вновь восстанавливается через какое-то время.

Наиболее
известный способ передачи вирусов — воздуш-

478

но-капельный, а также через игрушки, предметы обихода и
т. д., где они могут сохраняться до 3 суток. Городские дети
болеют ОРЗ в 2 раза чаще детей из сельской местности, как
правило, из-за большего контакта с различными людьми. По мере
взрос­ления происходит накопление антител, обеспечивая нарастаю­щую невосприимчивость
к респираторным заболеваниям. Здо­ровый ребенок может являться вирусоносителем.
У детей, по­сещающих детское дошкольное учреждение, постепенно скла­дывается
коллективный иммунитет, постоянные члены группы не
заболевают, а ребенок, вернувшийся после перерыва или вновь
поступивший легко инфицируется. В этой связи длитель­ные
перерывы в посещениях детьми дошкольного учреждения
нежелательны.

Экологическая обстановка. Неблагоприятное воздействие на органы дыхания оказывают промышленные
загрязнения воздушной среды (особенно
окислы серы и азота, постепен­но превращающиеся в кислоты). Отмечено увеличение
чис­ла детей с бронхитами,
рецидивирующими заболеваниями органов дыхания в наиболее неблагоприятных
экологичес­ких районах.

Одним из сильнейших элементов загрязнения
воздуха яв­ляется курение. Установлено, что при систематическом вды­хании
дыма происходит раздражение бронхов, повышается их реактивность. Наличие на
таком фоне легкой вирусной инфек­ции приводит к бронхоспазмам. Дети у курящих
родителей являются пассивными курильщиками и болеют рецидивирую­щим
бронхитом в 2—3 раза чаще своих сверстников. При этом негативное
воздействие табачного дыма усиливается с увели­чением числа курящих в
помещении.

Аллергены.
Ингаляционных аллергенов
(вызывающих ал­лергическую реакцию) множество: пыльца растений, бытовые
аллергены (пух, перья, пыль со штор и т. д.), запахи. Ингаля­ционные аллергены
опасны для детей, имеющих повышенную чувствительность к ним. Профилактика
поступления аллерге­нов в организм состоит в устранении провоцирующих факто­ров
(проветривание, влажная уборка и т. д.).

Наследственность.
Наследуется
предрасположенность к аллергическим реакциям (бронхиальная астма). По утвержде­нию
В.К. Таточенко, дети, у которых один из родителей стра-

479

дает аллергическими заболеваниями, имеют относительно не­большой
(5—15%) риск развития астмы, но этот риск повыша­ется при наличии аллергических
заболеваний по линии обоих родителей.

Основные заболевания органов дыхания у
детей: ОРЗ, брон­хит, пневмония, бронхиальная астма.

8.5.1. ЛФК при
бронхите у детей

У детей различают 3 формы острого бронхита:
простой,
обструктивный
и бронхиолит. Для большинства детей воспали­тельный
процесс разрешается бесследно, однако у некоторых сохраняется повышенная
реактивность бронхов, которая к 2—3 годам
проходит. Клиническая картина: повышение температу­ры тела до 38—39°С в течение
2—4 дней, кашель, который при простом
бронхите быстро становится влажным и через 7—10 дней проходит, хотя у некоторых детей может сохраняться 2— 3 недели
(слизь продолжает отделяться). При второй и третьей формах бронхита на фоне
невысокой температуры на 1—3-й день
развивается одышка (50—70 дыхательных движений в мин), выдох изменяется и
становится свистящим. Дыхатель­ная
недостаточность сохраняется при разных формах бронхита от 2 до 12 дней. Бронхит редко осложняется
пневмонией даже у маленьких детей.

Различные средства ЛФК можно применять со
2—3-го дня начала болезненного процесса. Субфибрильная температура
не является противопоказанием к назначению ЛФК. Задачи ЛФК при
остром бронхите сводятся к усилению крово- и лимфооб­ращения,
уменьшению и ликвидации воспалительных измене­ний в бронхах,
восстановлению дренажной функции бронхов, профилактике рецидивирующего бронхита и
повышению об­щей сопротивляемости организма. Средства: лечение положе­нием,
физические упражнения, массаж, закаливание.

Лечение положением используется со 2—3-го дня
при пер­вых признаках улучшения состояния и снижения температу­ры.
Постуральный дренаж (рис. 34) с вибромассажем грудной клетки выводит вязкую
мокроту, которая не удаляется при каш­ле.
Занятия ЛГ начинают в эти же сроки. Противопоказаниями к началу занятий могут служить сохраняющаяся
высокая тем-

пература, общее тяжелое состояние и одышка. Занятия прово­дятся
ежедневно, лучше в утренние часы.

Для дошкольников и школьников занятия Л Г надо
начи­нать в первый же день выхода ребенка в детский сад или шко­лу после
заболевания. Холодный воздух улучшает дыхатель­ную функцию. Прогулки
разрешаются через 1—2 дня после па­дения температуры. Детей второго возрастного
периода выно­сят на улицу 1—2 раза на 10—15 мин, постепенно увеличивая продолжительность
прогулки до 1—1,5 ч (2—3 раза в день). Дети дошкольного и школьного возраста гуляют с
родителя­ми.
Рекомендуется также закаливание — обливание водой с по­степенным снижением температур с 22 до 16—13°С. Зимние виды спорта, плавание, бег на открытом воздухе
способствуют повышению неспецифической сопротивляемости детского орга­низма.

Рис. 34. Положение больного для проведения
постурального дренажа для удаления мокроты
из разных сегментов легких

8.5.2.   Хронический
(рецидивирующий) бронхит

Это неспецифическое заболевание органов
дыхания наблю­дается преимущественно у дошкольников, болеющих острым бронхитом
3 и более раз в году. Чаще обострение возникает на
фоне
ОРВИ в период между обострениями здоровья.

Задачи ЛФК в период ремиссии хронического
бронхита: нормализация крово- и лимфообращения бронхолегочной сис­темы,
улучшение дренажной функции бронхов, предупрежде­ние развития бронхоспазма, устранение
отставания в психомо­торном развитии, профилактика нарушений осанки. Средства: физические
упражнения, массаж, закаливание. В комплекс ЛГ включаются упражнения для
мышц грудной клетки и верхнего плечевого пояса (ликвидация воспалительного
процесса), спе­циальные дренажные упражнения (эвакуация содержимого бронхов),
упражнения на расслабление (предупреждение брон-хоспазмов) и
общеразвивающие упражнения (повышение со­противляемости организма, снижение
вероятности простудных заболеваний). Дошкольники занимаются в яслях
или детсаду, школьники — в поликлинике или в ВФД.

Массаж спины и грудной клетки выполняется в
дренаж­ных исходных положениях, сочетаясь с дыхательными упраж­нениями.
Дошкольникам можно рекомендовать сочетания ло­кальных приемов закаливания
водой и воздухом после дневно­го сна. Выполнив упражнения в постели, дети
ходят в труси­ках по массажному коврику, затем переходят в емкость с во­дой
температурой 20—22°С на 1—2 мин и продолжают ходьбу
по
обычному ковру до полного высыхания ножек.

8.5.3.  ЛФК
при пневмонии

Частота острых пневмоний составляет 5—15
случаев на 1000 детей, чаще болеют дети в возрасте от 1 до 3 лет.

Методика ЛГ зависит от возраста ребенка.
Задачи ЛГ при пневмонии у детей в I—III периоды жизни, в подостром пери­оде:
компенсация дыхательной недостаточности, улучшение психоэмоционального
состояния ребенка, улучшение деятель­ности желудочно-кишечного тракта.

Для решения поставленных задач используются
массаж и физические упражнения. Общий массаж выполняется в мед­ленном
темпе в сочетании с пассивными движениями конеч-

482

ностей, основной прием — поглаживание. Длительность заня­тий —
5—8 мин.

В период обратного развития воспалительного
процесса к вышеперечисленным задачам ЛГ присоединяются задачи ус­корения
рассасывания патологического очага. Средствами яв­ляются
активные, пассивные и рефлекторные упражнения, длительность занятий — 10—12
мин. По мере ликвидации ос­таточных явлений пневмонии решаются задачи
полного вос­становления дыхательной функции и психомоторного состоя­ния ребенка,
предупреждение рецидивов и осложнений. Сред­ства остаются те же, но
увеличивается общая нагрузка, широко используются игры (длительность занятий 15—20
мин).

Широкое распространение в практике Л Г при
работе с брон­холегочной
патологией получила звуковая гимнастика. Для это­го предлагается использовать трехфазовое дыхание, которое не перегружает легкие излишним напряжением и
соответствует фазам дыхания спящего
человека: выдох-пауза-вдох. Различ­ные
звуковые сочетания произносятся на выдохе, создавая оп­ределенные условия для тренировки органов дыхания,
так как артикуляционные органы оказывают сопротивление выдыхае­мой струе воздуха. Принципиальная отличительная
черта та­кого дыхания — фиксация
внимания на паузе, которая насту­пает после выдоха и предваряет последующий
вдох:

— 

первая
фаза — выдох, выполняется через рот. Выдох
длинный, ровный и дозированный, не выполняется до
предела.

— 

вторая
фаза — пауза — определяет оптимальность газо­
обмена при различных состояниях организма. Она дол­
жна быть естественной и приятной.

— 
третья фаза — вдох, производится
автоматически носом,
почти бесшумно.

При обучении начинают выполнять дыхательные упражнения
с выдоха,
затем ждут, когда появится естественное желание вдохнуть. И тогда воздух за
счет движения ребер и диафрагмы поступает в легкие и заполняет их насколько
требуется.

В звуковой гимнастике используются не только
буквы, но и слоги (мо, ме, му и т. д.). После освоения приемов звуковой
гимнастики, ее применяют в сочетании с физическими упраж­нениями.
Например, стоя, ноги шире плеч, пальцы рук сцеп­лены в замок, поднять руки
вверх, потянуться — вдох, интен-

483

сивный наклон вперед, руки вниз со звуком «уух»
(упражнение
«дровосек»).
В реабилитации детей с бронхолегочной патологи­ей приемы звуковой динамической гимнастики включаются в основную часть занятия — 3—4 упражнения, которые
выпол­няются в игровой форме на основе подражаний («поезд едет», подуть на свечу и т. д.).

8.5.4. Бронхиальная
астма у детей

Чаще всего у детей встречается
инфекционно-аллергичес-кая форма бронхиальной астмы. Частота
распространенности бронхиальной астмы в России — 1 %, по данным американских специалистов, дети с астматическими проявлениями
составля­ют от 2—3 до 4—7%.

Клиническая картина: у больного ребенка периодически от­мечаются приступы удушья, связанные с резким
сужением просвета бронха (рис. 35).
Приступу предшествуют повышен­ная
возбудимость, раздражительность и состояние угнетенно­сти, неприятное ощущение в груди, свистящие хрипы.
При ин-фекционно-аллергической форме
предвестником становится ин­фекция
дыхательных путей. Во время приступа грудная клетка расширена и приподнята, мышцы надплечий напряжены,
го­лова втянута, дыхание шумное, сухой затрудненный изнури­тельный кашель. Невозможно осуществить выдох,
расшире­ны зрачки и учащен пульс. У
детей с многолетней бронхиаль­ной
астмой изменяется форма грудной клетки, приобретая боч­кообразный вид.

Рис. 35. Бронх в разрезе:

а
— нормальный просвет бронха; б —
сужение просвета бронха

при бронхоспазме и утолщении слизистой оболочки
дыхательных

путей; / — слизистая оболочка; 2 — подслизистый
слой;

3 —
мускулатура, сжимающая бронх

Задачи ЛФК при бронхиальной астме:
уравновешивание процессов возбуждения и торможения в ЦНС; нормализация
бронхиальной
проходимости; улучшение эвакуаторной функ­ции бронхов; укрепление дыхательной
мускулатуры и норма­лизация внешнего дыхания; профилактика
нарушений осанки и деформации грудной клетки, повышение неспецифической сопротивляемости
организма. Средства: физические упражне­ния — ОРУ и дыхательные, упражнение на расслабление,
мас­саж.

Широкий спектр дыхательных упражнений
включает: зву­ковую гимнастику с произношением шипящих, свистящих,
которые вызывают дрожание
голосовой щели и вибрацию брон­хиального
дерева, снижающие тонус гладкой мускулатуры; упражнения с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на выдохе; дренажные упражнения. В межприступный
период предлагается использовать метод
волевого управления дыха­нием
(модифицированный метод К.П. Бутейко), направленный на устранение психоэмоционального напряжения,
подавление навязчивого покашливания. Постепенно увеличивается время задержки
дыхания от 4—5 до 15—30 с, кроме этого использует­ся велоэргометрия: 1—2 раза в день из расчета 1,5 Вт/кг при скорости
вращения педалей 60 об/мин, по 10—20 мин. Курс лечения 2 недели. Рекомендуется
вдыхание газовых смесей с пониженным
содержанием кислорода до 12—15%. Такой под­ход при легкой и средне-тяжелой формах бронхиальной астмы позволяет существенно уменьшить или полностью
отменить лекарственное лечение.

Комплексное использование традиционной
методики ЛГ с включением элементов релаксации, дренажной гимнастики Б. С.
Толкачева, йоготерапии вызывает улучшение функции внешнего
дыхания. По мнению Т.Л. Васильевой с соавт., ме­тодики волевой ликвидации
глубокого дыхания, респиратор-но-звуковая ритмическая гимнастика с
элементами аутогенной тренировки повышают эффективность восстановительного ле­чения до 87 %. Помимо
традиционных методик Л Г при бронхи­альной
астме у детей в практике физической реабилитации ис­пользуют методику К.П.
Бутейко и парадоксальную гимнасти­ку А.Н. Стрельниковой. Принципиальное
отличие парадоксаль­ной гимнастики
заключается в том, что вдох делается в мо-

мент, когда грудная клетка сжата, дыхательные
мышцы полу­чают наибольшую нагрузку. В традиционной же методике ле­чебной
гимнастики вдох выполняется в момент наибольшего раскрытия грудной клетки.
По А.Н. Стрельниковой, вдох дол­жен быть коротким и активным с большим
количеством по­вторений в высоком темпе. Выдох является результатом вдоха
и выполняется самопроизвольно.

По мнению К.П. Бутейко, главным лечебным
действием физических упражнений является не «вымывание» глубоким
вдохом и выдохом углекислоты из легких, а наоборот, ее со­хранение
при выполнении упражнений с уменьшением глуби­ны дыхания.