Реабилитация при болезнях системы кровообращения и органов дыхания

Широкий диапазон применения средств ЛФК определяется ведущим значением двигательного аппарата во всей жизнедеятельности человека.

Физические упражнения главным образом влияют на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, воздействие на которые осуществляется через мышечную систему (локомоторный аппарат).

Физические упражнения обусловливают образование, усиление и упрочение нервных связей между ЦНС и афферентными системами локомоторного аппарата и внутренних органов.

Физические упражнения — это мощный и эффективный фактор активизации гемодинамики, усиления адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам и повышения ее функциональной способности.

Назначение больным адекватных (по объему и продолжительности) физических упражнений благотворно действует на психику, мобилизует волю на сознательное участие в лечебном процессе. Увеличенный приток крови к мышцам во время выполнения физических упражнений обеспечивает большее поступление энергетических питательных веществ и кислорода, утилизация которых тканями повышается.

Любое ССЗ, независимо от того, носит оно функциональный или органический характер, ведет к более или менее выраженному снижению функции кровообращения. В этих условиях ограничивается адаптационная способность всей кислородно-транспортной системы, в результате чего ФР снижается. Возникновению ССЗ способствуют гиподинамия, нерациональное питание, неблагоприятные экологические факторы, а также вредные привычки (курение и алкоголизм), стрессовые ситуации, психоэмоциональные перегрузки.

При ССЗ применяются все основные формы ЛФК:

утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ),

ЛГ, дозированные прогулки (терренкур),

подвижные игры,

занятия на различных тренажерах,

гимнастика в воде.

Каждая из форм ЛФК имеет свои особенности, зависящие от характера составляющих ее физических упражнений и соответственно в разной степени важна при различных заболеваниях органов кровообращения.

Для профилактики ССЗ необходимы адекватный двигательный режим, диетотерапия, применение различных общеукрепляющих средств (ЛГ, аэробные циклические нагрузки: дозированная лечебная ходьба, лечебное плавание, занятия на тренажерах и другие средства).

Исследования показали, что умеренные (адекватные возрасту, полу и физическому состоянию) физические нагрузки способствуют снижению уровня холестерина в крови, уменьшают (снижают) риск развития атеросклероза у людей, ведущих подвижный образ жизни. Систематические (4-5 раз в неделю по 35—40 мин) умеренные физические нагрузки способствуют развитию приспособительных реакций, устойчивости к воздействию факторов окружающей среды, усилению метаболизма в тканях, адаптации к гипоксии, экономизации работы сердца, нормализации свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Лечебное и профилактическое действие умеренных физических нагрузок обусловлено тренировкой микроциркуляции (мышечного кровотока), тканей ОДА. Физические упражнения способствуют ускорению крово- и лимфотока, увеличению объема цикулирующей крови, ликвидации застойных явлений в органах, регенерации тканей.

Задачи ЛФК при ССЗ определяются характером заболевания и периодом болезни.

В реабилитации пациентов с ССЗ выделяют 3 периода: стационарный, период выздоровления (санаторный) и поддерживающий (амбулаторно-поликлинический) период.

Стационарный этап реабилитации. Назначают следующие двигательные режимы: постельный (строго постельный и постельный облегченный), полу постельный (палатный) и свободный.

Согласно рекомендациям ВОЗ, активизация больных противопоказана при наличии:

— острой сердечной недостаточности (ЧСС более 104—108 в минуту, выраженная одышка, отек легких);

— шока;

— аритмий;

— тяжелых и длительных болей;

— температуры выше 38 С.

Осложненное течение ССЗ отодвигает начало активизации до исчезновения перечисленных симптомов. При неосложненном течении приступают к занятиям со 2—3-го дня, когда стихают основные признаки острейшего периода.

Сроки и темп активизации больных определяются строго индивидуально, в зависимости от функционального состояния.



В остром и подостром периодах или при обострении хронически протекающего заболевания (постельный и палатный двигательные режимы) основными задачами ЛФК на стационарном этапе являются:

— предупреждение и устранение осложнений синдрома гиподинамии (гипостатическая пневмония, тромбозы, атония кишечника, мышечная слабость и др.), ограничивающих восстановительные мероприятия;

— нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния;

— стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

— формирование адекватной психологической реакции больного;

— формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя.

Реализацию задач обеспечивает ЛГ, которая начинается сразу после исчезновения противопоказаний и является основной формой ЛФК; вместе с другими видами мышечной деятельности она составляет двигательный режим больных. Сочетание нескольких форм ЛФК к двигательном режиме важно для обеспечения разносторонности воздействий. В зависимости от задач ЛГ выбирают характер и нагрузочность упражнений, исходное положение и различные методические особенности построения процедуры ЛГ.

Учитывают общие дидактические принципы применения физических упражнений, разработанные В.Н. Мошковым; системность, регулярность, постепенное увеличение нагрузки, длительность применения уптражнений в сочетании с общими принципами построения частных методик ЛФК.

Дозировка нагрузки при занятиях ЛГ имеет особое значение, так как от нее зависит лечебное действие физических упражнений. Изменять физическую нагрузку можно различными методическими приемами: объемом мышечных групп, участвующих в движении, числом и характером физических упражнений, темпом и амплитудой выполнения движений, а также степенью силового напряжения мышц и сложности выполняемых упражнений.

В начале активизации больных ЛГ рекомендуют проводить в исходном положении лежа в постели, затем — сидя на стуле, а когда больной начинает ходить — стоя. Длительность процедуры ЛГ увеличивается с 7—10 до 15—20 мин.

Упражнения легко доступные, привычные, в основном изотонического характера.

Выполняются они медленно, затем в среднем темпе, часто с неполной амплитудой движений, с обязательным включением в процедуру упражнений дыхательных и на расслабление. Особенностью ЛГ является тшательный контроль состояния здоровья.

Внимательно оценивают объективные данные (ЧСС, АД, частоту и характер дыхания, окраску кожных покровов, потоотделение и др.), а также жалобы больного (утомляемость, боль, перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дискомфорт). В 1-ю неделю повышать ЧСС не следует, максимально допустимое отклонение — 10 ударов в минуту. Комплекс ЛГ выполняют 2—3 раза в день, через 1,5—2 ч после еды, под контролем ЧСС.

Санаторный этап реабилитации. Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к работе. Наиболее эффективно задачи выздоровления решаются в реабилитационных кардиологических отделениях санаториев.

В период выздоровления средства ЛФК содействуют ликвидации остаточных морфологических и функциональных нарушений, вызванных болезнью и пониженной двигательной активностью; при наличии необратимых изменений — обеспечивает формирование компенсаторных механизмов (например, гипертрофия миокарда после перенесенного ИМ, коллатеральный кровоток в миокарде и др.).

Лечебная дозированная ходьба в период выздоровления становится основным тренировочным средством физической активности для пациентов с ССЗ, способствуя физиологическому восстановлению функции сердца и оказывая влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения.

Ее могут заменить только другие виды аэробной деятельности (плавание, лыжи, бег, работа на тренажерах и др.). Такие занятия не вызывают местного мышечного утомления и позволяют поднять ЧСС до заданной величины на определенное время. Используются субмаксимальные нагрузки, при которых нарастание МОК происходит за счет увеличения УО и ЧСС на фоне роста тонуса парасимпатической нервной системы.

Тренировки больных с низкой физической активностью (III—IV ФК) и сердечной недостаточностью проводят с помощью малоинтенсивных нагрузок (30—45% максимальной аэробной мощности, продолжительность 5—25 мин).

Противопоказания:

— общие, исключающие направление в санаторий;

— ИМ 4 класса тяжести;

— аневризма;

— гипертоническая болезнь III стадии;

— тромбоэмболии;

— нарушения мозгового кровообращения;

— тяжелый сахарный диабет;

— другие, заболевания с выраженными нарушениями функций органов и систем.

Задачи ЛФК на санаторном этане восстановительного лечения:

— восстановление ФР пациентов;

— психологическая реадаптация пациентов;

— подготовка к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят пациентам дифференцированно, в зависимости от их состояния, клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.

В санаториях и профилакториях применяют следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

На санаторном этапе интенсивность физических нагрузок возрастает, в связи с нем увеличивается и значение контроля эффективности лечения с целью коррекции дозирования и нагрузочности предлагаемых физических средств.

Основными средствами являются аэробные нагрузки: ЛГ, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др.

Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физическим нагрузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада, искусственный водитель ритма, прием в-адреноблокаторов, кордарона, сердечных гликозидов), адекватность реакции учитывают по результатам клинической оценки и данным ЭКГ в динамике.

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения пациентов с различными ССЗ в настоящее время применяются все шире. Особенно большое значение они приобретают в реабилитации больных ИБС.

Программы восстановительного лечения и профилактики ССЗ должны соответствовать функциональному состоянию сердечнососудистой системы, ФР, определяемой при проведении нагрузочных проб. ЧСС при пороговой нагрузке является показателем, с помощью которого в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывают пульс при физических тренировках.

Лечебная ходьба может выполняться прогулочным шагом (20— 40 шагов я минуту), в медленном темпе (50—70 шагов), среднем (80— 90 шагов) или быстром (100—120 шагов). Медленный бег сопровождается такой же ЧСС (около 120 в минуту), что и быстрая ходьба. Изменение интенсивности нагрузки является сутью физических тренировок.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации. В поддерживающем периоде или вне обострения при хроническом заболевании ЛФК способствует сохранению достигнутого клинического и функционального уровня компенсации, является эффективным средством вторичной профилактики заболеваний.

В поддерживающем периоде, который длится всю жизнь, пациентам с ССЗ необходимо продолжать физические тренировки. Лучшим вариантом поддерживающей физической активности (с точки зрения доступности и простоты выполнения) является 20—30-минутная быстрая ходьба на работу и с работы (2 раза в день) и в течение дня 2—3 раза подъем на 3—5-й этаж.

Комплекс ЛГ, состоящий из разносторонне направленных статических и динамических гимнастических упражнений, необходимо выполнять ежедневно.

Разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных ИБС по 4 ФК.

IФК

• ЛГ в тренирующем режиме в течение 30—40 мин с ЧСС до 140 в минуту.

• Дозированная ходьба — преобладающий темп 110—120 шагов в минуту, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба до 130 шагов в минуту.

• Аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20—30 мин); допускаются кратковременные пробежки (до 1 -2 мин) в среднем темпе.

• Занятия в организованных группах здоровья.

• Кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.).

• Полное самообслуживание.

II ФК

• ЛГ в щадяще-тренирующем режиме — до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту.

• Умеренно ускоренная ходьба (темп — до 110 шагов в минуту) и кратковременная (2—3 мин) быстрая (темп — до 120—130 шагов в минуту).

• Допускаются кратковременные пробежки (до 1—2 мин) в умеренном темпе.

• Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе сильной группы («коронарные клубы») с элементами спортивных игр. Велотренировки.

• Плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах.

• Кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.).

• Полное самообслуживание.

IIIФК

• ЛГ в щадяше-тренирующем режиме — до 20 мин с ЧСС до 110 в минуту на высоте нагрузки.

• Дозированная ходьба в среднем темпе (до 80—90 шагов в минуту).

• Участие в группах длительных физических тренировок по программе слабой группы.

• Полное самообслуживание.

Внимание! Спортивные игры и аэробные нагрузки (бег, катание на лыжах, плавание) противопоказаны.

IV ФК

 

• ЛГ индивидуального характера в щадящем режиме — продолжительностью до 15—20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90—100 в минуту.

• Прогулки в темпе 60—70 шагов в минуту.

• Бег и спортивные игры противопоказаны.

• Иногда — частичное самообслуживание.

Задачи физических тренировок

• Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.

• Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом и сердечной мышце — в частности.

• Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения за счет индивидуализации оптимального объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.

• Восстановление и повышение ФР под влиянием систематических тренировок (не только снижается потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, т.е. МПК).

• Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гиперлипидемии, снижаются масса тела, уровень АД, повышается физическая выносливость).

• Улучшение качества жизни больного.

Противопоказания к применению длительных физических тренировок:

— аневризма левого желудочка сердца;

— частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК, нестабильная стенокардия);

— нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксизмальyая форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);

— нарушения атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;

— недостаточность кровообращения II степени и выше;

— АГ со стабильно повышенным диастолическим АД > 110 мм рт.ст.;

— сопутствующие заболевания (полиартрит различной этиологии с нарушением функции суставов, дискогенный радикулит, дефекты и ампутация конечностей).

Определение величины тренирующей нагрузки

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых (максимально переносимых) нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма.

ЧСС — один из важнейших критериев дозирования нагрузки. Изменение ЧСС надежно свидетельствует о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки.

Существуют разные методики определения тренирующих нагрузок:

— как сумма пульса покоя + 60% от него;

— по потреблению кислорода — 70% от МПК;

— но ЧСС (тренирующий уровень нагрузки при пульсе 130 в минуту — 20,5 мл/мин/кг).

В первые 2-3 нед нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере — за счет роста их интенсивности.

Длительность курса тренировок — 10—12 мес. Периодичность занятий — 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия — 30— 35 мин.

Епифанов В.А.

Опубликовал Константин Моканов