Рожистое воспаление ноги история болезни хирургия
ÊÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ
Çàâ. êàôåäðîéïðîôåññîð Åìåëüÿíîâ Ñ. È.
Ïðåïîäàâàòåëüàññèñòåíò Áîãäàíîâ Ä. Þ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò II
êóðñà ãðóïïû
Äàòà êóðàöèè5
äåêàáðÿ
2000
ãîäà
Îöåíêà Äàòà
Ìîñêâà 2000
| ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ | Ìåäèöèíñêàÿ äîêóìåíòàöèÿ Ôîðìà ¹ 003/ó Óòâåðæäåíà Ìèíçäðàâîì ÑÑÑÐ 04. 10. 80 ¹ 1030 |
| Äîðîæíàÿ áîëüíèöà èì. Ñåìàøêî Ìîñêîâñêîé æåëåçíîé äîðîãè |
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÊÀÐÒÀ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÃÎ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ 29XI 2000 .
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè .
.
Îòäåëåíèå 2 ÕÎ
ïàëàòà ¹ 412
.
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå .
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé .
Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå
, ìîæåò èäòè
Ãðóïïà êðîâè 0 ( I ) ïåðâàÿ
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü- (îòðèöàòåëüíûé)
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü) íåò
.
Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà .
Ïîë æåíñêèé .
Âîçðàñò 48 ëåò
(ïîëíûõ ëåò, äëÿ äåòåé äî 1 ìåñÿöà — äíåé)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä
, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)
Áðÿíñêàÿ îáëàñòü ãîðîä Óíå÷à óëèöà Ñóâîðîâà äîì 10 êâàðòèðà 4 .
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü Â/Ä Áðÿíñê Ëüâîâñêèé, áóõãàëòåð .
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé ÌÀ Áðÿíñê II
.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè, Ñàõàðíûé äèàáåò II
òèï ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Äàòà óñòàíîâëåíèÿ 29XI 2000 ã.
Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé
à) îñíîâíîé:.
.
á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî:.
.
â) ñîïóòñòâóþùèé .
.
Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå
, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü)
Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
| Íàçâàíèå îïåðàöèè | Äàòà, ÷àñ | Ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ | îñëîæíåíèÿ |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | Îïåðèðîâàë |
Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ .
.
Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè
¹ 5230809
ñ 10/
VI
2000
ïî¹ ñïî .
¹ ñ ïî¹ ñïî .
Èñõîä çàáîëåâàíèÿ; âûïèñàí- ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèå;
Îñîáûå îòìåòêè Ñ âíóòðèáîëüíè÷íûì ðàñïîðÿäêîì áîëüíàÿ îçíàêîìëåíà
.
Æàëîáû áîëüíîãî
:
Æàëîáû íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå.
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ñìåøàííóþ îäûøêó (ñ çàòðóäíåíèåì âäîõà è âûäîõà). Òàêæå áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ. Äëÿ ïðîõîæäåíèÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ áûëà íàïðàâëåíà â Äîðîæíóþ áîëüíèöó èì. Ñåìàøêî Ìîñêîâñêîé æåëåçíîé äîðîãè.
Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)
Ðîäèëàñü â ã. Áðÿíñêå, ðîäû â ñðîê. Âðîæäåííîé ïàòîëîãèè íå èìååò. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Îêîí÷èëà ñðåäíþþ øêîëó, çàòåì òåõíèêóì. Íà÷àëà ðàáîòàòü ñ 22 ëåò.
Èç äåòñêèõ èíôåêöèé ïåðåíåñëà âåòðÿíóþ îñïó, íåñêîëüêî ðàç áîëåëà ÎÐÇ.
Áûòîâîé àíàìíåç: óñëîâèÿ æèçíè õîðîøèå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Menses ñ 14 ëåò, öèêë ðåãóëÿðíûé. Çàìóæåì ñ 24 ëåò. Áåðåìåííîñòè òðè, äâîå ðîäîâ. Ðîäû â ñðîê, áåç îñîáåííîñòåé.
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåçîì, âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç áëàãîïîëó÷íûé: æèâîò ñ ñåìüåé.
Ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 7 ëåò. Ïðèíèìàåò èíñóëèí âíóòðèìûøå÷íî, íå ðåãóëÿðíî.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (status praesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà (ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90 ãðàäóñîâ). Ðîñò 158 ñì., âåñ 70 êã., òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, òóðãîð ñîõðàíåí, ãèïåðïèãìåíòàöèè, äåïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, øåëóøåíèé íåò. Ãðóäíûå æåëåçû: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñîñêè ñèììåòðè÷íûå, óïëîòíåíèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âûñûïàíèé íåò, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 4 ñì., íà ñïèíå 3 ñì., íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íà æèâîòå. Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà — àíàñàðêà.
Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ñèììåòðè÷íûõ ìûøö îäèíàêîâî âûðàæåíà; áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî.
Âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè êîñòíîé ñèñòåìû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íå âûÿâëåíî.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ñóñòàâû ñèììåòðè÷íû, íå ãîðÿ÷èå íà îùóïü. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä ñóñòàâàìè ñîîòâåòñòâóåò îêðàñêå âñåõ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ò.å. áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, àêòèâíûå; áîëåçíåííîñòè, êîíòðàêòóð è àíêèëîçîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Îñìîòð:
Äûõàíèå íîñîì, çàòðóäíåíî, ñìåøàííàÿ îäûøêà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå 22 â ìèíóòó. Ãîëîñ çâîíêèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90. Ãðóäíàÿ êëåòêà àñèììåòðè÷íà, îòìå÷àåòñÿ âûáóõàíèå ïðàâîé ïîëîâèíû. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 95 ñì. Ýêñêóðñèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà — íà âäîõå 100, íà âûäîõå 93 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè
íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, êëþ÷èö, íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, ãðóäèíû, ðåáåð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, áîêîâûõ îòäåëîâ ãðóäíîé êëåòêè, íàä-, ìåæ- è ïîäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà; ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ.
Ïåðêóññèÿ:
| Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 3 ñì C VII | 3 ñì C VII |
| Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèèÏî ëîïàòî÷íîé ëèíèè Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | 4 ðåáðî 5 ðåáðî 6 ðåáðî 6 ðåáðî 7 ðåáðî 7 ðåáðî Ñ VII | —— —— 6 ðåáðî 7 ðåáðî 8 ðåáðî 8 ðåáðî Ñ IX |
| Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ | ||
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âäîõ âûäîõ | 7 ðåáðî 5 ðåáðî | 8 ðåáðî 5 ðåáðî |
Ïåðêóòîðíûé çâóê îáû÷íûé. Íà ïðàâîé ñòîðîíå ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè íà óðîâíå 5 ðåáðà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè
: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä çîíîé êîìïðåññèîííîãî àòàëåêòàçà (âûøå óðîâíÿ æèäêîñòè) ñïðàâà — áðîíõèàëüíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, îòñóòñòâóåò íèæå óðîâíÿ æèäêîñòè ñïðàâà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ:
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, à òàêæå àðòåðèé è âåí øåé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ íà 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå, øèðèíà 2 ñì., îãðàíè÷åííîé ïëîùàäè, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà.
Ëåâàÿ 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.
Âåðõíÿÿ íà 3 ðåáðå ñëåâà îò ãðóäèíû.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâûé 3 ñì., ëåâûé 9 ñì., îáùèé 12 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ ëåâûé êðàé ãðóäèíû.
Ëåâàÿ 2 ñì. êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî òóïîñòè.
Âåðõíÿÿ íà IV ðåáðå.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Àóñóëüòàöèÿ:
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÀÄ — 140/90ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé íå èçìåíåí, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ñëèçèñòàÿ äåñåí ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè.
Îñìîòð æèâîòà.
Æèâîò óâåëè÷åí â îáúåìå, ðàñïëàñòàí â ïîëîæåíèè ëåæà, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò, îêðóæíîñòü íà óðîâíå ïóïêà 101 ñì.
Ðèñóíêà ïîäêîæíûõ âåí íåò, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà:
Ïåðêóòîðíûé çâóê ãðîìêèé òèìïàíè÷åñêèé, îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè.
:
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì ôëþêòóàöèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëåí. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü.
Ïðè ïåðêóññèè:
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè VI ðåáðî.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì.
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8 ñì.
Ñåëåçåíêà.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåçåíêè:
Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ðàñïîëàãàåòñÿ ïî Õ ðåáðó è ñîñòàâëÿåò 6 ñì., ïîïåðå÷íèê 4 ñì.
Ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå äîñòóïíà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå çàòðóäíåíî.
Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ïîäàâëåííîå. Çðà÷êîâûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñëóõ â íîðìå. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Òðåìîð êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò.
Ìåñòíûé ñòàòóñ (Status localis)
 îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.
 îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò.
Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå. Ðåãèîíàðíûå ëó íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé ïðè îñìîòðå: íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå; Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ; Àíàìíåçà æèçíè: ñòðàäàåò èíñóëèí çàâèñèìîé ôîðìîé ñàõàðíîãî äèàáåòà 7 ëåò; Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà àíàñàðêà. Çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Ìåñòíîãî ñòàòóñà: â îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.  îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå; ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ïðàâîé ñòîïû, ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
.
30XI ÝÊÃ:
Èíòåðâàë PQ 0.16, QRS 0.07. Âîëüòàæ ñíèæåí â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèñòîëû QT 0,34.
Çàêëþ÷åíèå: Ðèòì ñèíóñîâûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðà â ìèíóòó. Íîðìàëüíàÿ Ýëåêòðè÷åñêàÿ Îñü Ñåðäöà, ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ëåâûé æåëóäî÷åê, óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ:
Ñïðàâà îò òðåòüåãî ðåáðà ñíèæåíà ïðîâîäèìîñòü çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè â ïðåêîðíåâîì îòäåëå. Æèäêîñòü äî ïÿòîãî ðåáðà.
30XI Êðîâü íà ñàõàð:
| 900 | 9,52 ììîëü/ë |
| 1200 | 11,42 ììîëü/ë |
| 1500 | 10,2 ììîëü/ë |
30XI ãðóïïà êðîâè Î ( I ) ïåðâàÿ
Rh — îòðèöàòåëüíûé
30XI Ýíäîêðèíîëîã: 7 ëåò Ñàõàðíûé äèàáåò. Ïîñòîÿííî íå ïðèíèìàåò èíñóëèí.
Ïîñëåäíèå 3 íåäåëè (ñ 9XI) áîëüíàÿ íà èíñóëèíå, äîçèðîâîê íå çíàåò.
Íàçíà÷åíèÿ ÑÒÎË ¹ 9
| Ïåðåä çàâòðàêîì | 8 åä |
| Ïåðåä îáåäîì | 10 åä |
| Ïåðåä óæèíîì | 6 åä |
| Â 22-00 è â 6-00 | Ïî 4 åä |
| Èòîãî | 32 åä |
1XII Êîàãóëîãðàììà
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0,88
2XII Êðîâü íà ñàõàð:
4XII Êðîâü íà ñàõàð:
4XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Áèëèðóáèí îáùèé 5,2
ïðÿìîé 5,2
4XII Îáùèé àíàëèç êðîâè:
| Hb | Ýð | ÖÏ | Le | Ýî | Ïàë | Ñåãì | Ëèìô | Ìîí |
| 2,6/ë | 0,9 | 8,1 ã/ë | 1 | 1 | 74 | 20 | 4 |
ÑÎÝ 70 ìì/÷àñ
Ãåìàòîêðèò 20%
4XII Àíàëèç ìî÷è íà ôëîðó: ðîñòà ìèêðîôëîðû íå ïîëó÷åíî
4XII Ñóòî÷íûé áåëîê ìî÷è: Îáùåå êîë-âî 1500
çà ñóòêè 1,48 ã. Áåëêà
4XII Îáùèé àíàëèç Ìî÷è: Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
áåëîê 0,99 ïðîìèëåé
ñàõàð íåò
ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
óäåëüíûé âåñ 1013
óðîáèëèí +
4XII Ýíäîêðèíîëîã:
| Ïåðåä çàâòðàêîì | 6 åä |
| Ïåðåä îáåäîì | 8 åä |
| Ïåðåä óæèíîì | 6 åä |
| Â 22-00 è â 6-00 | Ïî 4 åä |
| Èòîãî | 28 åä |
4XII Ïåðåëèâàíèå ïëàçìû: Áåç îñëîæíåíèé
Äîíîð Íîâèêîâ Î ( I ) ïåðâàÿ Rh — îòðèöàòåëüíûé
¹ 31508 êîë. 270 ìë.
Âçÿòà 30XI 2000
Äàòà çàãîòîâêè 30XI 2000
5XII Êðîâü íà ñàõàð:
| 2000 | 2,8 ììîëü/ë |
| 2200 | 6,6 ììîëü/ë |
| 600 | 6,2 ììîëü/ë |
5XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ìî÷åâèíà 4,2
Õîëåñòåðèí 2,6
Êðåàòèíèí 62
ÀñÒ 11 åä. Íà ëèòð
ÀëÒ 12 åä. Íà ëèòð
Fe 2,7 ììîëü/ë
Ñà 1,91 ììîëü/ë
6XII Îáùèé àíàëèç êðîâè: Hb 55 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 17%
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ñòîë ¹ 9
2. Ðåæèì ïàëàòíûé
3. 
Àíàëüãèí 50 % — 2,0 èÂ
/ì
Äèìåäðîë 1 % — 2,0 æ ïðè áîëÿõ
4. Ðåîïîëèãëþêèí 400 èÂ
/ì
Òðåíòàë 5,0 æ êàïåëüíî
5. 
Ôèç. ðàñòâîð 200 èÂ
/ì
Íîâîêàèí 0,25 % — 80 êàïåëüíî
Ãåïàðèí 10.000 åä. æ îòìåíèòü 9.02.98 ã.
6. Ãåïàðèí 10.000 åä. 2 ðàçà â äåíü Â
/ì
7. S . Ampiox 1,0 4 ðàçà â ñóòêè Â
/ì
8. Êèðçîë 1,0 3 ðàçà â äåíü Â
/ì
9. S . Insulini
sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è óòðîì
lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ
sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è âå÷åðîì
lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ
10. Ãåïàðèíîâàÿ ìàçü ìåñòíî
11. Ôèçèîòåðàïèÿ
12. Ëàçåð Â
/Â
13. Äèöèîí 1,0 2 ðàçà â äåíü Â
/Ì
14. Äèêëîíàò 3,0 Â
/Ì
¹ 5
15. Âèòàìèí Â12
1000 åä Â
/Ì
¹ 10
16. ÀÒÔ 1,0 Â
/Ì
¹ 10
Источник
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет
ККАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедройпрофессор Емельянов С. И.
Преподавательассистент Богданов Д. Ю.
История болезни
Беликова Людмила Григорьевна
Куратор:
Студент II
курса группы
Дата курации5
декабря
2000
года
Оценка Дата ‘
Москва 2000
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ | Медицинская документация Форма № 003/у Утверждена Минздравом СССР 04. 10. 80 № 1030 |
| Дорожная больница им. Семашко Московской железной дороги |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления 29XI 2000 .
Дата и время выписки .
.
Отделение 2 ХО
палата № 412
.
Переведен в отделение .
Проведено койко-дней .
Виды транспортировки: на каталке, на кресле
, может идти
Группа крови 0 ( I ) первая
Резус-принадлежность- (отрицательный)
Побочное действие лекарств (непереносимость) нет
.
Фамилия, Имя, Отчество Беликова Людмила Григорьевна .
Пол женский .
Возраст 48 лет
(полных лет, для детей до 1 месяца — дней)
Постоянное место жительства: город
, село (подчеркнуть)
Брянская область город Унеча улица Суворова дом 10 квартира 4 .
Место работы, профессия или должность В/Д Брянск – Львовский, бухгалтер .
Кем направлен больной МА Брянск II
.
Диагноз направившего учреждения Гнойно-некротическая форма рожистого воспаления левой стопы и голени .
Диагноз при поступлении Гнойно-некротическая форма рожистого воспаления левой стопы и голени .
Диагноз клинический Гнойно-некротическая форма рожистого воспаления левой стопы и голени, Сахарный диабет II
тип средней степени тяжести, диабетическая нефропатия.
Дата установления 29XI 2000 г.
Диагноз заключительный клинический
а) основной:.
.
б) осложнение основного:.
.
в) сопутствующий .
.
Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания: впервые
, повторно (подчеркнуть)
Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | осложнения |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | Оперировал |
Другие виды лечения .
.
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ 5230809
с 10/
VI
2000
по№ спо .
№ с по№ спо .
Исход заболевания; выписан- с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшение;
Особые отметки С внутрибольничным распорядком больная ознакомлена
.
Жалобы больного
:
Жалобы на постоянные жгучие интенсивные боли в области голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой ноге.
Больная жалуется на слабость, недомогание, сухость во рту, смешанную одышку (с затруднением вдоха и выдоха). Также больная предъявляет жалобы на отеки конечностей, тела и лица.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной со 2 ноября, когда появилась температура до 39 0
С, сопровождаемая ознобом и проливными потами. Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации (барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и химотрипсином. Назначались вм инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия. Для прохождения дальнейшего лечения была направлена в Дорожную больницу им. Семашко Московской железной дороги.
История жизни (anamnesis vitae)
Родилась в г. Брянске, роды в срок. Врожденной патологии не имеет. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Окончила среднюю школу, затем техникум. Начала работать с 22 лет.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, несколько раз болела ОРЗ.
Бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание регулярное, калорийное, разнообразное.
Вредных привычек не имеет.
Menses с 14 лет, цикл регулярный. Замужем с 24 лет. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей.
Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает. Туберкулезом, вирусным гепатитом не болела. В контакте с инфекционными больными не была. Аллергические реакции на прием лекарств и пищевых продуктов не отмечает.
Социальный анамнез благополучный: живот с семьей.
Страдает сахарным диабетом 7 лет. Принимает инсулин внутримышечно, не регулярно.
Наследственный анамнез не отягощен.
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Телосложение правильное, гиперстенического типа (эпигастральный угол больше 90 градусов). Рост 158 см., вес 70 кг., температура тела 37,2 градусов Цельсия.
Кожные покровы бледные, сухие, тургор сохранен, гиперпигментации, депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, шелушений нет. Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются. Форма ногтей правильная.
Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет, влажные. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки на животе 4 см., на спине 3 см., наибольшее отложение жира на животе. Выраженные отеки конечностей, тела и лица — анасарка.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено.
Визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено. Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами соответствует окраске всех кожных покровов, т.е. бледно-розового цвета. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет.
Система органов дыхания:
Осмотр:
Дыхание носом, затруднено, смешанная одышка. Дыхание ритмичное – 22 в минуту. Голос звонкий.
Форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки сглажены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол больше 90. Грудная клетка асимметрична, отмечается выбухание правой половины. Окружность грудной клетки 95 см. Экскурсия на уровне IV ребра — на вдохе 100, на выдохе 93 см.
При пальпации
надключичных областей, ключиц, надключичных областей, грудины, ребер, межреберных промежутков, боковых отделов грудной клетки, над-, меж- и подключичных областей болезненность не выявлена; грудная клетка ригидная.
Перкуссия:
| Верхняя граница легких | Справа | Слева |
Высота стояния верхушек спереди Высота стояния верхушек сзади | 3 см C VII | 3 см C VII |
| Нижняя граница легких | ||
По окологрудинной линии По среднеключичной линии По передней подмышечной линии По средней подмышечной линии По задней подмышечной линииПо лопаточной линии По околопозвоночной линии | 4 ребро 5 ребро 6 ребро 6 ребро 7 ребро 7 ребро С VII | —— —— 6 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро С IX |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | ||
По средней подмышечной линии: вдох выдох | 7 ребро 5 ребро | 8 ребро 5 ребро |
Перкуторный звук обычный. На правой стороне грудной клетки определяется уровень жидкости на уровне 5 ребра по среднеключичной линии.
При аускультации
: Дыхание везикулярное, над зоной компрессионного аталектаза (выше уровня жидкости) справа — бронхиальное. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры – нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, отсутствует ниже уровня жидкости справа.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца:
Патологической пульсации в области сердца, а также артерий и вен шей не обнаружено.
При пальпации:
Верхушечный толчок находится на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, ширина 2 см., ограниченной площади, низкий, умеренной резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
При перкуссии
Границы относительной тупости сердца:
Правая – правая окологрудинная линия на уровне IV ребра.
Левая – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя – на 3 ребре слева от грудины.
Поперечник относительной тупости сердца:
правый – 3 см., левый – 9 см., общий – 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины.
Левая – 2 см. кнутри от границы относительно тупости.
Верхняя – на IV ребре.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аусультация:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, АД — 140/90мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Язык розового цвета, без налета, влажный, сосочковый слой не изменен, трещин и язв нет. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено. Зубы требуют санации.
Осмотр живота.
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут, окружность на уровне пупка 101 см.
Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, грыжевые выпячивания отсутствуют.
При перкуссии живота:
Перкуторный звук громкий тимпанический, определяется уровень жидкости.
:
Живот мягкий, безболезненный. Выявляется симптом флюктуации. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Расхождения прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицателен. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.
При глубокой пальпации живота:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Печень.
При перкуссии:
Границы печени по Курлову
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги.
По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины
По левой реберной дуги на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 8 см.
Селезенка.
Перкуторно размеры селезенки:
Продольный размер располагается по Х ребру и составляет 6 см., поперечник – 4 см.
Пальпации селезенка не доступна.
Система органов мочеотделения
.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание затруднено.
Нейропсихическая сфера:
Сознание ясное, настроение подавленное. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Слух в норме. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
Местный статус (Status localis)
В области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина — все слои кожи, пк клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует.
В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина — все слои кожи, пк клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет.
Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме. Регионарные лу не пальпируются.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной при осмотре: на постоянные жгучие боли в области голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой ноге; Анамнеза заболевания: считает себя больной со 2 ноября, когда появилась температура до 39 0
С, сопровождаемая ознобом и проливными потами. Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации (барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и химотрипсином. Назначались вм инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия; Анамнеза жизни: страдает инсулин зависимой формой сахарного диабета 7 лет; Данных объективного обследования: Выраженные отеки конечностей, тела и лица – анасарка. Затрудненное мочеиспускание. Местного статуса: в области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина — все слои кожи, пк клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует. В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина — все слои кожи, пк клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет. Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме; можно поставить диагноз: гнойно-некротическая форма рожистого воспаления правой стопы, левой стопы и голени. Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность.
Результаты дополнительных методов исследования
.
30XI ЭКГ:
Интервал PQ – 0.16, QRS – 0.07. Вольтаж снижен в стандартных отведениях. Продолжительность систолы QT 0,34.
Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. Нормальная Электрическая Ось Сердца, признаки нагрузки на левый желудочек, умеренные диффузные изменения в миокарде.
Рентгенологическое исследование легких:
Справа от третьего ребра снижена проводимость за счет инфильтрации легочной ткани в прекорневом отделе. Жидкость до пятого ребра.
30XI Кровь на сахар:
| 900 | 9,52 ммоль/л |
| 1200 | 11,42 ммоль/л |
| 1500 | 10,2 ммоль/л |
30XI группа крови О ( I ) первая
Rh — отрицательный
30XI Эндокринолог: 7 лет Сахарный диабет. Постоянно не принимает инсулин.
Последние 3 недели (с 9XI) больная на инсулине, дозировок не знает.
Назначения СТОЛ № 9
| Перед завтраком | 8 ед |
| Перед обедом | 10 ед |
| Перед ужином | 6 ед |
| В 22-00 и в 6-00 | По 4 ед |
| Итого | 32 ед |
1XII Коагулограмма
Протромбиновый и