Рубец после аппендэктомии описание история болезни
C÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21.05.99,êîãäà îêîëî 4 ÷àñîâ óòðà âîçíèêëè áîëè â ýïèãàñòðèè. Âûïèë òàáëåòêó ñïàçìîëèòèêà( Íî-øïû ), áîëè íåñêîëüêî óìåíüøèëèñü, íî íå ïðîøëè. Ïîñòåïåííî áîëè èç ýïèãàñòðèÿ ñìåñòèëèñü â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Áîëè íîñèëè ïîñòîÿííûé èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàÿñü. Ïîÿâèëèñü îçíîá, òîøíîòà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ. 22.05.99ã îáðàòèëñÿ çà âðà÷åáíîé ïîìîùüþ. Áûë äîñòàâëåí â ÁÑÌÏ è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.
IV. Anamnesis vitae.
Ðîäèëñÿ òðåòèì ðåá¸íêîì, îò 4-îé áåðåìåííîñòè. Ðîäû ñðî÷íûå, ôèçèîëîãè÷íûå. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò=52 ñì. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Óñïåøíî îáó÷àåòñÿ â ñðåäíåé øêîëå.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå è ïîñëåäóþùåé æèçíè: ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, êîðü.
Çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè íàðóøåíèÿ ñòóëà íå îòìå÷àåò.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.
Íå êóðèò, âûïèâàåò ðåäêî.
V.Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèå äàííûå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå.
Ðîñò 185 ñì. Âåñ 80 êã, óìåðåííîé óïèòàííîñòè ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2o
Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå , îáû÷íîé îêðàñêè , âëàæíûå . Êðîâîèçëèÿíèÿ , ñûïè è ðóáöû íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò . Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåíî âûðàæåíà
Îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû ñîííûå , ïîäêëþ÷è÷íûå, ëó÷åâûå , âèñî÷íûå , áåäðåííûå , òûëüíàÿ àðòåðèÿ ñòîïû . Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé , ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ , 84 óäàðà â ìèíóòó , ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Èç ïîâåðõíîñòíûõ âåí îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà íîãè è ìåäèàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ðóêè . Âåíû áåçáîëåçíåííû , ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû , áåç óïëîòíåíèé . Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò .
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ .
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà ñðåäíå. Àòðîôèè ìûøö ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî
Äåôîðìàöèé , àñèììåòðè÷íîñòè , áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ëèöåâîãî , ìîçãîâîãî ÷åðåïà íåò .
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèé , ïåðåëîìîâ íåò .
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò .
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé . ×ÄÄ 16 â ìèíóòó . Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ , äåôîðìàöèé íåò , ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà , ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ . Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê . Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå , õðèïîâ íåò .
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïàëüïàòîðíî .
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè . Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ . Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò .
Ïåðêóòîðíî
. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íåñêîëüêî ðàñøèðåíû âëåâî.
Àóñêóëüòàòèâíî
. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå . ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 80 óäàðîâ â ìèíóòó , ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ .
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
ÆÊÒ
Îñìîòð
. ßçûê ñóõîé , ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, í¸áà, çåâ íîðìàëüíîé îêðàñêè . Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû . Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé .
Ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ . Æèâîò ñèììåòðè÷åí , íå âçäóò . Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò . Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò . Ïðè äûõàíèè ïðàâàÿ ïîëîâèíà æèâîòà îòñòà¸ò îò ëåâîé. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò .
Ïàëüïàöèÿ
. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ãäå îïðåäåëÿåòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö , ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî. Ðàñõîæäåíèÿ ìûøö áðþøíîãî ïðåññà , ãðûæè , ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ .
Ïðè ìåòîäè÷åñêîé , òîïîãðàôè÷åñêîé , ãëóáîêîé , ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî :
ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
Èíôèëüòðàòîâ, îïóõîëåé íåò .
Ïåðêóññèÿ
. Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê , áîëåå âûñîêèé íàä êèøå÷íèêîì è áîëåå íèçêèé íàä æåëóäêîì . Ïåðêóññèÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áîëåçíåííà.
Ãàçû îòõîäÿò. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ïîñëåäíèé ñòóë 10. 02. 99. îêîëî 18.40. êàøèöåîáðàçíûé, îáû÷íîãî öâåòà.
Ïå÷åíü , ñåëåç¸íêà
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè : êðàé îñòðûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ , áåçáîëåçíåííà . Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9ñì-8ñì-7ñì .
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî : äëèííèê — 7 ñì , ïîïåðå÷íèê — 5 ñì .
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåííî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò . Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïî÷êè , ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ . Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò .
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò . ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû . Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèäíà è íå ïàëüïèðóåòñÿ .
Ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû è îðãàíîâ ÷óâñòâ
íå âûÿâëåííî.
St. lokalis.
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òàì æå èìååòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà- Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
VI.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà(ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü âïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ,òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà)
ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, ìåñòíûé ïåðèòîíèò.
VII.Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
1.
Ëàáîðàòîðíî-êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ .
22.05.99. ÌÎÐ
îòðèöàòåëüíà .
22.05.99. ÎÀÊ
| Hb | Ýðèòðîöèòû | Ëåéêîöèòû |
| 150 | 5,0 | 12,0 Ã/ë |
22.05.99. ñàõàð êðîâè
4,5 ììîëü/ë
22.05.99ã. ÎÀÌ
· öâåò ñâåòëî æ¸ëòûé
· ðåàêöèÿ êèñëàÿ
· óäåëüíûé âåñ 102
· ïðîçðà÷íîñòü íåò
· áåëîê íåò
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà
.
1. Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè
· Ïëîñêèå 1-1-2
2. Ëåéêîöèòû 2-3-3
3. Ýðèòðîöèòû 0-1-0
4. Ñëèçü îòð.
5. Áàêòåðèí îòð.
· Ïëîñêèå 2-1-2
1. Ëåéêîöèòû 1-1-0
2. Ýðèòðîöèòû 0-0-1
3. Ñîëè + óðàòû
ÑÎÝ 30 ìì/÷àñ
Äâå îïåðàöèè : äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ è àïïåíäåýêòîìèÿ.
22.05.99
.
Êîìáèíèðîâàííàÿ ëàïîðîñêîïèÿ.
Ïîä âíóòðèâåííûì íàðêîçîì íàä ïóïêîì ïðîèçâåä¸í ðàçðåç äî 40 ñì. , ââåä¸í ëàïàðîñêîï è ìàíèïóëÿòîð. Ïðè îñìîòðå áðþøíîé ïîëîñòè: ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà ãëàäêàÿ, â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñîñóäû å¸ èíúåöèðîâàíû. Çäåñü æå ìóòíîâàòûé ñ õëîïüÿìè ôèáðèíîçíûé âûïîò. Ïåòëè êèøå÷íèêà óìåðåííî ðàçäóòû. Âûäåëåí ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê- íàïðÿæ¸í, ñåðîçíàÿ îáîëî÷êà åãî èíúåöèðîâàíà ñ íàëîæåíèÿìè ôèáðèíà. Çäåñü æå ïîäïàÿí ñàëüíèê. Ïå÷åíü êðàñíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ïðèçíàêè äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà, ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
ÓÇÈ- ïî÷åê.
ÏÐÀÂÀß:
Ðàçìåðû- äëèíà, òîëùèíà, øèðèíà- N.
Ïîëîæåíèå îáû÷íîå. Êîíòóðû ðîâíûå, äèôôåðåíöèàöèÿ íà ñëîè ñîõðàíåíà. Òîëùèíà ïàðåíõèìû â ñðåäíåì ñåãìåíòå îáû÷íàÿ. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñâîáîäíàÿ. Ñîñòîÿíèå ïî÷å÷íîãî ñèíóñà áåç îñîáåííîñòåé: åäèíè÷íûå ÷àøêè äî 8 ìì, ëîõàíêè 17 ìì.
ËÅÂÀß òî æå.
Ìî÷åâîé ïóçûðü îáú¸ì- 700 ìë. , îâàëüíîé ôîðìû , ïðîñâåò ãîìîãåííûé.
ÝÊÃ.
Îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 80 â ìèí. íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè.
Àíàëèç êðîâè è ìî÷è íîðìàëüíûå.
VIII. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî àïïåíäåöèòà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ ïÿòüþ ãðóïïàìè çàáîëåâàíèé: ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, îðãàíîâ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñ áîëåçíÿìè ñîñóäîâ è êðîâè.
Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
áîëè ïîÿâëÿþòñÿ âíåçàïíî íîñÿò ðåçêèé ÷ðåçâû÷àéíî èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òàêæå íàáëþäàåòñÿ «äîñêîîáðàçíîå» íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. À ó íàøåãî áîëüíîãî áîëè òàêæå ïîÿâèëèñü âíåçàïíî, íî íîñèëè ìåíåå èíòåíñèâíûé è ðåçêèé õàðàêòåð, äîñêîîáðàçíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè òàêæå íå íàáëþäàëàñü. Ïðè ïàëüïàöèè
áîëåçíåííîñòü âîçíèêàëà òîëüêî â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ïðè êîòîðîé ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü âîçíèêàåò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðêóòîðíî
ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, ïåðêóññèÿ íàøåãî áîëüíîãî ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì òàêîãî ñèìïòîìà íå îïðåäåëèëà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè òàêæå ìîæíî ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëèòü ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè. Îòëè÷èå çàêëþ÷àåòñÿ òàêæå è â òîì, ÷òî â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïåðôîðàöèè ( äî ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà ) òåìïåðàòóðà òåëà áîëüíûõ îñòà¸òñÿ íîðìàëüíîé, òàê êàê â íàøåì ñëó÷àå èìåëî ìåñòî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå ñèìïòîì Ù¸òêèíà Áëþìáåðãà õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ íà îáøèðíîì ó÷àñòêå ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, à â íàøåì ñëó÷àå ýòîò ñèìïòîì èìåë îãðàíè÷åííóþ ëîêàëèçàöèþ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè.
Îñòðûé õîëåöèñòèò îòëè÷àåòñÿ ëîêàëèçàöèåé áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé â ïðàâîå ïëå÷î, íàäïëå÷üå ëîïàòêó, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé æåë÷üþ, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Áîëè ÷àùå âîçíèêàþò ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, à äàííûé áîëüíîé åë àáñîëþòíî âñ¸. Ïðè ïàëüïàöèè
æèâîòà áîëåçíåííîñòü íàïðÿæåíèå ìûøö è ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îïðåäåëÿåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîãäà êàê àíàëîãè÷íûå ñèìïòîìû ó äàííîãî áîëüíîãî îðåäåëÿþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Òàê æå ÷àñòî ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííûé, íàïðÿæ¸ííûé æåë÷íûé ïóçûðü, à ó íàøåãî áîëüíîãî æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðîâàëñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ó áîëüíûõ ïðè îñòðîì àïïåíäåöèòå îáû÷íî âûøå, ÷åì ïðè àïïåíäåöèòå (ó áîëüíîãî ñàìàÿ âûñîêàÿ áûëà 37,2î
Ñ).
Îñòðûé ïàíêðåàòèò îòëè÷èå â òîì, ÷òî ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ðâîòà, êàê ïðàâèëî, ìíîãîêðàòíàÿ, áîëè ëîêàëèçóþòìñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, î÷åíü èíòåíñèâíûå, ïðè ïàëüïàöèè çäåñü æå îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, âûðàæåííîå çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, íåêîòîðîå âçäóòèå æèâîòà â ðåçóëüòàòå ïàðåçà êèøå÷íèêà. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ñèìïòîìû îòëè÷àþòñÿ îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ïàíêðåàòèòå áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè â ëåâîì ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå íàáëþäàëîñü. Ïàòîãíîìîíè÷íî äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïîâûøåíèå â êðîâè è ìî÷å óðîâíÿ äèàñòàçû, ÷åãî íåò ó äàííîãî áîëüíîãî.
Áîëåçíü Êðîíà è âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ
äàþò ñõîäíóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ïîýòîìó äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç äî îïåðàöèè òðóäåí. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàöèè èçìåíåíèÿ â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íå ñîîòâåòñòâóþò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ñëåäóåò îñìîòðåòü ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè íà ïðîòÿæåíèè 1 ì, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü áîëåçíü Êðîíà èëè âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ.
Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü
äèôôåðåíöèðîâàòü íóæíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðè÷èíà èíâàãèíàöèÿ òîíêîé êèøêè â ñëåïóþ, ÷òî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé. Õàðàêòåðíû ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, íîíî íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà, è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû âûðàæåíû ñëàáî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþò ìàëîáîëåçíåííîå ïîäâèæíîå îáðàçîâàíèå èíâàãèíàò. Îò÷¸òëèâûå ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè âçäóòèå æèâîòà, çàäåðæêà îòõîæäåíèÿ ñòóëà è ãàçîâ, ïðè ïåðêóññèèæèâîòà îïðåäåëÿþò òèìïàíèò. ×àñòî â ïðÿìîé êèøêå âûÿâëÿþò ñëèçü ñ êðîâüþ.
Ïëåâðèò è ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ
, òàê êàê èíîãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëÿìè â æèâîòå è íàïðÿæåíèåì ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Íóæíî âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü áîëüíîãî, ïðîâåñòè ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ë¸ãêèõ, âñ¸ ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê. Ïðè ïëåâðîïíåâìîíèè êàøåëü, îäûøêà, öèàíîç ãóá, â ë¸ãêèõ õðèïû, èíîãäà øóì òðåíèÿ ïëåâðû
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò è äèçåíòåðèÿ
îòëè÷àþòñÿ áîëåå èíòåíñèâíûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà ïèùåé, ïîíîñ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Òàê æå åù¸ áîëüíûå óêàçûâàþò íà ïðè¸ì íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè. Ïðè ïàëüïàöèèíå óäà¸òñÿ òî÷íî îïðåäåëèòü ìåñòî íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè, íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, ÷òî ïðîòèâîðå÷èò ðåçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ãàñòðîýíòåðèòå è äèçåíòåðèè â àíàëèçå êðîâè íîðìàëüíîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ.
IX. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà (ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ, òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà), ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ (äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ ), ïðîâåä¸ííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: îñòðûé
ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò.
X.Ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå.
Ïðåäîïåðàöèîíííûé ýïèêðèç:
Ó áîëüíîãî Ìèøàðåâà Þðèÿ Åâãåíüåâè÷à, 15 ëåò, ýíäîñêîïè÷åñêè ïðèçíàêè îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà. Ïîêàçàíà îïåðàöèÿ- àïïåíäýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî. Íàðêîç âíóòðèâåííî.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%-2,0 â/ ì
Àòðîïèí 0,1%-1,0 â/ì
Àïïåíäýêòîìèÿ.
Ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol. novocaini 0,25% âíóòðèâåííûé íàðêîç â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ðàçðåçîì Âîëêîâè÷à- Äúÿêîíîâà ïîñëîéíî âñêðûòà áðþøíàÿ ïîëîñòü. Âûäåëèëîñü äî 10 ìë. ìóòíîãî âûïîòà áåç çàïàõà. Ê ðàíå ïðèëåæèò êóïîë ñëåïîé êèøêè.  ðàíó âûâåäåí êóïîë ñëåïîé êèøêè ñ ôèáðèíîçíî èçìåí¸ííûì ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì äëèíîé 8,0 ñì. Ôèáðèí åñòü. ßâëåíèé òèôëèòà íåò.
Ïðîèçâåäåíà àíòåãðàäíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ñ ïîãðóæåíèåì êóëüòè îòðîñòêà â êèñåòíûé è Z- îáðàçíûé øâû è ïîýòàïíîé îáðàáîòêîé áðûæåéêè îòðîñòêà ñ ïðîøèâàíèåì. Êîíòðîëü ãåìîñòàçà.
Ïðîèçâåä¸í îñìîòð òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Îêîëî 1 ì áåç ïàòîëîãèè.
 ìàëîì òàçó âûïîò åñòü äî 30,0 ìë.
Ïîñëîéíûå øâû íà ðàíó. Äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, éîä, àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
ÌÀÊÐÎÏÐÅÏÀÐÀÒ: àïïåíäèêñà 8,0- 0,8 ãèïåðåìèðîâàí, óòîëù¸í, ñ íàë¸òîì ôèáðèíà â ïðîñâåòå íåò.
Ïîñëå îïåðàöèè:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%- 2,0 â/ì
Àìïèöèëèí ïî 1,0 ã 4 ðàçà â äåíü â/ì â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ãðóç íà ðàíó íà 6 ÷àñîâ.
Ðåëàíèóì 2,0 â/ì 1 ðàç â äåíü.
XI.Äíåâíèê.
ÏÎÑËÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ: 7.00. 22.05. 99.
Ñîñòîÿíèå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ïåðåíåñ¸ííîé îïåðàöèè.  ñîçíàíèè. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 140 / 80, . Ps 88 â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî øâà. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ. Æèâîò óìåðåííî íàïðÿæ¸í, áîëåçíåí â çîíå îïåðàöèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
24.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. ßçûê ñóõîé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 150/80. Ps.80 óä. â ìèí. ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû. Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî.
26.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì.
Êîæíûå ïîêðîâû ìàòîâûå, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. ÀÄ 140 / 80 , Ps 80 óä â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà.Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî. Æèâîò ìÿãêèé áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Äèóðåç áåç ïàòîëîãèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
XII.Ýòàïíûé ýïèêðèç.
Áîëüíîé Ìèøàðåâ Þðèé Åâãåíüåâè÷, ïîñòóïèë â ÁÑÌÏ, 22.05.99.  ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ñ æàëîáàìè íà èíòåíñèâíûå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ñïðàâà, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàþùèåñÿ. Òîøíîòó,îçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò. Ìåñòíûé îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò. Ïðîèçâåäåíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: îïåðàöèÿ àïïåíäýêòîìèÿ. Ïðîâîäèòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ äëÿ áîðüáû ñ îñëîæíåíèÿìè.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ïðåêðàùåíî â ñâÿçè ñ îêîí÷àíèåì êóðàöèè.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè: â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ èçáåãàòü òÿæ¸ëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
XIII.Ëèòåðàòóðà.
1. Êîìàðîâ Ô.È.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã. ñòð . 202 — 249
2.
Ñòàðêîâà Í.Ò.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÝÍÄÎÊÐÈÍÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
3.
Øåëàãóðîâ À.À.
ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Ì. Ìåäèöèíà 1975 ã.
4.
×àçîâ Å.È.
ÁÎËÅÇÍÈ ÑÅÐÄÖÀ È ÑÎÑÓÄÎÂ
Ì. Ìåäèöèíà 1992 ã. òîì 3 ñòð. 280 — 442
5.
Åôèìîâ À.Ñ.
ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÍÃÈÎÏÀÒÈÈ
Êèåâ « ÇÄÎÐÎÂÜÅ » 1973 ã. ñòð. 81 — 93
6.
Êóêåñ Â.Ã.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
Источник
Текст:
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра: факультетской хирургии
Зав. кафедрой, преподаватель: доцент, к.м.н.
История болезни
Клинический диагноз:
основное заболевание: рецидивирующая спаечная кишечная
непроходимость,
осложнения основного заболевания: нет,
сопутствующие заболевания: нет.
Время курации: 21.11.2002 –
26.11.2002
Куратор:
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф., и., о. больного
2. Пол муж.
3. Возраст 44 года
4. Семейное положение холост.
5. Место работы, занимаемая должность
6. Постоянное место жительства
7. Дата поступления в стационар 19.11.2002.
II. ЖАЛОБЫ
На момент курации:
Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер,
усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные
запоры.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Cчитает себя больным с 16.11.02. , когда вечером, того же числа,
возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По
характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную
область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула
больной отмечает с 13.11.02. Ранее у больного также отмечались запоры после
перенесенной аппендэктомии (на протяжении 9 месяцев), но с помощью
слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две
недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было.
19.11.02 больной поступил в 3-е хирургическое отделение ………в плановом
порядке по направлению терапевта.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae.)
Родился в ст. Самская Осинского р-на Ростовской области 7-ым ребенком
в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно
обучался в школе, ГПТУ. Образование среднее техническое. Служил в
вооруженных силах . 7лет назад переехал в г. Архангельск, где и живёт по
сей день, работает электросварщиком в ДОАО мк-88 .
Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное
Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп,
бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает.
Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием
осложнений.
Наследственный анамнез: мать болеет астмой.
Отмечает аллергические реакции на димедрол.
Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица
спокойное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Рост 171 см., вес 60 кг,
телосложение правильное.
Температура тела 36,6(С. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой
окраски, влажные. Кожные покровы чистые. Кровоизлияния, высыпания на коже и
слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка умерено
выражена. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии.
Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не
пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений.
Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений
позвоночника, деформаций костей таза нет.
Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме,
конфигурация их не изменена. Отёков нет.
Дыхательная система:
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18
движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет,
при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в
акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек
легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см, нижние границы лёгких:
|ЛИНИИ |СПРАВА |СЛЕВА |
|-окологрудинная |5 м/р |- |
|-среднеключичная |6 р |- |
|-переднеподмыш. |7 р |7 р |
|-среднеподмыш. |8 р |8 р |
|-заднеподмыш. |9 р |9 р |
|-лопаточная |10 р |10 р |
|-паравертебральная | Остистый отросток 11|Остистый отросток 11 |
| |гр. Позвонка |гр. позвонка |
Сердечно-сосудистая система:
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5
см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральной пульсации нет.
Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения
Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости: левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя: по верхнему краю 3-го ребра, правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины; абсолютной сердечной тупости: левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной
тупости. верхняя: по верхнему краю 4-го ребра. правая: по правому краю грудины.
Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных
сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Нервная система:
По психоэмоциональному состоянию сангвиник.
Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный.
Дермографизм: розовый, не разлитой.
Эндокринная система:
При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные
половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг.
Части тела развиты пропорционально.
Мочеполовые органы:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,
болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при
пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС
(St. localis.)
Пищеварительная система:
Полость рта: Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка
внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски.
|1 1 1 1 1 1 1 |1 1 1 1 1 1 1 1|
|1 | |
| 1 1 1 1 1 1 1| 1 1 1 1 1 1 1|
|1 |1 |
|к |к |
Миндалины не изменены.
Осмотр живота: Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут.
Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует.
Грыжевых выпячиваний нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Газы
не отходят.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в
правой пахово-подвздошной области. Отмечается напряжение мышц передней
брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота, поверхностно расположенные
опухоли не определяются.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка. Слепую кишку, печень пропальпировать не удалось.
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический
перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.
Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
При перкуссии печени определены размеры печени по Курлову: 9Ч8Ч7.
Селезёнка при пальпации не определяется. Перкуторно: длинник — 7 см,
поперечник — 5 см.
В правой подвздошной области определяется положительный симптом
Щеткина-Блюмберга (болезненность при надавливании рукой и ее резком отрыве,
особенно на высоте вдоха).
Дефекация отсутствует . Симптом Кера полжительный (болезненность при
надавливании области правого подреберья при вдохе). Симптом Ортнера
отрицателен (нет болезненности при постукивании по рёберной дуге). Симптом
Мюсси отрицательный (нет болезненности в правом подреберье при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Ровзинга
отрицательный (нет болезненности в правой подвздошной области при толчках
на сигмовидную кишку). Симптом Мейо-Робсана отрицательный (нет
болезненности при надавливании в левую подвздошную область).
План обследования
— ОАК
— Биохимический анализ крови
— Рентгенологическое исследование (желудок и 12-п.к., тонкая кишка, толстая кишка) для выявления внутрибрюшных сращений
— Ирригоскопия через 2-4 дня для выявления наличия периколита и исключить наличие врожденных аномалий толстой кишки
— При неясной картине целесообразно применение рентгенологического исследования с наложением пневмоперитонеума
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных собранного анамнеза:
— аппендэктомия в 1984 году с развитием осложнений; интенсивные, тянущие, ноющие постоянные боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область;
— запоры в течение недели на момент поступления, и ранее отмечавшиеся в течение 9 месяцев;
— на основании данных объективного обследования предварительный диагноз: спаечная болезнь.
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
|Дата |20.11.02 |
|WBC=H, 109/л |5,4 |
|LYMF=L, % |14,8 |
|MID, % |6,7 |
|GRAN, % |78,5 |
|LYMF, 109/л |2,0 |
|MID, 109/л |0,8 |
|GRAN, 109/л |8,2 |
|RBC, 1012/л |4,15 |
|HGB, г/л |125 |
|HCT, % |0,374 |
|MCV |85,7 |
|MCH |29,1 |
|СОЭ, мм/час |23 |
Заключение: умеренный лейкоцитоз, повышен показатель СОЭ.
Признаки кровотечения отсутствуют; лейкоциты, HB,
эритроциты в норме; признаков воспаления не наблюдается.
21.11. Биохимический анализ крови
общий белок 74,2 г/л
креатинин 0,080 мМ/л
мочевина 6,02 мМ/л
тимоловая проба 0,8 ед
общ. Билирубин 10,8 мкМ/л
Na 147 мМ/л
K 4,2 мМ/л
Амилаза 145 ЕД
АСТ 29 ЕД/л
АЛТ 18 ЕД/л
протромбиновый индекс 80%
фибриноген 2,7 г/л
ЭКГ (21.11) Ритм синусовый. ЧСС 66. Нормограмма. Без патологии.
Рентген: легочные поля чистые, корни легких структурные, синусы
свободные, купола диафрагмы подвижные. Сердце и аорта без патологии.
Свободный газ под куполами диафрагмы не определяется. В левой половине
брюшной полости тонкокишечные уровни по типу арок. Газ в правой половине
толстой кишки.
УЗИ (22.11) Первая доля печени 13,7 см. Поверхность печени ровная,
край острый. Ткань мелкозернистая однородная, разряженная сосудистый
рисунок усилен за счет системы НПВ. ВВ –1,0 мм, ОПП – 0,2 мм, желчный
пузырь – в теле 6,6Ч2,0 см, стенка 0,2 см, просвет гомогенный.
Поджелудочная железа 1,8Ч1,1Ч1,6 см с ровным контуром, незначительно
уменьшена однородна. Селезенка 7,6Ч2,8, однородная. Образований и жидкости
в брюшной полости нет.
RRS (22.11) Тубус ректоскопа введен на 20 см. В области ануса
геморрой. Слизистая розовая, складки обычные, кишка эластичная, хорошо
раздувается воздухом.
Ирригоскопия (25.11) Определяется толстая кишка обычной длины с
параллельным расположением петель. Стенки эластичные, гаустрация сохранена.
Заключение: органических изменений со стороны толстой кишки не
обнаружено.
Дифференциальный диагноз:
Основным синдромом у данного больного является болевой. Подобный
признак встречается также при остром холецистите, остром панкреатите,
прободной язве 12-п.к. и спаечной кишечной непроходимости.
Предположим, что у больного острый панкреатит. Для него характерны
боли в эпигастральной, носящие постоянный характер; вздутие живота, рвота,
не приносящая облегчения, ослабление перистальтики. У нашего же больного
жалобы на резкие, тянущие боли в правой подвздошной области, иррадиирущие в
поясницу, запоры; боли не усиливаются и не связаны с приемом жирной,
сладкой, горячей и холодной пищи, а данные рентгенологического исследования
указывают на наличие газов в правой половине толстой кишки; УЗИ pancreas:
контуры ровные, однородная незначительно уменьшена; слдовательно, данное
заболевание отвергаем.
Предположим у больного острый холецистит, течение которого также
сопровождается болевым синдромом с возможной иррадиацией в спину. Но
лабораторные данные УЗИ (размеры ж/пузыря, стенка, просвет – в пределах
нормы), не подтверждают этого.
Предположим, что у больного прободная язва 12-и п.к. При данном
заболевании – боль “кинжальная”, “дискообразный” живот, исчезает печеночная
тупость, у нашего же больного — резкие, тянущие боли в правой подвздошной
области, нет язвенного анамнеза, умеренно вздут живот, печеночная тупость
есть. Рентгенологически наличие язвенного дефекта не подтверждено. На
основании не совпадения признаков, данное заболевание отвергаем.
Так как у нашего больного имеют место резкие боли в правой половине
живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический
характер, перенесенная аппендэктомия в анамнезе, после которой больного
стали беспокоить запоры, имеющиеся и сейчас, умеренно вздутый живот,
напряжение передних мышц живота, болезненность при пальпации в правой
подвздошной области; данные рентгенологического исследования, показавшие
наличие газа в правой половине толстой кишки, что имеет место при спаечной
кишечной непроходимости, то на основании совпадения признаков ставим
больному этот диагноз.
IX. Клинический диагноз.
На основании жалоб больного на резкие боли в правой половине живота,
тянущие, с иррадиацией на поясничную область, носившие периодический
характер и жалобы на длительные запоры; наличие в анамнезе перенесенной
аппендэктомии и появившихся после нее запоров; болезненности в правой
подвздошной области, затруднения отхода газов, напряжения передних мышц
живота при осмотре; болезненность при перкуссии в правой подвздошной
области, наличия положительных симптомов: Щеткина-Блюмберга, Кери; газа в
правой половине толстой кишки на рентгене, ставлю клинический диагноз: основное заболевание: рецидивирующая спаечная кишечная
непроходимость, осложнения основного заболевания: нет, сопутствующие заболевания: нет
X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Возникновению приступа острой или рецидивирующей спаечной
непроходимости у части больных предшествует «разрешающий» фактор: физ.
перенапряжение, переедание, потребление грубой или индивидуально
непереносимой пищи. Нарушение пищевого режима, употребление
недоброкачественной пищи, развитие алиментарной инфекции и наличие острого
энтероколита, так же могут быть пусковым моментом в возникновении приступа
спаечной непроходимости. Наконец, приступ непроходимости может возникнуть
на фоне стресса, например, при инфаркте миокарда. Динамические нарушения
(парез), характерные для инфаркта, ожоговой болезни, при наличии спаек в
брюшной полости, могут переходить в механическую непроходимость кишечника.
Исследования А.О. Верещинского, Е.Е. Хесина и В.М. Мироновой показали, что
длительное существование спаек приводит к патоморфологическим изменениям:
атрофируются мышечный и слизистый слой кишечных петель, появляются
воронкообразные вытяжения стенки кишки. В интрамуральных нервных сплетениях
погибает значительная часть ганглиозных клеток. Все эти изменения снижают
компенсаторные возможности стесненной спайками перистальтики и являются
предрасполагающими факторами. На фоне этих факторов разрешающий момент
вызывает усиление или извращение перистальтики и приводит к декомпенсации
функции кишечника и появлению приступа механической спаечной или рецидиву
спаечно-динамической непроходимости кишечника.
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Интенсивная терапия: борьба с шоком
— Обезболивание: а) ненаркотические анальгетики: Sol. Analgini 50% —
2 ml, в/м
б) новокаиновые блокады.
2. Инфузионная терапия :
Sol. Glucosi 5% -400 ml;
Sol. Ringeri 800 ml;
Sol. KCL 10%- 10ml;
Sol. Novokaini 0,25% -100 ml
3. Антибиотики широкого спектра действия
4. Устранение эндогенной интоксикации (внутривенное введение лазекса)
5. Усиление перистальтики кишечника Sol. Aminasini
6. Уменьшение влияния симпатической нервной системы – холинэстеразные средства ( прозерин)
7. Хирургическое лечение:
Операция проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом.
Производят срединную лапаротомию, после которой в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100-150 мл. 0,25% р-ра новокаина, для предупреждения развития шока во время и после операции. Производят рассечение спаек, которые ущемляют или сдавливают петли кишок. Так же возможна эндоскопическая операция, при которой производят разрез в околопупочной области, длинной 1,5- 2 см., и с помощью эндоскопических инструментов производят рассечение спаек.
XII. ДНЕВНИК
22.11.02 Жалобы на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с
иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер,
длительные запоры. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы
бледные. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, газы не
отходят. Имеется напряжение передних мышц живота. Болезненность при
пальпации в правой подвздошной области. Стула нет. АД=13585 мм рт ст,
пульс 76 уд в мин., t=36,9 С. Продолжена интенсивная терапия.
25.11.02 Жалобы на умеренную боль в правой подвздошной области.
Состояние удовлетворительное. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо,
болезненность в правой подвздошной области при пальпации. После постановки
клизмы был стул. АД= 12585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,7 С.
26.11.02 Жалобы на запоры, незначительную болезненность в правой
подвздошной области. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо,
незначительная болезненность в правой подвздошной области при пальпации.
АД=13585 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С.
XIV. ЭПИКРИЗ
Больной………….., поступил в приемное отделение 1 гор. больницы в
плановом порядке с диагнозом кишечная непроходимость, вызванная спаечной
болезнью. Больной жаловался на резкие боли в правой половине живота,
тянущие, с иррадиацией на поясничную область, носившие периодический
характер; длительные запоры.
При осмотре живот умеренно вздут, газы не
отходят. Напряжение передних мышц живота, болезненность при пальпации в
правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Был
заподозрен диагноз спаечная болезнь. После проведения дополнительных
методов исследования ( ОАК, биохимия крови, УЗИ ЖВС, ирригоскопия, рентген
грудной и брюшной полости ), был поставлен окончательный диаг