Реферат на тему язвенной болезни при осложнение

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

2

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèè

Âîðîíåæñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

èìåíè Í.Í.Áóðäåíêî

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè

Îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Âîðîíåæ, 2001 ã

Îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è ÄÏÊ

Õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïîäëåæàò, â îñíîâíîì, îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè: ïåðôîðàöèÿ, êðîâîòå÷åíèå, ïåíåòðàöèÿ, ïåðåðîæäåíèå â ðàê è ðóáöîâàÿ äåôîðìàöèÿ æåëóäêà, ÷àùå âñåãî â âèäå ñòåíîçà ïðèâðàòíèêà. Îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 30% âñåõ áîëüíûõ ßÁ.

Ðàçëè÷àþò àáñîëþòíûå, óñëîâíî-àáñîëþòíûå (òðåáóþùèå îïðåäåëåííûõ óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ) è îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè.

Ê àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì îòíîñÿòñÿ ïåðôîðàöèÿ, ðàêîâîå ïåðåðîæäåíèå è ñòåíîç ïðèâðàòíèêà. Ê óñëîâíî-àáñîëþòíûì — êðîâîòå÷åíèå è ïåíåòðàöèÿ. Îòíîñèòåëüíûì ïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ áåçóñïåøíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ (2-õ ëåòíåãî, 2-õ êðàòíîãî ïðåáûâàíèå íà êóðîðòå, 3 ìåñÿöà áîëüíè÷íîãî ëèñòà â ãîä).

Ïðàêòè÷åñêè, ïî äàííûì ïðîôåññîðà Ãîðäîíà (èíñòèòóò ïèòàíèÿ) ãäå óñëîâèÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííûõ áîëüíûõ îïòèìàëüíûå, â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè íóæäàëèñü îêîëî 30% áîëüíûõ, à åñëè ó÷åñòü, ÷òî ÷àñòü áîëüíûõ áûëà âûïèñàíà ñ ìèíèìàëüíûì óëó÷øåíèåì, òî îí âîçðàñòàåò äî 40%. Êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïîäëåæàò ëèøü íåîñëîæíåííûå ÿçâû. Ïî ÷àñòîòå èíâàëèäèçàöèè ßÁ çàíèìàåò 2-îå ìåñòî ïîñëå ñåðäå÷íî ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (Êóçèí).

Àíàòîìî — ôèçèîëîãè÷åñêèå ñâåäåíèÿ

 æåëóäêå ðàçëè÷àþò 3 îòäåëà: I/ êàðäèàëüíûé, ïðèëåãàþùèé ê ïèùåâîäó ñ äíîì, 2/- òåëî — ñðåäíèé îòäåë, 3/ ïèëîðîàíòðàëüíûé îòäåë. Êðîâîñíàáæåíèå áîãàòîå — èç âñåõ 3-õ âåòâåé ÷ðåâíîé àðòåðèè: I/ ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ — îò ÷ðåâíîãî ñòâîëà â æåëóäî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé ñâÿçêå 2/ ïðàâàÿ æåëóäî÷íàÿ — îò ñîáñòâåííîé ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè 3/ ëåâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ — îò ñåëåçåíî÷íîé, 4/ ïðàâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ — îò æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé, 5/ êîðîòêèå àðòåðèè — îò ñåëåçåíî÷íîé.

Èííåðâàöèÿ- áëóæäàþùèå íåðâû è ÷ðåâíîå ñïëåòåíèå. Ôèçèîëîãèÿ: I/ Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ — ïåðèñòàëüòèêà, ïðèâîäÿùàÿ ê ïîðöèîííîé ýâàêóàöèè â 12-òè ïåðñòíóþ êèøêó ïèùåâûõ ìàññ, çàâèñèò îò íåðâíîãî âîçäåéñòâèÿ áëóæäàþùèõ íåðâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî — îáúåìà è õàðàêòåðà ïèùè, ôèçè÷åñêîãî — âîçäåéñòâèå ñîëÿíîé êèñëîòû, ãîðìîíàëüíîãî — ýíòåðîãàñòðèí è äð.

II/ Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ (ïî Ïàâëîâó)- 2 ïåðèîäà:

1. âíåïèùåâîé- áàçàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïðè îòñóòñòâèè ðàçäðàæåíèÿ)

2. ïèùåâîé, ñòèìóëèðóåìûé: à/ íåâðîãåííàÿ ôàçà — óñëîâíî-ðåôëåêòîðíàÿ, äëèòñÿ ïåðâûå ïîë÷àñà, âûäåëÿåòñÿ æåëóäî÷íûé ñîê ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì ñîëÿíîé êèñëîòû è ñëèçè — âîçäåéñòâèå ÷åðåç áëóæäàþùèå íåðâû (âàãîòîìèÿ åå ñíèæàåò), á/ ãîðìîíàëüíàÿ — ïîä âîç äåéñòâèåì ãàñòðèíà, âûðàáàòûâàåìîãî ñëèçèñòîé îáîëî÷íîé àíòðàëüíîãî îòäåëà (ðåçåêöèÿ âûêëþ÷àåò 2-óþ ôàçó), â/ êèøå÷íàÿ ôàçà — äëèòñÿ îòíîñèòåëüíî íåäîëãî; ïðè ýòîì âûäåëÿåòñÿ îêîëî 10% æåëóäî÷íîãî ñîêà.

Âèäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ

I. Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç — ñîóñòüå ìåæäó æåëóäêîì è òîùåé êèøêîé, âïåðâûå âûïîëíåíà â 1881 ã. â êëèíèêå Áèëüðîòà à Âåíå. Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå: I/ íåéòðàëèçóåò êèñëîòíîñòü (ñíèìàåò ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð), 2/ óëó÷øàåò îïîðîæíåíèå (ñíèìàåò ñïàçì ïðèâðàòíèêà), 3/ ñîçäàåò ïîêîé ÿçâå (ñíèìàåò ìåõàíè÷åñêèé ôàêòîð).

Ïîëîæèòåëüíûå ñòîðîíû — ïðîñòîòà âûïîëíåíèÿ, ëåãêî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû: 1/ ÿçâà îñòàåòñÿ, âîçìîæíû âñå âèäû îñëîæíåíèÿ ÿçâ, 2/ íå ñîçäàåòñÿ ïîêîÿ ïðè âûñîêèõ ÿçâàõ, 3/ ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ ïåïòè÷åñêèìè ÿçâàìè ãàñòðî — ýíòåðî-àíàñòîìîçà!!!

Ïî ñáîðíîé ñòàòèñòèêå íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ïðè ÃÝÀ õîðîøèå â 75 % ñëó÷àåâ, îòäàëåííûå — ïëîõèå â 50 è áîëåå ïðîöåíòàõ ñëó÷àåâ. Âèäû ÃÝÀ (ïåðåäíèé è çàäíèé, âïåðåäè- è ïîçàäèîáîäî÷íûé, íà äëèííîé ïåòëå (ñ Áðàóíîâñêèì àíàñòîìîçîì) è íà êîðîòêîé ïåòëå. ×àùå âñåãî ïðèìåíÿåòñÿ ïåðåäíèé âïåðåäè-îáîäî÷íûé íà äëèííîé ïåòëå èëè çàäíèé, ïîçàäè-îáîäî÷íîé íà êîðîòêîé ïåòëå.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ÃÝ îãðàíè÷åíû.

Ï. ÐÅÇÅÊÖÈß ÆÅËÓÄÊÀ — óäàëåíèå ÷àñòè (1/2, 2/3) æåëóäêà ñ ÿçâîé ñ ïîñëåäóþùèì íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà êóëüòè æåëóäêà ñ 12òè ïåðñòíîé èëè òîùåé êèøêîé. Âïåðâûå ïðîèçâåäåíà ôðàíöóçîì Ìåðåðîì íà ñîáàêàõ åùå â 1810 ãîäó, â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî äðóã åãî áûë áîëåí ðàêîì æåëóäêà.  ïðåññå îïåðàöèÿ áûëà çàïðåùåíà, è íàçâàíà èðîíè÷åñêè «ãðåçàìè ìîëîäîãî Ìåðåðà» — ýòèì îíà áûëà îòñðî÷åíà íà 70 ëåò. Íà ëþäÿõ âïåðâûå ïðîèçâåäåíà â 1879 ãîäó Ïåàíîì ïðè ðàêå æåëóäêà, â ñâÿçè î ÷åì ôðàíöóçàìè ðåçåêöèÿ æåëóäêà ÷àñòî íàçûâàåòñÿ îïåðàöèåé Ïåàíà. Áîëüíàÿ ïîãèáëà. Ñ 1881 ãîäà ðåçåêöèÿ íà÷àëà ïðèìåíÿòüñÿ â êëèíèêå Áèëüðîòà, ãäå â ïîñëåäóþùåì áûëè ðàçðàáîòàíû îáå å¸ ìîäèôèêàöèè — Áèëüðîò-1 è Áèëüðîò-II, íî ïðèìåíÿëàñü êðàéíå ðåäêî, ò.ê. äàâàëà áîëüøîé ïðîöåíò ëåòàëüíîñòè. Ïðè ßÁ ðåçåêöèÿ áûëà âïåðâûå ïðèìåíåíà â êîíöå 1881 ãîäà Ðèäèãåðîì, îïóáëèêîâàâøèì ðàáîòó «Ïåðâàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè»; â ñíîñêå îò ðåäàêöèè âåäóùèì õèðóðãîì Çàóýðáðóõîì — «íàäî íàäåÿòüñÿ, ÷òî è ïîñëåäíÿÿ».  Ðîññèè ïèîíåðîì è ýíòóçèàñòîì ðåçåêöèè æåëóäêà áûë Ñ.Ñ. Þäèí.

Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ðåçåêöèè:

Ïîëîæèòåëüíûå ôàêòîðû: I/ óäàëÿåòñÿ àêòèâíàÿ ÷àñòü â ñìûñëå âûðàáîòêè æåëóäî÷íîãî ñîêà — ïèëîðè÷åñêèé îòäåë (ñíèìàåòñÿ ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð — 2-àÿ ôàçà ñåêðåöèè, 2/ óäàëÿåòñÿ ñàìà ÿçâà — èñòî÷íèê ïàòîëîãè÷åñêîé èìïóëüñàöèè è âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé ßÁ, 3/ ïåðåñåêàþòñÿ íåðâíûå âîëîêíà, ïðàêòè÷åñêè ïðîèçâîäèòñÿ âàãîòîìèÿ, ÷òî óëó÷øàåò òðîôèêó, ðàçðûâàåò «ïîðî÷íûé êðóã», 4/àíàñòîìîç, íàêëàäûâàåìûé â óñëîâèÿõ çäîðîâûõ òêàíåé ïðè ïîíèæåííîé êèñëîòíîñòè, íå äàåò ïåïòè÷åñêè ÿçâ.

Îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû — òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü, îñîáåííî ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ, òÿæåëåé ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè, áîëüøàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ÃÝÀ ëåòàëüíîñòü, â ñðåäíåì 2-3% è â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû õîðîøèå â 92-95% ñëó÷àÿõ.

Âèäû ðåçåêöèè: I/ Âèëüðîò-1, Áèëúðîò-2, Ñïàñîêóêîöêîãî, ìîäèôèêàöèÿ Ñåðæàíèíà. Ðåçåêöèÿ âûêëþ÷åíèÿ (íà âûêëþ÷åíèå) — ïðè íèçêèõ äóîäåíàëüíûõ, ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ.

III. Âàãîòîìèÿ — ïåðåñå÷åíèå áëóæäàþùèõ íåðâîâ ñ öåëüþ cíÿòü êèñëîòíîñòü, óìåíüøèòü ñåêðåöèþ (1-óþ ôàçó), íà÷àëà ïðèìåíÿòüñÿ â 40-õ ãîäàõ, ó íàñ — ñ 1946 ãîäà, îñîáåííî â ïåðèîä óâëå÷åíèÿ íåðâèçìîì. Ñ.Ñ. Þäèí îòíîñèëñÿ ê íåé îòðèöàòåëüíî, íàçûâàë ýòó îïåðàöèþ „øàëîñòü Áàëüçàêîâñêîãî âîçðàñòà».  1949 ãîäó íà êîíôåðåíöèè â Ëåíèíãðàäå ïðèìåíåíèå åå áûëî ïðèçíàíî íåöåëåñîîáðàçíûì, îäíàêî â ïîñëåäóþùåì çà ðóáåæîì, à çàòåì è ó íàñ åå âíîâü íà÷àëè ïðèìåíÿòü â âèäå ñåëåêòèâíîé, ñóïåðñåëåêòèâíîé, ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè â ñî÷åòàíèè ñ äðåíèðóþùèìè îïåðàöèÿìè — ïèëîðîïëàñòèêîé, àíòðóìýêòîìèåé èëè ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé. Ýíòóçèàñòàìè ýòîé îïåðàöèè áûëè àêàäåìèê Ì.Ì. Êóçèí, Â.Ñ. Ìàÿò, Þ.Ì. Ïàíöûðåâ è äð. Îäíàêî èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàëî ÷òî î÷åíü ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïîñëå ýòîé îïåðàöèè äèàðåÿ, äèñôàãèÿ, ãàñòðîñòàç, äåìïèíã-ñèíäðîì, à çàòåì è ðåöèäèâû ÿçâ. Ïîëîæèòåëüíîé ñòîðîíîé âàãîòîìèè ÿâëÿåòñÿ åå îòíîñèòåëüíàÿ áåçîïàñíîñòü, ïðîöåíò ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ìåíåå 1.

Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà õèðóðãîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåçåêöèÿ ïðè ßÁ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå. Ïðè òåõíè÷åñêèõ ñëîæíîñòÿõ (ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ íàïð.) ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå ðåçåêöèè íà âûêëþ÷åíèå. Ïðè âûñîêîé ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ïðè äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ ñ âûñîêîé êèñëîòíîñòüþ ìîæíî ïðèìåíÿòü âàãîòîìèþ (ñòâîëîâóþ èëè ÑÏÂ)- «êîãäà ðèñê ðåçåêöèè ïðåâûøàåò îæèäàåìûé îò íåå ýôôåêò» — Ï.Í. Íàïàëêîâ).

Íåîáõîäèìî îñòîðîæíî ñòàâèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ó ìîëîäûõ ëèö (äî 25 ëåò), ïðè íåîñëîæíåííûõ ÿçâàõ ÄÏÊ, ßÁ ñ íåâûÿâëåííîé íèøåé «áåç ÿçâû», îñîáåííî ó íåâðàñòåíèêîâ — èìåííî ó íèõ ÷àùå âñåãî îòìå ÷àþòñÿ ïëîõèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïîñëå îïåðàöèè. Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè — íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ.

Âèä îáåçáîëèâàíèÿ-êîìáèíèðîâàííûé íàðêîç ñ ÈÂË.

Äîñòóïû — âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.

Êîðìëåíèå ïî Ñïàñîêóêîöêîìó — â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (â ò.÷ è âî âðåìÿ îïåðàöèè), ÷åðåç íàçî-ãàñòðàëüíûé çîíä.

Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå — íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ.

Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ

I. Ðàííèå 1) Êðîâîòå÷åíèÿ; à/ â ïðîñâåò ÆÊ òðàêòà — ïðè íåäîñòàòî÷íîì ãåìîñòàçå èç êðàåâ ñîóñòüÿ èëè ìàëîé êðèâèçíû — ïðîÿâëÿåòñÿ êðîâàâîé ðâîòîé, èñòå÷åíèåì êðîâè íà íàçîãàñòðàëüíîìó çîíäó, äåãòåîáðàçíûì êàëîì. Îáû÷íî ïîääàþòñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè — ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà àçîòíîêèñëûì ñåðåáðîì 1:3000, èëè àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòîé, ýíäîñêîïè÷åñêè — êîàãóëÿöèÿ, îáêàëûâàíèå, ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèè, á/ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü — ïðè ñîñêàëüçûâàíèè èëè ïëîõîé ïåðåâÿçêå ñîñóäîâ æåëóäî÷íî — îáîäî÷íîé ñâÿçêè, ìàëîãî è áîëüøîãî ñàëüíèêà ïðè ìîáèëèçàöèè æåëóäêà. Ïðîÿâëÿåòñÿ îáùèìè ïðèçíàêàìè êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðèòîíåàëüíûìè ñèìïòîìàìè, ïðèòóïëåíèåì â áîêîâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Íåîáõîäèìà ðåëàïàðîòîìèÿ.

2). Íåäîñòàòî÷íîñòü êóëüòè ÄÏÊ (ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ, ïîñëåîïåðàöèîííîì ïàíêðåàòèòå, ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ) èëè øâîâ àíàñòîìîçà — êàðòèíà ïåðôîðàöèè, èíîãäà ñòåðòàÿ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðèòîíèòîì è ñâèùàìè. Íåîáõîäèìà ðåëàïàðîòîìèÿ.

3). Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò ÷àùå — ïðè ïåíåòðèðóþùèõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ, ÷àñòî ïðîòåêàåò ñî ñìàçàííîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü íåñîñòîÿòåëüíîñòè êóëüòè ÄÏÊ.

4). Íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè àíàñòîìîçà (îòåê, èíâàãèíàöèÿ, ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü),

II. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ — áîëåçíè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà.

×àùå ðàçâèâàþòñÿ ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ áåç äîñòàòî÷íûõ ïîêàçàíèé èëè òåõíè÷åñêèõ ïîãðåøíîñòÿõ âî âðåìÿ îïåðàöèè. Íàáëþäàþòñÿ êàê ïîñëå ðåçåêöèè, òàê è ïîñëå âàãîòîìèè.

I) Àíàñòîìîçèò ñ ïîñëåäóþùåé íåäîñòàòî÷íîñòüþ àíàñòîìîçà (ðóáöîâîé), ÿçâåííûé äâåíàäöàòèïåðñòíûé îïåðàöèÿ æåëóäîê

2) Ðåöèäèâû ÿçâû è ïåïòè÷åñêèå ÿçâû àíàñòîìîçà: à/ ïðè ýêîíîìíûõ ðåçåêöèÿõ, á/ îñòàâëåíèè ñëèçèñòîé àíîðàëüíîãî îòäåëà (ïðè ðåçåêöèÿõ âûêëþ÷åíèÿ), â/ íåïîëíîé âàãîòîìèè, ã/ óëüöåðîãåííîé àäåíîìå (áîëåçíü Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà), ä/ ñíèæåíèè çàùèòíûõ ñâîéñòâ ñëèçèñòîé êèøêè (Ïåòðîâñêèé).

3) Ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè — ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â òåõíèêå, ñïàéêàõ, ÷àñòî — ïðè äóîäåíîñòàçàõ. Íàáëþäàåòñÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè, ðâîòà ñ æåë÷üþ, ïðè áåçóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ — ðåêîíñòðóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ.

4) Ðàê êóëüòè æåëóäêà — â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ êèñëîòíîñòè ïîñëå ðåçåêöèè, ÷àñòîòà âîçðàñòàåò ÷åðåç 15 è áîëåå ëåò ïîñëå îïåðàöèè, íåîáõîäèìî äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.

5) Àãàñòðàëüíàÿ àñòåíèÿ — ïîñëå î÷åíü âûñîêèõ ðåçåêöèé è ãàñòðýêòîìèé.

6) Äåìïèíã-ñèíäðîì — íå òîëüêî ïîñëå ðåçåêöèè, íî è ïîñëå âàãîòîìèè, îäèíàêîâî ÷àñòî ïîñëå ðåçåêöèè Á-1 è Á-2 — ðåàêöèÿ íà ïèùó, ñîäåðæàùóþ ëåãêîóñâîÿåìûå, âûñîêîìîëåêóëÿðíûå æèðû è óãëåâîäû, ïðîÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ, îòìå÷àåòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå, ÷óâñòâî æàðà, äðîæü, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, òàõèêàðäèÿ, èíîãäà îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå. Ìîãóò áûòü áîëè â ýïèãàñòðèè, ïîíîñ. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà — áûñòðîå ïîñòóïëåíèå íåïåðåâàðåííîé ïèùè â íà÷àëüíûé îòäåë òîíêîé êèøêè — íåàäåêâàòíîå ðàçäðàæåíèå åå ðåöåïòîðîâ, ïåðåìåùåíèå âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â ïðîñâåò êèøêè, ïåðåðàñòÿæåíèå åå ñòåíîê, íàðóøåíèå ïåðåâàðèâàíèÿ è âñàñûâàíèÿ è ìíîãîîáðàçíûå âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà. Íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó áîëüíûõ ñ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèìè è âåãåòàòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ó æåíùèí, ïî ìíåíèþ Þ.Ì. Ïîëîóñ (äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ), ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ âðîæäåííîãî ãåíåçà.

Ëå÷åíèå .  ëåãêèõ ñëó÷àÿõ — îãðàíè÷åíèå ñàõàðà, ñëàäîñòåé, âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ æèðîâ, á/ ïèùà áîãàòàÿ áåëêàìè, íèçêîìîëåêóëÿðíûìè æèðàìè, â/ èíîãäà ãðóáàÿ ïèùà, ìÿñî, ðûáà, îâîùè — ïîäáèðàòü èíäèâèäóàëüíî, ã/ ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè, â ñóõîìÿòêó, èíîãäà ëåæà, áèíòóÿ æèâîò, ä/ íîâîêàèí, àíåñòåçèí, àòðîïèí, ïèïîëüôåí, ðåçåðïèí, èíñóëèí, å/ ïåðåëèâàíèå êðîâè, åå êîìïîíåíòîâ, áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ, âèòàìèíû, æ/ ñîëÿíàÿ êèñëîòà, æåëóäî÷íûé ñîê; ôåðìåíòàòèâíûå ïðåïàðàòû, ç/ ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ — îïåðàöèÿ ãàñòðî-åíî-äóîäåíîïëàñòèêà — íå âñåãäà äàåò äîñòàòî÷íî õîðîøèé ýôôåêò.

7) Îñëîæíåíèÿ ïîñëå âàãîòîìèè — â 8-20% îòìå÷àåòñÿ äèàðåÿ, äèñôàãèÿ, ãàñòðîñòàç. Ïðè ÿçâàõ æåëóäêà — ó 25% áîëüíûõ â îòäàëåííûå ñðîêè — ðåöèäèâ ÿçâ. (Êóçèí, 1985 ã.). Ó ëèö äî 30 ëåò — ðåöèäèâû ÿçâ â òå÷åíèå 10 ëåò — ó 32,2% áîëüíûõ, Ç0-50 ëåò — ó 12,6%, áîëåå 50 ëåò — òîëüêî ó 1,7%. Ïîñëå ÑÏ — ðåöèäèâû ó 9,6% (Ïàíöûðåâ, 1988 ã.)

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Хирургическому лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка, чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех больных ЯБ. Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.

К абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стеноз привратника. К условно-абсолютным – кровотечение и пенетрация. Относительным показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-х кратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).

Практически, по данным профессора Гордона (институт питания) где условия лечения язвенных больных оптимальные, в хирургическом лечении нуждались около 30% больных, а если учесть, что часть больных была выписана с минимальным улучшением, то он возрастает до 40%. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы. По частоте инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место после сердечно-сосудистых заболеваний (Кузин).

Анатомо – физиологические сведения

В желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/- тело – средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое – из всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная – от чревного ствола в желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная – от собственной печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая – от селезеночной, 4/ правая желудочно-сальниковая – от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии – от селезеночной.

Иннервация – блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция – перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического – объема и характера пищи, физического – воздействие соляной кислоты, гормонального – энтерогастрин и др. II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода: 1. внепищевой- базальная секреция (при отсутствии раздражения) 2. пищевой, стимулируемый: а/ неврогенная фаза – условно-рефлекторная, длится первые полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и слизи – воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/ гормональная – под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в/ кишечная фаза – длится относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.

Виды оперативных вмешательств

I. ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ – соустье между желудком и тощей кишкой, впервые выполнена в 1881 г. в клинике Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование: I/ нейтрализует кислотность (снимает пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение (снимает спазм привратника), 3/ создает покой язве (снимает механический фактор).

Положительные стороны – простота выполнения, легко переносится больными. Отрицательные стороны: 1/ язва остается, возможны все виды осложнения язв, 2/ не создается покоя при высоких язвах, 3/ часто осложняется пептическими язвами гастроэнтероанастомоза!!! По сборной статистике непосредственные результаты при ГЭА хорошие в 75 % случаев, отдаленные – плохие в 50 и более процентах случаев. Виды ГЭА (передний и задний, впереди- и позадиободочный, на длинной петле (с Брауновским анастомозом) и на короткой петле. Чаще всего применяется передний впереди-ободочный на длинной петле или задний, позадиободочный на короткой петле. В настоящее время показания к применению ГЭА ограничены.

II. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА – удаление части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим наложением анастомоза культи желудка с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые произведена французом Мерером на собаках еще в 1810 году, в связи с тем, что друг его был болен раком желудка. В прессе операция была запрещена, и названа иронически «грезами молодого Мерера» – этим она была отсрочена на 70 лет. На людях впервые произведена в 1879 году Пеаном при раке желудка, в связи о чем французами резекция желудка часто назы вается операцией Пеана. Больная погибла. С 1881 года резекция начала применяться в клинике Бильрота, где в последующем были разра ботаны обе её модификации – Бильрот-1 и Бильрот-II, но применялась крайне редко, т.к. давала большой процент летальности. При ЯБ резекция была впервые применена в конце 1881 года Ридигером, опубликовавшим работу «Первая резекция желудка при язвенной болезни»; в сноске от редакции ведущим хирургом Зауэрбрухом – «надо надеяться, что и последняя». В России пионером и энтузиастом резекции желудка был С.С. Юдин.

Теоретическое обоснование резекции:

Положительные факторы: I/ удаляется активная часть в смысле выработки желудочного сока – пилорический отдел (снимается пептический фактор – 2-ая фаза секреции, 2/ удаляется сама язва – источник патологической импульсации и возможных осложнений ЯБ, 3/ пересекаются нервные волокна, практи чески производится ваготомия, что улучшает трофику, разрывает «порочный круг», 4/анастомоз, накладываемый в условиях здоровых тканей при пониженной кислотности, не дает пептически язв.

Отрицательные стороны – техническая сложность, особенно при пенетрирующих язвах, тяжелей переносится больными, большая по сравнению с ГЭА летальность, в среднем 2-3% и в настоящее время. Отдаленные результаты хорошие в 92-95% случаях.

Виды резекции: I/ Бильрот-1, Билърот-2, Спасокукоцкого, модификация Сержанина. Резекция выключения (на выключение) – при низких дуоденальных, пенетрирующих язвах.

III. ВАГОТОМИЯ – пересечение блуждающих нервов с целью снять кислотность, уменьшить секрецию (1-ую фазу), начала применяться в 40-х годах, у нас – с 1946 года, особенно в период увлечения нервизмом. С.С. Юдин относился к ней отрицательно, называл эту операцию „шалость Бальзаковского возраста». В 1949 году на конференции в Ленинграде применение ее было признано нецелесообразным, однако в последующем за рубежом, а затем и у нас ее вновь начали применять в виде селективной, суперселективной, селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями – пилоропластикой, антрумэктомией или экономной резекцией. Энтузиастами этой операции были академик М.М. Кузин, В.С. Маят, Ю.М. Панцырев и др. Однако изучение отдаленных результатов показало что очень часто встречается после этой операции диарея, дисфагия, гастростаз, демпинг-синдром, а затем и рецидивы язв. Положительной стороной ваготомии является ее относительная безопасность, процент летальных исходов менее 1.

По мнению большинства хирургов в настоящее время резекция при ЯБ является операцией выбора, особенно при локализации язвы в желудке. При технических сложностях (при пенетрирующих язвах напр.) показано применение резекции на выключение. При высокой степени операционного риска при дуоденальных язвах с высокой кислотностью можно применять ваготомию (стволовую или СПВ)- «когда риск резекции превышает ожидаемый от нее эффект» – П.Н. Напалков).

Необходимо осторожно ставить показания к операции у молодых лиц (до 25 лет), при неосложненных язвах ДПК, ЯБ с невыявленной нишей «без язвы», особенно у неврастеников – именно у них чаще всего отмечаются плохие отдаленные результаты после операции. Подготовка к операции – на практических занятиях. Вид обезболивания – комбинированный наркоз с ИВЛ. Доступы – верхняя срединная лапаротомия. Кормление по Спасокукоцкому – в раннем послеоперационном периоде (в т.ч и во время операции), через назогастральный зонд.

Послеоперационные осложнения

I. Ранние 1) Кровотечения; а/ в просвет ЖК тракта – при недостаточном гемостазе из краев соустья или малой кривизны – проявляется кровавой рвотой, истечением крови на назогастральному зонду, дегтеобразным калом. Обычно поддаются консервативной терапии – промывания желудка азотнокислым серебром 1:3000, или аминокапроновой кислотой, эндоскопически – коагуляция, обкалывание, гемостатическая терапии, б/ в свободную брюшную полость – при соскальзывании или плохой перевязке сосудов желудочно – ободочной связки, малого и большого сальника при мобилизации желудка. Проявляется общими признаками кровотечения, перитонеальными симптомами, притуплением в боковых отделах живота. Необходима релапаротомия.

2). Недостаточность культи ДПК (главным образом при пенетрирующих язвах, послеоперационном панкреатите, у ослабленных больных) или швов анастомоза – картина перфорации, иногда стертая с последующим перитонитом и свищами. Необходима релапаротомия.

3). Послеоперационный панкреатит чаще – при пенетрирующих дуоденальных язвах, часто протекает со смазанной клинической картиной, может способствовать несостоятельности культи ДПК.

4). Недостаточность функции анастомоза (отек, инвагинация, ранняя спаечная непроходимость),

II. Поздние осложнения – болезни оперированного желудка.

Чаще развиваются у больных, оперированных без достаточных показаний или технических погрешностях во время операции. Наблюдаются как после резекции, так и после ваготомии.

I) Анастомозит с последующей недостаточностью анастомоза (рубцовой),

2) Рецидивы язвы и пептические язвы анастомоза: а/ при экономных резекциях, б/ оставлении слизистой анорального отдела (при резекциях выключения), в/ неполной ваготомии, г/ ульцерогенной аденоме (болезнь Золлингера-Эллисона), д/ снижении защитных свойств слизистой кишки (Петровский).

3) Синдром приводящей петли – при погрешностях в технике, спайках, часто – при дуоденостазах. Наблюдается чувство тяжести, рвота с желчью, при безуспешности консервативного лечения – реконструктивная операция.

4) Рак культи желудка – в результате снижения кислотности после резекции, частота возрастает через 15 и более лет после операции, необходимо диспансерное наблюдение.

5) Агастральная астения – после очень высоких резекций и гастрэктомий.

6) Демпинг-синдром – не только после резекции, но и после ваготомии, одинаково часто после резекции Б-1 и Б-2 – реакция на пищу, содержащую легкоусвояемые, высокомолекулярные жиры и углеводы, проявляется слабостью, потливостью, отмечается головная боль, головокружение, сердцебиение, чувство жара, дрожь, онемение конечностей, снижение артериального давления, тахикардия, иногда обморочное состояние. Могут быть боли в эпигастрии, понос. Основная причина – быстрое поступление непереваренной пищи в начальный отдел тонкой кишки – неадекватное раздражение ее рецепторов, перемещение внеклеточной жидкости в просвет кишки, перерастяжение ее стенок, нарушение переваривания и всасывания и многообразные вегетативные расстройства. Наблюдается чаще у больных с психоневрологическими и вегетативными расстройствами, у женщин, по мнению Ю.М. Полоус (докторская диссертация), представляет собой симптомокомплекс врожденного генеза.

Лечение . В легких случаях – ограничение сахара, сладостей, высокомолекулярных жиров, б/ пища богатая белками, низкомолекулярными жирами, в/ иногда грубая пища, мясо, рыба, овощи – подбирать индивидуально, г/ питание регулярное, небольшими порциями, в сухомятку, иногда лежа, бинтуя живот, д/ новокаин, анестезин, атропин, пипольфен, резерпин, инсулин, е/ переливание крови, ее компонентов, белковых препаратов, витамины, ж/ соляная кислота, желудочный сок; ферментативные препараты, з/ санаторно-курортное лечение. В тяжелых случаях – операция гастроеюнодуоденопластика – не всегда дает достаточно хороший эффект.

Осложнения после ваготомии – в 8-20% отмечается диарея, дисфагия, гастростаз. При язваж желудка – у 25% больных в отдаленные сроки – рецидив язв. (Кузин, 1985 г.). У лиц до 30 лет – рецидивы язв в течение 10 лет – у 32,2% больных, З0-50 лет – у 12,6%, более 50 лет – только у 1,7%. После СПВ – рецидивы у 9,6% (Панцырев, 1988 г.)