Рецензия на историю болезни умершего больного хирургия
ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА!!!
Дата и время поступления: 15.05.2015г 06ч 20мин
Дата и время смерти:14705.2015 08ч.00мин
Время нахождения в стационаре 2.к.д
1.Диагноз при поступлении: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола мозга. Мозговая кома.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола на фоне атеросклероза мозговых сосудов.
Осложнения:Мозговая кома 3ст. Тетрапарез. Отек головного мозга с вклинением стволовых структур большое затылочное отверстие.
Сопутствующий диагноз: ИБС стенокардия напряжения 3ФК. ПИКС неизвестной давности. АГ3ст. риск4.Фибриляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант.
Патологоанатомический диагноз:отвскрытия родственники отказались.
3.Замечания по ведению истории болезни:
В дневниковых записях отсутствует интерпретация результатов лабораторных исследований( в биохимических анализах крови в динамике отмечалось снижение уровня общего белка, нарастание креатинина, мочевины, печеночных трансаминаз).
Дефекты по лечению:С момента поступления до последнего дня был назначен КМА 250 мл. в∕в препарат содержащий калий в то время как у пациента нарастали уровни креатинина, мочевины. Назначенные препараты нейроксон, пентоксифиллин, пирацетам, церебролизин не имеют доказательную базу в лечении ОНМК.
16.05. одновременно назначен гепарин и этамзилат, препараты с противоположным фармакодинамическим действием.
РЕЦЕНЗИЯ
на историю болезни №997умершей больной Мишиной Г.Г. 1957 г.р.,находившейся на лечении в реанимационном отделении АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 08.03.2016г 14ч 40мин
Дата и время смерти:10.03.2016,03ч00мин.
Время нахождения в стационаре:2к/дн..
1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в правой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст.
Осложнения: Кома 3 ст. Острая оклюзионная гидроцефалия. Отек мозга.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит. ХПН1ст. ИБС. ПИКС от 14.2015 ХСН.ФК2.Внебольничноя двухсторонняя нижнедолевая пневмония.ДН3. Вариакозное расширение вен нижних конечностей.
4.Патолого — анатомический диагноз: Основное: Геморрагический инсульт.
Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в большое затылочное отверстие. Атеросклероз сосудов головног мозга.
Сопутствующие: Двусторонняя очагово – сливная гнойная пневмония. ХИБС. ПИКС Хронический индуративный панкреатит. Хронический деформирующий бронхит. Ожирение.Псориаз вульгарный. Выраженная паринхиматозная дистрофия внутренних органов.
При сличении клинического и патолого — анатомического диагноза имеет место совпадение. Непосредственной причиной смерти явилось отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов установлено их совпадение.
5.Замечания по ведению истории болезни нет.
6.Замечание по лечению пациентки: В лечении имеются отклонения от протокола, где рекомендуется введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга, а также вв введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным. Больной вводилось 1100мл. физиологич р-ра за сутки. Был назначен маннит 200мл в∕в проведение которого, согласно протоколу, противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л или САД <90 мм рт. ст., а также почечной и декомпенсированнойодилось лечение сердечной недостаточности. Высокий гемоглобин (168г∕л), гемотокрит 51,4%, СОЭ 1 мм∕ч, являются косвенными признаками гиповолемии у данной пациентки. Необоснованно назначен кетонал 2мл. 1 р в день, больная находилась в коме и не нуждалась в обезболивающей терапии. Также необоснованно назначен гордокс одним из показаний которого является терапия первичного гиперфибринолитического кровотечения (посттравматического, послеоперационного /особенно при оперативных вмешательствах на предстательной железе, легких). Не обоснованно назначена аскорбиновая кислота показанием для которой являются профилактика и лечение авитаминоза и гиповитаминоза С (отсутствия поступления и пониженного поступления витамина С в организм). Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость) связанная с недостатком этого витамина.
Доцент кафедры клинической
фармакологии и интернатуры
РЕЦЕНЗИЯ
на историю болезни №1250 умершей больной Цветковой Л.С. 1957 г.р.,находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 20.12.2014г 14ч 47мин
Дата и время смерти:04.01.2015,12ч50мин.
Время нахождения в стационаре:15к/дн..
1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывами в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия. Сопор.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с образованием внутри мозговой гематомы и прорывом в правый боковой желудочек мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст..
Осложнения: Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия. Мозговая кома. Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. ХСН ФК1.
Патолого — анатомический диагноз:
Основное: Геморрагический инсульт.
Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в шейно-затылочное отверстие.
Сопутствующие: Хронический бронхит. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Ожирение.
При сличении клинического и патолого — анатомического диагноза имеет место совпадение. Непосредственной причиной смерти явилось отек и набухание головного мозга.
3.Замечания по ведению истории болезни: терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте должны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.
Коррекция артериального давления у пациентки не проводилась должным образом: (АД через 3ч поступления в стационар и 30.12.14 — АД 190/100мм.рт.ст), назначен магнезия сульфат 25% — 5мл. 3 раза в день ( длительность действия при в/в введении — 30 мин), 23.12.14 магнезия сульфат был отменен невропатологом. С момента поступления пациентки до последнего дня назначен эуфиллин 5мл 2р в день, который противопоказан при тяжелой артериальной гипертензии, геморрагическом инсульте (тормозит агрегацию тромбоцитов ,подавляя фактор активации тромбоцитов и PgE2α). При уровне калия крови 5,0 ммоль/л назначен аспаркам 10 мл. на 200мл физиологического р – ра, противопоказанный при почечной недостаточности у пациентки нарастал уровень азотистых шлаков крови . Назначен цефпраз( при применении которого наблюдаются преходящая эозинофилия, лейкопения и тромбоцитопения, а также гипопротромбинемия) и ципрокс. Вследствие снижения активности процессов микросомального окисления в гепатоцитах ципрокс повышает концентрацию и увеличивает период полувыведения эуфиллина и других ксантинов. С осторожностью назначают препарат при атеросклерозе сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, выраженной почечной или печеночной недостаточности. При этом показания для антибактериальной терапии отсутствовали (температура была нормальной судя по температурному листу, обзорная рентгенография органов грудной клетки от20.12.14, заключение: Rпризнаки хронического бронхита). На 11 сутки лечения назначен гепарин 2,5тыс ЕД п/к 2 р в сутки, абсолютно противопоказанный при геморрагическом инсульте и почечной недостаточности.
Заключение: некорректная терапия пациентки могло повлиять на течение и исход болезни.
Рецензент: кмн,доцент кафедры
клинической фармакологии и интернатуры Р.О.Шлымова
РЕЦЕНЗИЯ
на историю болезни №4677 умершего больного Штейнгауэр В.Я 1939 г.р., находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 26.12.2014 16:15
Дата и время смерти: 28.12.2014 05:30
Время нахождения в стационаре 2.к.д
1.Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария.
Осложнения:Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.
Сопутствующий диагноз: Состояние после дренирования двухсторонней хронической субдуральной гематомы от19.12.14г.Артериальная гипертензия 2 ст риск 3. ХСН ФК1.
ИБС. Фибриляция предсердий, постоянная форма.
Судебно — медицинский — диагноз:закрытая черепно – мозговая травма: кровоизлияние в мягкие ткани височно – темной области справа (объемом 50мл), хронические субдуральные гематомы в теменно –височной и лобно – теменной височной области слева (объемом 150мл) с наличием вторичных внутри – и подкапсулярных кровоизлияний, кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку лобно – теменной височной доли слева и височно – темной области справа. Отек и набухание оболочек и вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Выраженное венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.
Отмечается расхождение при сопоставлении клинического и судебно- медицинского диагнозов.
Дефекты по лечению:1.Несмотря на заключение МРТ от 18.12.2014г: МР картина обширного субдурального кровоизлияния правого и левого полушарий со смещением срединных структур влево и т.д назначена антикоагулянтная терапия (гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 2 раза в день) и антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг вечером, пентоксифиллин 5,0 + физ р-р 5мл. в/в кап).
2.Необоснованно назначен бисопролол2,5 мг утром.Пациент поступил в стационар с АД140/90ммртст на следующий день АД110/70ммртст.Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
3. Был назначен маннит200мл.в/в кап ч-з день №2введение которого противопоказано при геморрагическом инсульте; субарахноидальном кровоизлиянии;
4. Без показаний назначен цефпраз 1г в/в 2 раза, побочными действиями которого являются – тромбоцитопения и гипопротромбинемия.
5.Непроведена фармакологическаярегуляция мозгового кровотока
Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 8246 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
| Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448000 | íàâåðõ |
Àâòîð: lynn Äîáðûé äåíü. Ñåé÷àñ ðå÷ü íå î êàêîì òî ðàçáèðàòåëüñòâå.. ïðîñòî ìàìå î÷åíü òÿæåëî… ó íåå ñåé÷àñ ïîñòîÿííî òîëüêî è | ||
| Ïîäåëèòüñÿ: | ||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448005 | íàâåðõ | ||
Àâòîð: Kaifa
Ìîæåò, ïîïðîáîâàòü ïîãîâîðèòü ñ ëå÷àùèì âðà÷îì?
Äëÿ ýòîãî ëó÷øå îáðàòèòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî ê çàâåäóþùåìó îòäåëåíèåì. âîçìîæíî, ïîíàäîáèòñÿ Âàøå çàÿâëåíèå íà ïîëó÷åíèå êîïèè äîêóìåíòîâ(èñòîðèÿ áîëåçíè, ñêîðåå âñåãî, óæå â àðõèâå). | ||||
| 7/0 | | Ïîäåëèòüñÿ: | ||||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448054 | íàâåðõ |
Àâòîð: S.A.M. Ïðèìèòå ìîè ñîáîëåçíîâàíèÿ. Ñìåðòü áëèçêîãî ÷åëîâåêà — ýòî âñåãäà òÿæåëî. Òåì áîëåå, åñëè îáñòîÿòåëüñòâà è ïðè÷èíû ñìåðòè Âàì íåïîíÿòíû. Ñîãëàñåí ñ Kaifa: åñëè õîðîøèé êîíòàêò ñ âðà÷îì, ëå÷èâøèì Âàøåãî îòöà — íà÷àòü íóæíî ñ ðàçãîâîðà ñ íèì. Ïðåäïîëîæó, ÷òî âñëåäñòâèå ñëó÷èâøåãîñÿ | ||
| 1/0 | | Ïîäåëèòüñÿ: | ||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448080 | íàâåðõ |
Àâòîð: Ýñòè Ìíå ïî ïîâîäó äÿäè ìîåãî îáúÿñíèë âñ¸ ëå÷àùèé âðà÷. ×òî è ïî÷åìó ïðîèçîøëî. Õîòü è ìåäèöèíñêèìè, íî âïîëíå ïîíÿòíûìè òåðìèíàìè. Äåéñòâèòåëüíî, ñòàëî ëåã÷å. | ||
| 1/0 | | Ïîäåëèòüñÿ: | ||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448089 | íàâåðõ |
Àâòîð: Leo2 Îáùàéòåñü ñ çàâ îòäåëåíèåì, ëå÷àùèì âðà÷îì, ïàò àíàòîìîì. | ||
| Ïîäåëèòüñÿ: | ||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448104 | íàâåðõ |
Àâòîð: asdfhghlckfjgscmpr ß áû ïðèñîåäèíèëñÿ ê ïðåäûäóùèì âûñêàçûâàíèÿì. Ïîîáùàéòåñü ñ âðà÷àìè. À òî, ÷òî óìåð ÷åëîâåê íå îò òîãî îò ÷åãî ëå÷èëè (ÿ óòðèðóþ) — ýòî íå íîâîñòü â íàøåé îòäåëüíî âçÿòîé Ñâåðäëîâñêîé îáëàñòè. Ïîêà íûíåøíèé ãëàâíûé ïàòîëîãîàíàòîì Áåëèêîâ ó ðóëÿ, ó íàñ êàæäûé âðà÷ áóäåò âèíîâàò óæå âî âñ¸ì, ïðîñòî åñëè îí ïîäîéä¸ò ê ïàöèåíòó. È ëþáîé íîðìàëüíûé äèàãíîç áóäåò | ||
| 5/1 | | Ïîäåëèòüñÿ: | ||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448171 | íàâåðõ | |
Àâòîð: N@t@ Ly
Ñîáîëåçíóþ. Ìîæåò Âàì ëó÷øå áåç ìàìû ïðèéòè… È ïîæàëóéñòà íå ïëà÷üòå â êàáèíåòå. [Ñîîáùåíèå èçìåíåíî ïîëüçîâàòåëåì 25.03.2011 10:17] | |||
| Ïîäåëèòüñÿ: | |||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448206 | íàâåðõ |
Àâòîð: lynn Ñïàñèáî âñåì çà ó÷àñòèå. À ïîäñêàæèòå åùå, ïðàâèëüíî ëè ÿ | ||
| Ïîäåëèòüñÿ: | ||
| Re: Èñòîðèÿ áîëåçíè óìåðøåãî ïàöèåíòà | #448210 | íàâåðõ | |
Àâòîð: Kaifa
Âû ïðàâèëüíî ïîíÿëè. Âñå òàê è åñòü. | |||
| 1/0 | | Ïîäåëèòüñÿ: | |||
Âíèìàíèå! ñåé÷àñ Âû íå àâòîðèçîâàíû è íå ìîæåòå ïîäàâàòü ñîîáùåíèÿ êàê çàðåãèñòðèðîâàííûé ïîëüçîâàòåëü.
×òîáû àâòîðèçîâàòüñÿ, íàæìèòå íà ýòó ññûëêó (ïîñëå àâòîðèçàöèè âû âåðíåòåñü íà
ýòó æå ñòðàíèöó)
Источник
Схема рецензирования историй болезней умерших состоит из следующих пунктов: 1) паспортные данные умершего, 2) фамилия лечащего врача, 3) диагноз направившего лечебного учреждения, 4) диагноз при поступлении, 5) клинический диагноз, 6) окончательный диагноз, 7) патолого-анатомический диагноз, 8) количество дней нахождения в стационаре, 9) соответствие диагноза анамнезу и объективным данным, 10) полнота параклинических и лабораторных методик, 11) привлечение консультантов, 12) ошибки в обследовании, 13) ошибки в лечении, 14) ошибки в организации обследования и лечения, 15) выводы и предложения.
Основные ошибки, встречающиеся -в диагностике при рецензировании историй болезни умерших: 1) не оказана экстренная помощь в приемном покое, 2) не проведено экстренное обследование (ЭКГ, анализы крови и мочи, консультация терапевта и других специалистов), 3) в отделении осмотр зав. отделением не проводится в первые сутки, 4) не делается люмбальная пункция, 5) переоцениваются заключения консультантов («идут на поводу»), 6) переоцениваются показатели параклинических и клинических исследований, 7) не уточняется анамнез с родственниками, 8) неадекватное лечение с диагнозом основного и сопутствующих заболеваний, 9) не привлекаются реаниматоры при утяжелении состояния больных, 10) не проводится консилиум, 11) не проводится консультация с вышестоящими специалистами, 12) не используются все возможные методы исследования и лечения.
Покупка билетов на сайте Proizd.ua
Зачем стоять в очереди в кассах, ловить выгодные предложения по различным…
Читать далее…
Где купить билеты
Интернет изменил представление людей о развлечениях, учёбе и путешествиях…
Читать далее…
Билеты на автобус за 5 минут
Путешественники, которые предпочитают автобус для поездок по Украине или в Европу…
Читать далее…
Приобретение билетов на автобус
Если вовремя не удается приобрести билет на автобус для поездки в путешествие…
Читать далее…
Рецензия на историю родов № 7247
Ф.И.О.Сатекова Насипа Омурзаковна
Возраст:13.04.1986
Место жительстваг. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место прописки г. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место работыДомохозяйка
Место наблюдения ЦДБ
Дата родов 04.06.2016г , 21:45
На рецензию предоставлены следующие документы:
1. История родов № 7247(форма № 096/у)
2. Обменная карта беременной и родильницы (форма № 113/у)
Перед рецензентом стоят 2 вопроса:
-качество оказания медицинской помощи на всех этапах наблюдения и ведения беременности.
-была ли предотвратима ли смерь новорожденного
Диагноз клинический:Беременность 23-24 недель. Преждевременный разрыв плодных оболочек (бп 3ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Диагноз заключительный : Индуцированные преждевременные быстрые роды 4 в 23-24недели в затылочном предлежании. Антенатальная гибель плода. Преджевременный разрыв плодных оболочек (б.п 29ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз. Родовозбуждение окситоцином в/в кап. Лохиометра. Вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Осложнения после родов: Лохиометра
Патологоанатомический диагноз:
Комбинированное основное заболевание: Внутриутробная гипоксия. Впервые отмеченные до начала родов Р 20.0
Фоновые: Недоношенность. Гнойный хорионамнионит, париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
Причина смерти: Асфиксия
Гистологическое исследование плаценты № 83704-8: Гнойный хорионамнионит, Париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, Фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
На госпитальном этапе АО ЦДБ
Встала на «Д» учет в 15-16 недель. (18.07.16 г)Беременность 15-16 недель. Рубец на матке. Уреаплазмоз.
1- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
2- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
3- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
4- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
1 по УЗИ от 20.07.16г – беременность 17-18 нед.
2 по УЗИ – 19.08.16 – беременность 21 недель 4 дней. Рубец на матке.
Стоматолог записи нет
Терапевт записи нет
Эндокринолог записи нет
Группа крови от18.11.15г:В (2) –вторая -Rh (+)- положительная
ОАК от -14.07.16г Нв-123г/л, эрит-4,05*10 12 г/л, лейк-9,1*10 9 г/л, тромб-183*10 9 г/л,СОЭ-38.
ОАМ от 14.07.16 – норма, от 19.08.16г – норма
Мазок на степ чистоты нет
RW от 15.07.16г: – отриц
Биохимический анализ крови от 14.07.16г – норма
Кровь на сахар 14.07.16г – норма
Посетила поликлинику 3 раза.
Замечания по наблюдению в АО ЦДБ:
1. Поздняя явка на Д учет по беременности 15-16 недель 18.07.16г.
2. Не указана причина поздней явки на «Д» учет.
3. Обращает внимание качество оформления медицинской документации (все графы не заполнены – ИНН)
4. Гравидограмма не ведется. Согласно протокола МЗ РК № 239 от 07.04.10г гравидограмма должна вестись с 20 нед беременности.
5. За период наблюдения беременной не взят мазок на степень чистоты
6. Не был назначен бак посев из «С» канала на ИППП, ИФА на TORCH– инфекции, ПЦР на ИППП.
7. При первом обследовании беременной от 18.07.2016г ИМТ выше 30 , в диагнозе не указана степень ожирении.
8. При выставления диагноза уреаплазмоз нет данных мазка и консультация венеролога. Таким образом при антенатальном уходе отсутствует динамическое наблюдение за внутриутробным состоянием плода.
9. Нет записи о прохождении узких специалистов как – стоматолог, терапевт, ЛОР, окулиста.
Анализ качества ведения в стационаре
Акушерско-гинекологический анамнез: Беременность 5,Роды 4
6- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
7- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
8- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
9- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Туберкулез, Гепатиты А,В,С, венерические заболевания отрицала. Операция, травм, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез: магний в6, кафитол, зетринол, тержинан свечи.
Рост-165см, вес-77,100кг. ИМТ –кг /м2
Сатекова Насипа Омурзаковна поступила в ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3»
03.09.2016г в 19:50 с жалобами на подтекание околоплодных вод с 16 час 00 мин 03.09.2016г.
Диагноз при поступлении: Беременность 23-24 недели. Преждевременный разрыв плодных оболочек (б.п. 3 ч 50 мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Составлен план ведения:
Полное клинико-лабораторное обследование ( ОАК, ОАМ, бак посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам)
Мониторинг состояние беременной ( АД, пульс, Т тела) и плода
Составлен план ведения родов:
При развитии регулярной родовой деятельности, роды вести консервативно – выжидательно, по партограме с клинической оценкой таза с венозным доступом .
-В родах строго следить за состоянием роженицы: АД, Пульс, Т тела и плода: ЧСС, КТГ
Третий период родов вести активно, с информированного согласия.
Вопрос об оперативном родоразрешении может встать при дистресс плода, ПОНРП, аномалиях родовой деятельности, некорригируемых консервативно.
Обследована:
Группа крови от03.09.16г:А (II) –вторая -Rh (+)- положительная
ОАК от -03.09.16г:Нв-113/л, эрит-3,7*10 12 г/л, лейк-15,1*10 9 г/л, тромб-181*10 9 г/л, гемотокрит-18,1
ОАК от -04.09.16г (08:00):Нв-113/л, эрит-3,7*10 12 г/л, лейк-19,3*10 9 г/л, тромб-166*10 9 г/л, гемотокрит-30,8
ОАК от -04.09.16г (17:50):Нв-107/л, эрит-3,51*10 12 г/л, лейк-23,4*10 9 г/л, тромб-185*10 9 г/л, гемотокрит-28,9
ОАК от -05.09.16гНв-97/л, эрит-3,1*10 12 г/л, лейк-9,9*10 9 г/л, тромб-147*10 9 г/л, гемотокрит-28,5
ОАК от -09.09.16гНв-112/л, эрит-3,6*10 12 г/л, лейк-10,3*10 9 г/л, тромб-210*10 9 г/л, гемотокрит-33,3
ОАК от -10.09.16гНв-111/л, эрит-3,84*10 12 г/л, лейк-9,1*10 9 г/л, тромб-209*10 9 г/л, гемотокрит-32,9
ОАМ от 03.09.16г: уд.вес-1015, белок-отр.
ОАМ от 09.09.16г: уд.вес-1020, белок-отр.
Коагулограмма от 05.09.16г:МНО-0,98, ПВ-15,3, АЧТВ-24,5, Фибриноген А-5,5
ФЛГ ОГК от 05.09.16: Закл-е: Без патологии.
УЗИ матки от 07.09.16г:Матка 118*72*95 мм. М-ЭХО-14,9 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 08.09.16г:Матка 83*69*89 мм. М-ЭХО-22 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 09.09.16г:Матка 84*63*82 мм. М-ЭХО-17 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 10.09.16г: М-ЭХО-11,5 мм, длина шейки матки расширен до 3мм. Послеродовой период.
На 7-е сутки в удовлетворенном состоянии выписывается домой.
Замечания по ведению беременной в условиях стационара:
Не проведено УЗИ плода согласно по протоколу Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «04» июля 2014 года.
Замечания в заполнений документации не влияющие на исход и течении родов:Связанных с компьютерной не верно указана дата паритет родов 2009г 8 недель (верная дата 2008 год 7-8 недель)
В истории написано – произошли срочные роды, в данном случае преждевременные.
Замечаний по ведению родильницы в послеродовом периоде нет
Выводы
Отвечая на вопрос была ли предотвратима смерть плода. В рецензируемом случае – смерть плода была не предотвратима, .
Рекомендации:
Обследование на ИППП вместе с супругом.
Соблюдать правила и последовательность медицинской документации
Улучшение санитарно-просветительской работы на базе ПМСП и ЖК в плане: влияния ИППП на течение беременности, родов и послеродового периода, влияние на плод и перинатальные исходы: доведения до понимания женщин значимости тревожных признаков
Литературный обзор
Пороки развития и преждевременные роды — важнейшие причины смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах.
на ведение беременной Аликиной Гульнары Камильевны, 40 лет
в женской консультации и в родильном отделении ГБ № 21.
Для анализа представлены:
- Индивидуальная карта беременной (уч. форма № 113).
- История родов № 1374 по родильному отделению ГБ № 21.
Аликина Гульнара Камильевна. наблюдалась в ЖК с 21 недели. Данная беременность – вторая, первая закончилась срочными родами без особенностей в 1992 году (масса плода 3 кг 500 г). Обследована в полном объеме в соответствии с приказом № 50. В сданных анализах грубой патологии не выявлено. Обращали на себя внимание в общих анализах крови – лейкоцитоз (в одном анализе – 11 * 10 9/л), палочкоядерный сдвиг (в другом анализе крови – до 5 %), в мазках – кокковая флора, бактериологическое исследование не проводилось.
Поступила на роды в 38 недель, с началом родовой деятельности, открытием 5 см, хорошим состоянием плода. Предполагался крупный плод, составлен план ведения родов «до отягощающих моментов». Во втором периоде родов – дистоция плечиков, оказаны пособия по выведению плечиков, выведены через 5 минут (первый период родов – 5 часов, второй период – 34 минуты). Родилась девочка 4 кг 782 см, окружность головки – 36 см, груди – 38 см, 0 баллов по Апгар, переведена на ИВЛ, умерла через 2 суток. Причина смерти – перинатальное повреждение ЦНС травматически-гипоксического генеза. Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Перелом правого плеча в средней третьи. Фон – морфофункциональная незрелость, фетопатия. Сопутствующие заболевания – геморрагический синдром.
Не выяснена причина воспалительных изменений в анализах крови, при воспалительном типе мазков не проведено бактериологического исследования.
Замечаний по ведению в родильном отделении нет: роды не индуцированные, без родоусиления, общая продолжительность родов – 5 часов 34 минуты (первый период родов – 5 часов, второй – 34 минуты). Предусмотрено планом ведения родов оперативное родоразрешение при любых отклонениях от физиологического течения родов. Абсолютных показаний для оперативного родоразрешения в данной ситуации не было. При сформировавшейся дистоции плечиков соблюден алгоритм оказания помощи при этом осложнении родов.
По данным литературы дистоция плечиков встречается с частотой 1 : 300 родов. Группу риска по ее развитию составляют беременные с ожирением, сахарным диабетом, слабостью родовой деятельности, имевшие затруднения в выведении плечиков в предыдущих родах. К сожалению, достоверно прогнозировать развитие этого осложнения в родах невозможно. Никакими стандартами не предусмотрено «профилактическое» оперативное родоразрешение для женщин группы риска по формированию этого осложнения в родах. Для плода дистоция плечиков часто осложняется тяжелыми интранатальными травмами (переломы ключицы, плечевой кости), асфиксией и летальными исходами.
Учитывая невозможность прогнозирования этого осложнения в родах данный случай перинатальной смертности считаю непредотвратимым.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии
ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» В.В. Скрябина
Источник