Российские рекомендации по лечению болезни крона

Эпидемиология

Официальной статистики по заболеваемости БК в России не ведётся; в США она составляет 5 на 100 тыс. населения, а распространённость – 50 на 100 тыс, в течение 40 последних лет количество больных увеличилось в 6 раз. Болезнь характерна для стран северных широт, с высоким уровнем жизни. Различия по полу среди больных незначительны, немного преобладают женщины. Пик первичного выявления БК приходится на возраст 15 – 25 и 50 – 80 лет.

Причины и механизм развития

Остаются не до конца понятными. Считается, что заболевание появляется у генетически предрасположенных лиц под воздействием провоцирующих факторов:

• неправильного питания;
• изменённого состава кишечной микрофлоры.

При таком сочетании иммунная система слизистой оболочки кишечника оказывается неспособной адекватно реагировать на неблагоприятные условия, в стенке кишечной трубки развивается патологический, гранулёматозный тип воспаления, поражающий её до глубоких слоёв. Кроме того, происходит генерализация воспалительного каскада, и развиваются системные иммунопатологические процессы, т.к. клетки, обеспечивающие защиту кишечника, являются неотъемлемой частью иммунной системы организма.

Классификация

Многообразие проявлений БК послужило основой для разделения пациентов на несколько групп в соответствии с различными критериями. Каждая из групп характеризуется своими особенностями течения, степенью тяжести, эффективностью использования отдельных видов препаратов, поэтому принципиально уточнение классификационной принадлежности пациента.

По возрасту на момент установления диагноза:

• группа А1 до 16 лет включительно;
• группа А2 17 – 40 лет;
• группа А3 старше 40 лет.

По расположению участков воспаления:

• L1 — терминальный илеит (процесс ограничивается подвздошной кишкой);
• L2 – поражение толстой кишки;
• L3 – сочетание первых двух типов;
• L4 – воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкий кишечник до подвздошной кишки).

Возможны сочетания L1 + L4; L2 + L4; L3 + L4.

По наличию кишечных осложнений:

• самый благоприятный вариант течения – неосложнённый, В1;
• в других случаях, вследствие многократных обострений с последующим образованием неэластичных рубцов, формируется сужение просвета кишки, что может приводить к полной или частичной кишечной непроходимости с соответствующими симптомами. Такой вариант называется стенозирующим, В2;
• фистулизирующий / пенетрирующий вариант, В3. Сопровождается нарушением целостности стенки кишечника с выходом его содержимого в брюшную полость или подкожную клетчатку и развитием инфекционных осложнений: перитонита (гнойного воспаления брюшины), абсцессов (гнойников), свищей, а также вторичных воспалений органов брюшной полости (гепатит, панкреатит).

После оценки осложнений указывают также наличие изменений в области ануса, если они есть, к обозначению варианта добавляют «р», например, В2р.

Учитывая, что при БК стенка кишки поражается на значительную глубину, с вовлечением кровеносных сосудов, в качестве осложнения также встречается кровотечение, но в более или менее выраженном, скрытом, виде оно присутствует у каждого больного, поэтому в отдельную форму его не выделяют.

По степени тяжести:

• ремиссия;
• обострение лёгкой, средней, тяжёлой степени.

Критериями служат повышение С-реактивного белка (СРБ) и индекс активности БК (ИАБК) по Бесту.

ИАБК был предложен в 1976 г., но до настоящего времени не утратил своей актуальности. Подсчёт его несложен, но необходима готовность больного к сотрудничеству с врачом, т.к. непосредственно сам пациент собирает всю информацию, записывая свои симптомы в дневник на протяжении недели. Учитывается наличие болей в животе, общее самочувствие, необходимость применения антидиарейных препаратов, изменения массы тела, напряжённость брюшной стенки, другие симптомы.

Клиника

Чаще всего начало болезни постепенное, малоспецифичное, поэтому пациент списывает плохое самочувствие на погрешности в диете или кишечную инфекцию. При отсутствии лечения воспаление прогрессирует и может закончиться опасными для жизни осложнениями. Нужно обращаться к врачу как можно быстрее при изменениях в работе пищеварительной системы.

БК – хроническое рецидивирующее заболевание. В период ремиссии пациент чувствует себя практически здоровым. В активной фазе могут беспокоить следующие проявления различной степени выраженности, в зависимости от тяжести обострения:

1. Боли в животе. Участок, где боль интенсивнее, зависит от локализации очага воспаления, находится в проекции этого очага. Характерна связь с приёмом пищи, опорожнением кишечника. В неосложнённых случаях боль купируется спазмолитиками или нормокинетиками, в случаях БК типа L4 – антацидами и местными анестетиками.
2. Изменения частоты и консистенции стула, запоры или поносы. В кале иногда обнаруживается кровь
3. Тошнота и рвота при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта; в рвотных массах может присутствовать свежая кровь или кровь, подвергшаяся действию желудочного сока, коричневая (рвота по типу «кофейной гущи»).
4. Т.к. заболевание воспалительное, достаточно часто повышается температура.
5. Особая группа клинических проявлений – системные симптомы. Их, в свою очередь, разделяют на: а) внекишечные, б) осложнения и в) побочные действия применяемых для лечения БК лекарств, а также сопутствующие заболевания, не имеющие прямой связи с БК.

Из внекишечных проявлений встречаются поражения глаз (ирит, увеит), печени (аутоиммунный гепатит), кожи и слизистых (гнойничковые поражения, эритема, стоматит), суставов (артрит, боли в суставах без внешних признаков воспаления).

Внекишечными осложнениями могут быть заболевания, связанные с неполноценностью функции кишечника по перевариванию и усвоению пищи: различные авитаминозы, недостаточность белков и жиров, похудание, мочекаменная и желчекаменная болезни.

Сопутствующие заболевания и побочные действия лекарств — чаще всего это амилоидоз и остеопороз.

Выявлены определённые закономерности между расположением воспаления и спектром симптомов. Например, поражение тонкого кишечника обычно проявляется многочисленными стенозами с признаками кишечной непроходимости, а также выраженным нарушением всасывания питательных веществ. При ограниченности процесса толстым кишечником обычно наблюдаются кровотечения из прямой кишки, изменения области ануса и системные реакции с вовлечением кожи и суставов.

Диагностика

Важное значение имеет подробное изложение симптомов пациентом (напомним: тест на определение активности БК основан исключительно на самоконтроле), перед визитом к врачу лучше всего вспомнить и даже записать все беспокоящие детали. Необходимо указать последовательность возникновения, длительность, выраженность признаков, в особенности наличие болей в животе, частоту, консистенцию кала и наличие в нём примеси крови, данные об измерении температуры, динамике массы тела за время заболевания, прочие жалобы, в т.ч. со стороны других органов.

Уточнить, с какими событиями в жизни может быть связано начало болезни: выезды за пределы своего населённого пункта, приём антибиотиков и обезболивающих препаратов, погрешности в диете и вредные привычки, операции на органах брюшной полости. Эти сведения помогут врачу исключить похожие по симптомам патологии, в первую очередь, кишечные инфекции и невоспалительные причины, что повлияет на выбор методов дальнейшего обследования. Если в семье встречались случаи воспалительных заболеваний кишечника (БК, неспецифический язвенный колит), об этом тоже следует сообщить.

При осмотре можно выявить снижение массы тела, бледность, сухость кожных покровов или их воспалительные изменения; характерные черты артрита; болезненность и урчание в животе при прощупывании, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Из лабораторных методов применяют

• клинический анализ крови. Могут быть повышены лейкоциты и СОЭ, обнаруживаться анемия;
• биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, глюкоза, общий белок и альбумин, холестерин, креатинин и мочевина, калий, натрий, кальций, С-реактивный белок. Позволяет оценить повреждение органов пищеварительной системы, активность воспалительного процесса, нарушение всасывания питательных веществ, осложнения и сопутствующие заболевания;
• сывороточное железо, витамин В12, фолиевую кислоту определяют для установления причины анемии (при её выявлении);
• группа крови, резус-фактор. Нужно знать, т.к. кровотечение – самое частое осложнение БК;
• кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ. Исключение сопутствующих инфекций, дающих сходную с БК клинику;
• общий анализ мочи;
• кал на копрограмму, микробиологическое исследование на дизентерию, сальмонеллёз, токсин клостридий, иерсиниоз, паразитов, гельминтов; кал на дисбактериоз; фекальный кальпротектин (маркёр воспаления кишечника).

Инструментальные методы

Выбирают с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и состояний (например, беременность), технической возможности проведения и других нюансов. Ведущее положение по информативности, доступности и безопасности занимают эндоскопические методы: ЭГДС, колоноскопия. Они дают возможность оценить протяжённость, выраженность воспаления, наличие осложнений (особенно кровотечения), взять гистологический анализ для подтверждения диагноза. Всем пациентам показано ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, где можно выявить признаки изменений стенки кишечника, камни в желчном пузыре и почках, абсцессы в брюшной полости.

По показаниям назначаются также магнитно-резонансная, компьютерная томография, видеокапсульная эндоскопия, рентген брюшной полости обзорный или рентгенологическое исследование толстого и тонкого кишечника с контрастным веществом (ирригоскопия и пассаж бария по кишечнику).

Лечение

Учитывая генетические основания для развития БК и её хроническое течение, на полное излечение ни одним из существующих методов рассчитывать не приходится. Целью лечения является достижение ремиссии и улучшение качества жизни пациента, долговременное заживление дефектов слизистой оболочки. Эффективность того или иного препарата оценивается через 2 – 4 недели, когда наступает улучшение, а ремиссии удаётся добиться через 12 – 16 недель.

Назначенный врачом препарат необходимо принимать регулярно и без перерывов, даже если поначалу кажется, что сдвигов в состоянии нет, т.к. действие не проявляется мгновенно.

Все способы лечения делят на консервативные и хирургические (показаны при развитии осложнений).

Лекарства влияют на механизм развития БК – воспаление. Применяются следующие группы медикаментов:

1. Производные салициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин). Их территория – обострения лёгкой степени тяжести.
2. Глюкокортикостероиды (ГКС), топические (действующие в основном в просвете кишечной трубки – будесонид; применяются при лёгком обострении, обладают наименьшим количеством побочных эффектов) и системные – преднизолон, при обострении средней степени тяжести. Целесообразно параллельно с системными ГКС назначать препараты кальция с витамином Д и регулярно проводить денситометрию, т.к. одним из самых частых осложнений считается остеопороз.
3. Цитостатики. Азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат – при тяжёлом обострении. Эта группа лекарств характеризуется довольно серьёзными побочными эффектами, поэтому в процессе их использования нужен контроль состояния, в первую очередь, печени. Идеальный вариант для пациентов с изначально изменёнными показателями работы этого органа – биопсия перед началом лечения.
4. Антибиотики: метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин. С точки зрения теории о существенной роли микрофлоры в формировании воспаления слизистой, их применение оправдано. Но исследований, однозначно подтверждающих эффективность антибиотиков, до настоящего времени неизвестно.
5. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол). Препараты резерва, применяются при противопоказаниях к ГКС или неэффективности других средств.

При развитии осложнений (абсцессы, перитонит, участки стеноза и кишечная непроходимость, кровотечения, свищи) или неэффективности медикаментозного лечения возникает необходимость хирургического вмешательства. Лечение проводится по общехирургическим принципам: вскрытие и дренирование абсцессов, санирование брюшной полости, резекция участков кишечника, иссечение свищей и т.д.

Симптоматическое лечение включает в себя:

• восполнение дефицита питательных веществ, микроэлементов и витаминов (препараты железа, поливитамины, диета);
• по показаниям применение кровоостанавливающих средств (этамзилат, аминокапроновая кислота, аскорутин, витамин К), переливание крови при выраженной анемии;
• обезболивающие — спазмолитики (дротаверин) и нормокинетики (домперидон, тримедат – только при отсутствии признаков кровотечения), метамизол натрия при удовлетворительном состоянии печени; при выраженном болевом синдроме могут эпизодически назначаться наркотические анальгетики, но с учётом хронического течения болезни они не должны входить в систему, т.к. возможно привыкание и возникновение зависимости. Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, нимесулид и др.) применять нежелательно, т.к. они повышают риск кровотечений.

Особое место в лечении БК, так же, как и других заболеваний органов пищеварительной системы, занимает диета. Питание должно быть гипоаллергенным и щадящим, полноценным по составу и калорийности, легко усваиваться, соответствовать типу нарушения стула. Обычно назначается стол №4 по Певзнеру.

Прогноз

Даже самая точная классификация с учётом всех факторов не позволяет однозначно предсказать исход заболевания. Длительность ремиссий, продолжительность жизни, сохранение трудоспособности зависит от своевременности и адекватности лечения, соблюдения пациентом диеты и норм здорового образа жизни, но и внутренние, неконтролируемые факторы оказывают своё влияние. Максимальная летальность среди больных БК наблюдается в первые два года после установления диагноза, а также у пациентов с поражением верхних отделов ЖКТ, поэтому с самого начала заболевания нужно ответственно подходить к выполнению предписаний врача и приходить на контрольные осмотры в назначенный срок.

Профилактика

Заключается в здоровом образе жизни и своевременном обращении за медицинской помощью при симптомах заболевания кишечника. Особенно внимательными к своему самочувствию нужно быть близким кровным родственникам людей с уже известным воспалительным заболеванием кишечника, а также пациентам с признаками других системных патологий – артритов, дерматитов и т.д.

Заключение

БК требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Большой вклад в контроль над заболеванием вносит сам пациент, осуществляя мониторинг своего состояния и дисциплинированно выполняя назначения врача. Такое взаимодействие – залог длительного хорошего качества жизни и сохранения трудоспособности.