Реабилитация при язвенной болезни желудка у детей

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть комплексным. Основными направлениями терапии являются:

– антихеликобактерная терапия, т.к. имеющиеся последние данные (Щербаков , Филин, 2003) свидетельствуют о том, что при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки НР у больных детей определяется в 94% случаев;

– подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка (данное заболевание является по принятому в гастроэнтерологии положению классическим «кислото-зависимым заболеванием»);

– защита слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляция репаративных процессов в ней;

– коррекция состояния нервной системы и психической сферы, дисфункция которых оказывает значительное влияние как на развитие заболевания, так и его рецидивирование;

– физиотерапевтические методы лечения;

– реабилитация.

В разделе о реабилитации детей и подростков, больных хроническим гастритом (гастродуоденитом) нами довольно подробно были изложены основные принципы лечения гастродуоденальных заболеваний (см. выше). В разделе, посвященном медицинским аспектам реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (см. ниже), мы акцентуируем внимание врачей на особо важных моментах реабилитационных программ для детей и подростков, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диспансерное наблюдение

Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осматриваются педиатром каждые 3 месяца в течение 1 года заболевания и после обострения, в последующем — 2 раза в год. Осмотр гастроэнтерологом указанных больных – 2 раза в год, по показаниям – чаще. ЛОР-врач, стоматолог осматривают больных 1 раз в год. Психотерапевт и другие специалисты – по показаниям.

При динамическом наблюдении особое внимание обращается на наличие или отсутствие проявлений болевого (длительность, частота, наличие болей натощак, ночных болей, «мойнигановский» ритм боли, связь с приемом пищи, локализация боли), диспептического синдромов (снижение или усиление аппетита, тошнота, рвота, отрыжка кислым, изжога, поносы, запоры), синдрома общей интоксикации (головные боли, головокружение, утомляемость, вялость, раздражительность).

Методы обследования: анализ крови, мочи – 2 раза в год, копрограмма – 4 раза в год. ФГДС с биопсией, исследование на НР, интрагастральная рН-метрия или фракционное желудочное зондирование – 1 раз в год. УЗИ органов брюшной полости с определением сократительной функции желчного пузыря – однократно, затем по показаниям.

Снятие с учета больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки проводится при полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап (реабилитация непрерывная)

Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных:

1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и тем самым предупреждение рецидивирования процесса, т.е. стойкой эндоскопической ремиссии и функциональной нормализации работы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) профилактика сочетанных поражений органов пищеварения;

3) недопущение возникновения осложнений основного заболевания;

4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее;

5) улучшение качества жизни больных (возвращение ребенка к обычным для него условиям жизни, учебы, занятий физкультурой и спортом).

Клинические реабилитационные группы

КРГ-1.2 –– больные с впервые установленным диагнозом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки неосложненной формы;

КРГ-2.1 –– больные с осложненной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

КРГ-2.2 –– больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с поражением других органов системы пищеварения (дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, желчекаменной болезнью, панкреатитом, хроническим колитом).

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Медицинский аспект реабилитации

КРГ-1.2

1. Режим щадяще-тренирующий, включает все моменты физиологичес-кого возрастного режима с удлиненным временем, отводимым на сон. Строго контролируется достаточность отдыха и прогулок, при необходимости вводится дополнительный выходной день или укороченные учебные дни. Закаливание без ограничений. Группа занятий по физкультуре – вспомогательная без соревнований.

2. Особенность диетического питания. У детей язвенные поражения локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке и значительно реже – в желудке. При 1 или 2 стадиях язвенной болезни назначается строгая диета, что обеспечивает наиболее строгое механическое и химическое щажение. Так, стол №1А назначается при 1 стадии на 7-10 дней, при 2 – на 5-7 дней. Этот стол включает в себя молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протертые супы из круп и молока, рыбное суфле, соль в ограниченном количестве.

Последующим этапом диетических мероприятий является назначение стола №1Б: при 1 и 2 стадиях ЯБ на 14 дней. Стол №1Б дополнительно к столу №1А включает – сухари, мясо, рыбу в виде кнелей и суфле, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве. И только через 3 недели от начала комплексного лечения впервые выявленного заболевания или его обострения может быть назначен стол №1, который включает очень большой ассортимент блюд, но с соблюдением механического, химического щажения.

В частности, стол №1 включает: белый черствый хлеб, сухое печенье, молоко, сливки, свежий творог, некислую сметану, простоквашу, яйца в виде омлета, супы вегетарианские, протертые из овощей, круп; мясо, курицу, рыбу –в отварном виде или в виде паровых котлет, докторскую колбасу, каши на молоке с маслом, лапшу, макароны, вермишель, овощное пюре или отварные овощи, за исключением щавеля и шпината, фруктовые и овощные соки, сладкие ягоды, фрукты, вареные и протертые желе, кисель, компоты. Можно в небольшом количестве неострые сорта сыра, нежирную ветчину. Соль – в обычном количестве.

Стол №1 назначают в стационаре и дома 6-12 месяцев. При удовлетворительном состоянии после указанного времени возможны «зигзаги» (с расширением питания и чередованием с 1 столом). Многие авторы рекомендуют использовать и стол №5. Следует подчеркнуть, что при ЯБ в период противорецидивного лечения рекомендуется возвращаться к столу №1.

3. Антихеликобактерная терапия. Если при хроническом гастрите (гастродуодените) этот вид лечения проводится НР-позитивным больным, то в случае язвенной болезни принят алгоритм обязательного антигеликобактерного лечения всех больных. При этом, предпочтение у старших детей следует отдавать 2 схеме (стандарты МЗ РБ) с включением ингибиторов протонной помпы (ИПП) – омепрозола. Союз педиатров России рекомендует следующие схемы эрадикационной терапии НР.

Тройная терапия (не менее 7 дней): ИПП или висмута трикалия дицитрат 2 раза в день + кларитромицин 2 раза в день + амоксициллин 2 раза в день либо ИПП 2 раза в день + кларитромицин 2 раза в день + метронидазол 2 раза в день или нифурател («Макмирор» 2 раза в день.

Квадротерапия (не менее 7 дней): ИПП 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 2 раза в день + 2 антибиотика (или сочетание антибиотика с нифурателем или метронидазолом). Квадротерапию рекомендуют для эрадикации штаммов НР, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении, или в том случае, когда определение чувствительности штамма патогена не представляется возможным.

Особенность антисекреторной терапии: При неэффективности эрадикационной терапии с точки зрения заживления дефектов слизистой оболочки, частого рецидивирования заболевания (3-4 раза в год), осложненного течения ЯБ, наличия сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС, сопутствующего эрозивно-язвенного эзофагита показана поддерживающая терапия антисекреторными препаратами (см. раздел о гастродуодените) в половинной дозе.

Другим вариантом является профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении клинических симптомов обострения (даже при отсутствии эндоскопических признаков язвенного дефекта), прием одного из антисекреторных лекарственных средств в полной суточной дозе 1-2 недели, а затем в половинной дозе еще 1-2 недели.

Фитотерапия: как и лекарственная терапия, дифференцируется в зависимости от стадии язвенного процесса. При острой язве – показаны ромашка аптечная, валериана лекарственная, мята перечная, тысячелистник обыкновенный, шиповник. В стадии ремиссии более целесообразен аир болотный, алтей лекарственный, зверобой продырявленный, подорожник большой, крапива двудомная. Таким образом, у больных ЯБ применяются лекарственные растения с противовоспалительными, обволакивающими антиспастическими, кровоостанавливающими свойствами, а также лекарственные растения, содержащие слизь и витамины.

При ЯБ эффективным является сбор: трава золототысячника (20,0), трава зверобоя (20,0), цветки ромашки (20,0), листья мяты (20,0), трава сушеницы болотной (20,0). Отвар примают по 50-100 мл утром и вечером за 30-40 мин до еды, оказывает трофическое, противовоспалительное и антиспастическое действие. При невротических реакциях и долго незаживающих язвах рекомендуется отвар голубой синюхи по 10-20 мл 3-4 раза в день между приемами пищи. При наклонности к кровотечениям назначают сбор: ромашка аптечная (5,0), корневище лапчатки прямостоящей (20,0), трава зверобоя (20,0). Отвар применяют по 10-20 мл 4-5 раз в день за 40-60 мин до еды.

Физиотерапевтическое лечение: переменное магнитное поле (ПеМП) – мягко действующий физический фактор, который считается одним из наиболее эффективных при лечении хронической гастродуоденальной патологии, включая ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки. Следующим эффективным методом физиолечения является лазеротерапия с воздейтсвием на активные точки. Кроме этого, на этапах реабилитации больных с ЯБ широко применяются импульсные токи низкой частоты по методике электросна, гальванизация и электрофорез с различными по действию лекарственными средствами, микроволновая терапия СМВ или ДМВ, индуктотермия.

Внутреннее применение минеральных вод: для питьевого лечения используются минеральные воды малой и средней минерализации. Минеральная вода, поступая в желудок, связывает соляную кислоту, вследствие чего реакция желудочного содержимого становится ближе к нейтральной, т.е. обеспечивается антацидный эффект. В двенадцатиперстной кишке минеральная вода оказывает влияние на ее интерорецепторы, вызывая так называемый дуоденальный эффект снижения кислотопродукции. На этапе реабилитации минеральные воды используют в периоде полной или неполной ремиссии. Большое значение в эффективности лечения минеральными водами имеет их температура. Теплая вода снижает повышенный тонус желудка и кишечника, снимает спазм. Холодная вода наоборот усиливает двигательную активность желудка и кишечника и стимулирует секреторную деятельность. При ЯБ рекомендуется использовать воду комнатной температуры, за 1-1,5 часа до еды, что усиливает дуоденальное действие минеральной воды и в итоге снижает кислотопродукцию в желудке. Дозируется минеральная вода из расчета 3 мл на 1 кг долженствующей массы тела. Можно также пользоваться рабочей формулой: к количеству лет приписывается «0». Полученное число обозначает количество минеральной воды в мл, необходимой ребенку на 1 прием. Оптимальный срок курсового лечения 5-6 недель, при язвенной болезни он пролонгируется до 7 недель.

Другие виды лечения: изложены в разделе по реабилитации детей и подростков с хроническим гастритом (гастродуоденитом)(см.выше!).

КРГ-2.1

Индивидуальная программа реабилитации в целом аналогична как для больных, отнесенных в КРГ-1.2.

Однако, следует указать на дополнительные важные элементы программы:

1. Оптимизация режима дня – важное условие успешного оздоровления детей. В связи с тем, что дети и подростки с осложненной формой ЯБ часто имеют выраженные функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить у них занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению. Ограничения требует просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. 

Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1, т.е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обязательным является дневной сон (1-2 часа) или в зависимости от возраста спокойный отдых. Крайне важны длительные прогулки на свежем воздухе. При наличии нарушений сна, других астеноневротических реакций показаны прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (валерианы или пустырника). 

В качестве фитотерапии можно использовать готовые лекарственные формы из трав: саносан (смесь экстракта шишек хмеля и корней валерианы), персена (капсулы, содержащие экстракты валерианы, перечной мяты и лимонной мяты), алталекс (смесь эфирных масел из 12 лекарственных трав, в том числе лимонной мяты). Эти препараты обладают успокаивающим действием, снимают раздражение и нормализуют сон ребенка.

2. Ограничение физической нагрузки и игровых занятий. Группа занятий физкультурой – ЛФК.

3. Коррекция моторных нарушений: спазмолитики на фоне усиленной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки (дротаверин, папаверин, беллоид, белатаминал); при наличии патологических рефлюксов – прокинетики (домперидон 10 мг 2-3 раза в день или цизаприд 5-10 мл 2-4 раза в день).

4. Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке: витамины группы В, фолиевая кислота, поливитаминные комплексы с микроэлементами (юникап, супрадин. олиговит). Показаны мембраностабилизирующие препараты.

5. Назначение цитопротекторов и средств защиты слизистой – сироп корня солодки, биогастрон, сукральфат (вентер), де-нол.

6. Усиление репаративных процессов в СОЖ с помощью растительных масел (облепихового, шиповника, комбинированного препарата «Кызылмай»).

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. Группа занятий физкультурой – ЛФК (щадящий коплекс)

2. При сопутствующем поражении гепатобилиарной системы – гепатопротекторы и желчегонные препараты (эссенциале по 1 капс. 3 раза в день, метионин 10-15 мг/кг/сут., рибоксин по 1 табл. 3 раза в день, аллохол, гимекромон 50-200 мг 2-3 раза в день; при дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией – прокинетики в течение 10-14 дней, 10% р-р сорбита по 20-30 мл 2 раза в день – курсы по 10-14 дней).

3. При сопутствующем поражении поджелудочной железы – витаминотерапия в сочетании с ферментами (панреатин, фестал, креон в возрастных дозировках).

4. При сопутствующем поражении кишечника – исключение из рациона непереносимых подуктов, молока; седативные средства растительного происхождения (экстракт валерианы, пустырник); ферменты (мезим-форте и др.); биопрепараты (биофлор, бифидум- и лактобактерин); витамины с минералами по 3–4 недели 2 раза в год).

Психологический аспект реабилитации

Методы психологической коррекции

КРГ 1.2 – 2.2

Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Опубликовал Константин Моканов