Реабилитация пациентов с болезнями нервной системы

Реабилитация — комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимально возможного восстановления или компенсации нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации боль­ных.

Реабилитации подлежат больные, перенесшие острые по­ражения центральной или периферической нервной системы (инсульт, черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма, энцефалит, синдром Гийена—Барре, травмы перифе­рических нервов и др.), а также больные с последствиями ост­рых заболеваний или прогрессирующими заболеваниями нервной системы (такими, например, как рассеянный скле­роз, болезнь Паркинсона или боковой амиотрофический скле­роз).

У больных с повреждением центральной и периферичес­кой нервной системы возможно самопроизвольное восстанов­ление функций, связанное с регенерацией, а также структур­ной или функциональной перестройкой нервной ткани. Воз­можности восстановления функций при повреждениях пери­ферической и центральной нервной системы различны. При поражениях периферической нервной системы даже в самых тяжелых случаях: при тетраплегии, выраженной дыхательной недостаточности, требующей длительного проведения искус­ственной вентиляции легких,— может произойти полное вос­становление функций. Это объясняется возможностью реге­нерации поврежденных периферических нервных волокон. В центральной нервной системе невозможна не только замена погибшей клетки на новую, что, например, происходит при повреждениях некоторых внутренних органов, но и регенера­ция поврежденного нервного волокна. Таким образом, восста­новление функций в центральной нервной системе осущест­вляется только за счет того, что соседние неповрежденные нейроны берут на себя функцию погибших. Это возможно путем установления новых связей с другими клетками. Ука­занный процесс начинается уже в первые дни после пораже­ния и в последующем продолжается в течение нескольких ме­сяцев, иногда лет.

Экспериментально и клинически установлено, что в усло­виях специальных тренировок нарушенных двигательных или нейропсихологических функций процесс их восстановления протекает быстрее и более полно.

В тех случаях, когда восстановление утраченных функций оказывается невозможным, больной в процессе реабилитации может приобрести новые навыки, восстановить самообслужи­вание и способность к общению с окружающими.

Степень восстановления зависит от возраста больного, ло­кализации, обширности, характера и давности повреждения, наличия когнитивных нарушений и мотивации больного, со­путствующих заболеваний. Эффективная реабилитация воз­можна при применении комплекса медикаментозных, физи­ческих и психологических воздействий и требует совместных усилий целой команды специалистов, включающей врачей-ре- абилитологов, логопедов, физиотерапевтов, психологов, меди­цинских сестер по реабилитации.

Основными принципами реабилитации являются:

• раннее начало;

• комплексное проведение всех видов восстановительной терапии, направленных на разные сферы функциониро­вания больного (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);

• этапность реабилитационных мероприятий с соблюдени­ем определенной последовательности в применении раз­личных элементов реабилитационного комплекса и по­степенным увеличением нагрузок;

• непрерывность и преемственность между отдельными этапами реабилитации;

• партнерство, т.е.

привлечение больного к активному со­трудничеству с персоналом в процессе реабилитации с постоянным подкреплением его мотивации и поощрени­ем даже минимальных успехов;

• индивидуальный характер всех реабилитационных меро­приятий;

• осуществление реабилитации в коллективе больных;

• максимально широкое привлечение родственников и близких больному лиц.

Конечной целью реабилитационных мероприятий является возвращение к прежнему труду или иной общественно полезной трудовой деятельности, соответствующей функциональным воз­можностям больных. При невыполнимости этих задач реабили­тацию можно рассматривать как эффективную при восстановле­нии у инвалида способности к самообслуживанию.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от ха­рактера неврологических нарушений у каждого конкретного больного.

Он может включать:

— лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двига­тельные функции (особенно эффективны упражнения

при устранении действия гравитации, например, под водой или с помощью антигравитационных костюмов);

— речевую реабилитацию, проводимую логопедом;

— обучение различным методам общения с окружающими (у больных с нарушением речи);

— обучение выполнению повседневных бытовых процедур;

— нейропсихологическую коррекцию с развитием сохра­нившихся когнитивных способностей;

— психотерапию с использованием методов психологичес­кого воздействия, направленных на преодоление деп­рессии, тревоги, низкой самооценки и т.д.;

— медикаментозное лечение (ноотропные средства, пре­параты, снижающие мышечный тонус, легкие психости­муляторы, антиоксиданты, антагонисты кальция и др.);

— методы рефлексотерапии и физиотерапии;

— санаторно-курортное лечение;

— трудовую терапию;

— нейрохирургические вмешательства, направленные на стимуляцию активности или, наоборот, подавление па­тологической активности некоторых структур централь­ной нервной системы.

Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, условий, давности заболевания, ответной реакции больного. В стационаре их проводят ежедневно дважды в день, в амбулаторных условиях — 2—3 раза в неделю.

После острых поражений нервной системы реабилитаци­онные мероприятия наиболее эффективны в течение первых 6—12 мес после заболевания, когда они накладываются на процесс спонтанного восстановления функций. В этот период реабилитационная терапия должна быть непрерывной и осо­бенно активной. В последующем эффективность восстанови­тельного лечения снижается. Однако улучшение многих функ­ций, например речи, поддержания равновесия, совершенство­вание бытовых и профессиональных навыков может продол­жаться в течение нескольких лет (особенно после черепно­мозговой травмы). Использование специальных методов обу­чения и приспособлений для осуществления ежедневной бы­товой деятельности позволяет добиваться функционального улучшения даже на фоне прекращения восстановления утра­ченных неврологических функций.

Как уже отмечалось, реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания. Больные с ясным сознанием, ста­бильной гемодинамикой должны присаживаться в кровати сразу после стабилизации неврологического дефекта, иногда уже в первые дни после инсульта или другого острого пораже­ния мозга. Больные, хорошо переносящие сидячее положение, вскоре могут пересаживаться в кресло; затем постепенно в

объеме их функциональных возможностей они учатся стоять, передвигаться в инвалидной коляске, ходить с помощью спе­циальных передвижных рам, бытовым видам активности (прием пищи, чистка зубов, бритье, одевание). Для облегче­ния самостоятельного передвижения используются различные ортопедические приспособления — костыль с опорой на пред­плечье и кисть, трость с тройной опорой, рама на колесах и т.д. Важное внимание уделяют навыкам поддержания посту­ральной устойчивости. Часто используют специальные орто­педические приспособления для поддержания необходимой позы.

Важно соблюдать постепенность и последовательность ре­абилитационных мероприятий, тщательно контролировать общее состояние больного, артериальное давление, функции сердца. Благожелательное отношение и добросовестность ме­дицинского персонала, эмоциональная поддержка близких больного и его коллег являются важнейшими факторами, спо­собствующими успеху реабилитационных мер.

Эффективность реабилитации в значительной степени за­висит и от состояния когнитивных функций и эмоционально­го состояния больного. Наибольшие трудности возникают у больных с нарушениями речи, апраксией, низкой мотивацией, слабоумием. Известно, что при правополушарных поражениях (у больных с левосторонними гемипарезами) эффективность реабилитационных мер ниже, что во многом объясняется на­рушением осознания возникшего дефекта и синдромом игно­рирования противоположной половины пространства; это требует специальной нейропсихологической коррекции. По­степенное преодоление синдрома игнорирования в определен­ной степени зависит и от медицинской сестры, больного в по­стели следует расположить таким образом, чтобы, смотря те­левизор, беседуя с родственниками или соседями по палате, он мог видеть парализованные конечности. В то же время сле­дует учитывать, что излишнее применение препаратов, угнета­ющих нервную систему (например, транквилизаторов, нейро­лептиков, противоэпилептических средств), замедляет восста­новление функций.

Программа реабилитации включает три последовательных этапа: клинический, санаторный и адаптационный. Клини­ческий этап реабилитации начинают уже в отделении реани­мации или интенсивной терапии, продолжают в одном из от­делений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделе­нии, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок.

Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет точно дозировать физическую нагрузку и обеспечивать ее безопасность. Особое значение на этом этапе приобретает психическая адаптация, направленная на укрепление мотивации больного к выздоров­лению и возвращению к трудовой деятельности. К моменту окончания клинического этапа желательно добиться восста­новления у больного способности к самообслуживанию, нор­мализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с длительной иммобилизацией.

Следующий этап реабилитации осуществляется в специа­лизированных отделениях местных загородных санаториев. Заключительный, адаптационный период реабилитации реа­лизуется в амбулаторных условиях врачом поликлиники или диспансера. На этом этапе реабилитация включает предупреж­дение прогрессирования основного заболевания и профилак­тику его возможных осложнений, сохранение работоспособ­ности реабилитируемого, проведение экспертизы трудоспо­собности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти пробле­мы решают на базе отделения восстановительного лечения крупной городской поликлиники (район деятельности такого отделения определяется соответствующим органом здраво­охранения) или кабинета восстановительного лечения, кото­рые организуют в городской поликлинике.

В общий комплекс мероприятий на адаптационном этапе реабилитации по индивидуальным показаниям включают раз­личные виды лекарственной терапии, физиотерапии, лечеб­ной физкультуры и массажа, рефлексотерапии и трудовой те­рапии. При необходимости привлекают медицинского психо­лога, представителя системы социального обеспечения и дру­гих специалистов.

Помимо медицинской реабилитации, выделяют професси­ональную и социальную реабилитацию. Профессиональная реа­билитация может включать адаптацию на прежнем рабочем месте; реадаптацию на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии; реадаптацию на новом рабочем месте в условиях, близких к прежней профес­сиональной деятельности, но с пониженной физической на­грузкой; полную переквалификацию с работой на прежнем предприятии; полную переквалификацию в реабилитацион­ном центре с трудоустройством по новой специальности. Переквалификация создает условия для надомного труда или работы в особых цехах (отделах предприятий) с укороченным рабочим днем, индивидуальной нормой выработки и постоян­ным медицинским наблюдением. Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экс­пертная комиссия; направление на переобучение выдает отдел социального обеспечения. Реабилитация лиц, утративших слух или зрение, осуществляется на базе учебно-производственных предприятий обществ глухих или слепых; для психически больных с этой целью используют лечебно-производственные мастерские.

Социальная реабилитация означает прежде всего гарантиро­ванные права больных на бесплатную медицинскую помощь, льготное получение лекарств и путевок в санаторий, мате­риальное обеспечение при частичной или полной утрате тру­доспособности, обязательное выполнение администрацией учреждений и предприятий предложенных медико-социаль­ной экспертной комиссией трудовых рекомендаций (связан­ных с продолжительностью рабочего дня, исключением рабо­ты в ночные смены, предоставлением дополнительного отпус­ка и т.д.). Наряду с этим социальная реабилитация включает в себя весь комплекс мер по восстановлению или компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно- технических методов, в том числе совершенствование различ­ных видов протезов при дефектах опорно-двигательного аппарата, проведение слухопротезирования, обеспечение ин­валидов специальными транспортными средствами, создание особых конструкций бытовых приборов и т.п. Социальную реабилитацию детей и подростков с врожденными или приоб­ретенными физическими дефектами проводят в специализи­рованных медицинских и воспитательных учреждениях (педа­гогическая реабилитация).

1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
2. Глава 21 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
3. Иванив А.П.. Гомеопатические средства в неврологии и медицинской реабилитации больных с поражениями нервной системы., 2003
4. ГЛАВА 7 Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов и нервной системы. Особенности лечения больных алкоголизмом в подростково-юношеском и пожилом возрасте. Лечение женщин
5. Глава 21. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
6. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С ОСНОВАМИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
7. Крткая историяразвития нервной системы иучения о нервных болезнях, медицинской реабилитации.
8. Часть II Физические факторы в лечении больных с заболеваниями нервной систем
9. Глава 2 ОСНОВЫ АНАТОМИИ, ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
10. ГЛАВА 1Инфекционные заболевания нервной системы
11. Глава 21 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
12. Глава 8. АУТОИММУННЫЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
13. ГЛАВА 39 Дегенеративные заболевания нервной системы
14. Глава 6 СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ