Рубец после кесарева сечения в истории болезни

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ

«Îìñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

ÊÀÔÅÄÐÀ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÀ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ ¹1

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ:

Ãîëàøîâà Àíàñòàñèÿ Âèêòîðîâíà, 23 ãîäà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Áåðåìåííîñòü 35 íåäåëü. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå, ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, ïîçèöèÿ2, âèä ïåðåäíèé. Óãðîæàþùèå ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû. Ðóáåö íà ìàòêå ïîñëå îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå (2015). Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè

Êóðàòîð: Àìèíåâà Ê.Ñ., 506

ãðóïïà, ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò

Äàòà êóðàöèè: 15.02.16 ã. — 26.02.16 ã.

I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

— Ô.È.Î. ïàöèåíòà: Ãîëàøîâà Àíàñòàñèÿ Âèêòîðîâíà

— Âîçðàñò: 23 ãîäà

— Äàòà ðîæäåíèÿ: 29 íîÿáðÿ 1992 ã.

— Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå

— Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: äîìîõîçÿéêà

— Ìåñòî æèòåëüñòâà: Îìñêàÿ îáëàñòü, ã.Îìñê, óëèöà Ñåìèðå÷åíñêàÿ, ä.112

— Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì

— Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 9 ôåâðàëÿ 2016 ã.

II. Àíàìíåç

à) Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà èíòåíñèâíûå, òÿíóùèå, íå èððàäèèðóþùèå áîëè âíèçó æèâîòà.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: æàëîá íåò

á) Àíàìíåç æèçíè:

Ðîäèëàñü â Îìñêîé îáëàñòè, â 1992 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà, îêîí÷èëà 11 êëàññíîâ ñðåäíåé øêîëû.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, îñòðûé ãàñòðîäóîäåíèò, æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ (íûíå òåêóùàÿ)

Îïåðàöèè: àïïåíäýêòîìèÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà â 2013 ãîäó, êåñàðåâî ñå÷åíèå ïî ïîâîäó áåðåìåííîñòè 37 íåäåëü â 2015 ãîäó.

Òðàâìû, ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò.

Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí (íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, âàêöèí, ñûâîðîòîê íå îòìå÷àåò).

Â) àêóøåðñêèé àíàìíåç:

— ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ:

Ìåíàðõå â 17 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó. Òèï è õàðàêòåð ìåñÿ÷íûõ: äëèòåëüíîñòü — 4-5 äíåé, ïåðèîäè÷íîñòü — 28 äíåé, óìåðåííûå, ðåãóëÿðíûå, áîëåçíåííûå â ïåðâûé äåíü. Ñ íà÷àëîì ïîëîâîé æèçíè õàðàêòåð ìåíñòðóàöèé íå èçìåíèëñÿ. Ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 04.06.2015 ãîäà, áåçáîëåçíåííàÿ, âûäåëåíèÿ óìåðåííûå.

— ïîëîâàÿ æèçíü ñ 21 ãîäà, ðåãóëÿðíàÿ. Ñîñòîèò â áðàêå, ìóæó 30 ëåò çäîðîâ, êóðèò.

— Áåðåìåííîñòü âòîðàÿ, ðîäû âòîðûå

— Àíàìíåç òå÷åíèÿ íàñòîÿùåé áåðåìåííîñòè:

Æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ ïîñåùàëà, ïåðâîå ïîñåùåíèå â 5 íåäåëü.

1-ÿ ïîëîâèíà áåðåìåííîñòè: òîêñèêîç ëåãêîé ñòåïåíè íà 12-13 íåäåëå (ðâîòà äî 5 ðàç â äåíü)

2-ÿ ïîëîâèíà áåðåìåííîñòèè: îòìå÷àëà ïîâûøåíèå ÀÄ äî 130/80 ìì ðò ñò, ïðèíèìàåò Äîïåãèò ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü. Äàòó ïåðâîãî øåâåëåíèÿ ïëîäà íå ïîìíèò. 9 ôåâðàëÿ 2016 ãîäà ïî÷óâñòâîâàëà òÿíóùóþ áîëü âíèçó æèâîòà, ÑÌÏ áûëà äîñòàâëåíà â ðä¹6. 14.02 — ïîâûøåíèå ÀÄ äî 130/80 ìì ðò ñò, ïðè ýòîì áûëî ÷óâñòâî ãîëîâîêðóæåíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëåçîòå÷åíèå. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

III. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

1. Íàðóæíûé îñìîòð: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ãîëîâíîé áîëè íåò, çðåíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ðîñò 170 ñì, âåñ-71,750 êã. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òóðãîð ñîõðàíåí, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò. Ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå. ßçûê íå óâåëè÷åí, óìåðåííî âëàæíûé. Ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû; ÿçâ, òðåùèí, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íåò.

Êîñòíî ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû íîðìîòîíè÷íû, áåçáîëåçíåííûå, ìûøå÷íàÿ ñèëà ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè îñìîòðå äåôîðìàöèé êîñòåé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íåò. Ïîâåðõíîñòü êîñòåé ãëàäêàÿ, áåç óòîëùåíèé è ðàçìÿã÷åíèé. Ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íå óâåëè÷åíû, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû, íå âûáóõàþò, íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû.

Ìîëî÷íûå æåëåçû ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, îêðóãëîé ôîðìû, ìÿãêèå, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, ñîñêè âûïóêëûå, âûäåëåíèÿ èç ñîñêà îòñóòñòâóþò. Îêîëîñîñêîâîå ïîëå íå èçìåíåíî.

Ïîçâîíî÷íèê: ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû âûðàæåííû óìåðåííî, èñêðèâëåíèé íåò, ïðè ïàëüïàöèè, ïîñòóêèâàíèþ è îñåâîé íàãðóçêå áîëåçíåííîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçüîëåçíåííûå. Ðîìá Ìèõàýëèñà ïðàâèëüíîé ôîðìû 10õ11 ñì.

2. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû íà ìîìåíò îñìîòðà îòñóòñòâóþò. Ãîëîâíîé áîëè íåò, çðåíèå ÿñíîå. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà áåç íàðóøåíèé. Ïàöèåíòêà êîíòàêòíà, ðàçãîâîð âåä¸ò ñâîáîäíî, íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ìåíèíãèàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Îðãàíû ÷óâñòâ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà — 18 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîé ñèëû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îäèíàêîâûé ë¸ãî÷íûé çâóê ñ äâóõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 84 â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ è âåëè÷èíû, ôîðìà ïóëüñà íå èçìåíåíà, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. ÀÄ íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ ñïðàâà è ñëåâà 120/80 ìì ðò ñò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — âûñîêèé, ðåçèñòåíòíûé, ïîëîæèòåëüíûé. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â V ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì — V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ íà óðîâíå III ðåáðà. Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà 65 â ìèí. I òîí íà âåðõóøêå ãðîìêèé, íèçêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé. Ñåðäå÷íûå è âíåñåðäå÷íûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ðîçîâîãî öâåòà; âûñûïàíèé, òðåùèí íåò, ä¸ñíà ðîçîâûå. ßçûê íå óâåëè÷åí, óìåðåííî âëàæíûé. Ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû, ÿçâ, òðåùèí, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, íåïåðåíîñèìîñòè ïðîäóêòîâ íåò, ñóõîñòè âî ðòó è íåïðèÿòíîãî ïðèâêóñà íåò, ãëîòàíèå ñâîáîäíîå; èçæîãà, îòðûæêà, òîøíîòà, ðâîòà, ìåòåîðèçì îòñóòñòâóþò, îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, ñòóë íîðìàëüíûé áåç îñîáåííîñòåé. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Êîæà æèâîòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ðàñøèðåíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è êèøå÷íèê áåç îñîáåííîñòåé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòåêîâ è ïðèïóõëîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñòîÿ è ëåæà ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòåé ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 5-7 ðàç â äåíü.

3. Àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå:

— íàðóæíîå: æèâîò îâîèäíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, îêðóæíîñòü — 94 ñì.. Ïóïîê áåç èçìåíåíèé. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà è èõ íàïðÿæåíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðóáåö ïîñëå îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå ðàçìåðîì 3,8 ñì, ïðè ïàëüïàöèè çîíà ðóáöà áåçáîëåçíåíà.

Ïàëüïàöèÿ ïðèåìàìè ïî Ëåîïîëüäó — Ëåâèöêîìó:

1-é ïðèåì: öåëü-îïðåäåëåíèå âûñîòû ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè è ÷àñòü ïëîäà, íàõîäÿùóþñÿ â å¸ äíå. Òåõíèêà: ëàäîíè îáåèõ ðóê ðàñïîëàãàþò íà ìàòêå òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îíè ïëîòíî îõâàòûâàëè å¸ äíî, à ïàëüöû áûëè îáðàùåíû íîãòåâûìè ôàëàíãàìè äðóã ê äðóãó. Ðåçóëüòàò: ÂÑÄÌ — 25 ñì.  îáëàñòè äíà ìàòêè îïðåäåëÿåòñÿ òàçîâûé êîíåö- êðóïíàÿ, íåïëîòíàÿ, áåç ÷åòêîé ñôåðè÷íîñòè ÷àñòü ïëîäà.

2-é ïðèåì: öåëü-îïðåäåëåíèå ïîçèöèè, âèäà ïëîäà, âîçáóäèìîñòü ìàòêè. Òåõíèêà: ðóêè ñäâèãàþò ñî äíà ìàòêè íà ïðàâóþ è ëåâóþ å¸ ñòîðîíû äî óðîâíÿ ïóïêà è íèæå. Îñòîðîæíî íàäàâëèâàÿ ëàäîíÿìè è ïàëüöàìè îáåèõ ðóê íà áîêîâûå ñòåíêè ìàòêè, îïðåäåëÿþò, â êàêóþ ñòîðîíó îáðàùåíû ñïèíêà è ìåëêèå ÷àñòè ïëîäà. Ðåçóëüòàò: ñïèíêà (øèðîêàÿ è èçîãíóòàÿ ïîâåðõíîñòü îáðàùåíà âëåâî) — 1 ïîçèöèÿ, âèä — ïåðåäíèé. Ìàòêà âîçáóäèìà, ñîêðàùåíèÿ â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå ïàëüïàöèåé; êðóãëûå ñâÿçêè ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå äëèííûõ, ïëîòíûõ òÿæåé.

3-é ïðèåì: öåëü-îïðåäåëåíèå ïðåäëåæàùåé ÷àñòè ïëîäà è å¸ îòíîøåíèå ê ìàëîìó òàçó. Òåõíèêà: ïðàâîé ðóêîé îõâàòûâàþò ïðåäëåæàùóþ ÷àñòü, ïîñëå ÷åãî îñòîðîæíî ïðîèçâîäÿò äâèæåíèÿ ýòîé ðóêîé âïðàâî è âëåâî. Ðåçóëüòàò: ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå (êðóãëàÿ, ïëîòíàÿ ÷àñòü ïëîäà).

4-é ïðèåì: öåëü — îïðåäåëèòü ïðåäëåæàùóþ ÷àñòü, ìåñòî íàõîæäåíèÿ ïðåäëåæàùåé ÷àñòè, â êàêîì ïîëîæåíèè íàõîäèòñÿ ïðåäëåæàùàÿ ãîëîâêà. Îïðåäåëèòü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ñèìïòîìà áàëëîòèðîâàíèÿ. Òåõíèêà: âðà÷ ñòàíîâèòñÿ ëèöîì ê íîãàì áåðåìåííîé è êëàäåò ëàäîíè ïî îáå ñòîðîíû íèæíåãî îòäåëà ìàòêè. Ïàëüöàìè îáåèõ ðóê, îáðàùåííûìè êî âõîäó â òàç, îñòîðîæíî è ìåäëåííî ïðîíèêàþò ìåæäó ïðåäëåæàùåé ÷àñòüþ è áîêîâûìè îòäåëàìè âõîäà â òàç è ïàëüïèðóþò äîñòóïíûå ó÷àñòêè ïðåäëåæàùåé ÷àñòè.

Îïðåäåëåíèå ñèìïòîìà áàëëîòèðîâàíèÿ: ëàäîíè îáåèõ ðóê ïëîòíî ïðèæèìàþò ê áîêîâûì îòäåëàì ãîëîâêè ïëîäà, çàòåì ïðàâîé ðóêîé ïðîèçâîäÿò òîë÷îê â îáëàñòè ïðàâîé ïîëîâèíû ãîëîâêè. Ïðè ýòîì ãîëîâêà îòòàëêèâàåòñÿ âëåâî è ïåðåäàåò òîë÷îê ëåâîé ðóêå. Ðåçóëüòàò: ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, ãîëîâêà íàõîäèòñÿ íàä ïîëîñòüþ âõîäà â ìàëûé òàç â ñîãíóòîì ïîëîæåíèè. Îïðåäåëÿåòñÿ ñèìïòîì áàëëîòèðîâàíèÿ ãîëîâêè.

Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà — 94 ñì. Âûñîòà ñòîÿíèÿ ìàòêè íàä ëîíîì — 25 ñì.

Ïðåäïîëàãàåìàÿ ìàññà ïëîäà:

(ÎÆ+ÂÑÄÌ)õ100 (94+25)/4 õ100= 2975

Äîëæåíñòâóþùàÿ ìàññà ïëîäà:

(ðîñò-90)/2õ100 (170-90)/2õ100=4000

Äîïóñòèìàÿ êðîâîïîòåðÿ: 0,5% îò ìàññû òåëà — 350 ìë.

— ðàçìåðû òàçà:

Distantia spinarum — 25 ñì.

Distantia cristarum — 28ñì.

Distantia trochanterica — 35 ñì.

Conjugata externa — 20 ñì.

Èñòèííàÿ êîíúþãàòà — 11 ñì

— Íèæå ïóïêà ñïðàâà âûñëóøèâàåòñÿ ñåðäöåáèåíèå ïëîäà — ðèòìè÷íîå, ïðèãëóøåííîå, 140 óäàðîâ ìèíóòó.

— íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.

Àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå (10.02.16 ãîä):

Ñëèçèñòàÿ âõîäà âî âëàãàëèùå îáû÷íîãî öâåòà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Âëàãàëèùå óçêîå, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà — áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Âëàãàëèùíàÿ ÷àñòü øåéêè ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâîãî öâåòà. Øåéêà ìàòêè îòêëîíåíà êçàäè äëèíîé äî 2,5 — 3,0 ñì, ñôîðìèðîâàíà, íåðàâíîìåðíî ðàçìÿã÷åíà, íàðóæíûé çåâ çàêðûò. Ïëîäíûé ïóçûðü öåë. Ïðåäëåæèò ãîëîâêà ïëîäà, íàä âõîäîì â ìàëûé òàç. Òàç åìêèé. Ìûñ íåäîñòèæèì. Âûäåëåíèÿ — óìåðåííûå, ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, áåç çàïàõà.

IV. Âñïîìîãàòåëüíûå èíñòðóìåíòàëüíûå è ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Ìî÷à íà áåëîê (12.02.2016 ã.)

Áåëîê â ìî÷å 0.16 ã

Àíàëèç îòäåëÿåìîãî (09.02.2016 ã.)

09.02.2016 ã.

Ãðóïïà êðîâè (I)

Ðåçóñ ôàêòîð (+) ïîëîæèòåëüíûé

Îáùèé àíàëèç êðîâè (09.02.16)

Ýðèòðîöèòû — 3,7õ1012/ë

Hb — 102 ã/ë

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,91

Ëåéêîöèòû — 4,2õ109/ë

CÎÝ — 9 ìì/÷

ýîçèíîôèëû — 2%

ïàëî÷êîÿäåðíûå — 5%

ñåãìåíòîÿäåðíûå — 57%

ëèìôîöèòîâ — 34%

ìîíîöèòîâ — 2%

Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è: 12.02.16

Öâåò: ñâåòëî æåëòûé

Óäåëüíûé âåñ 1018

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

Áåëîê: 0,14 ã/ë

Ñàõàð: îòðèöàòåëüíûé

Ëåéêîöèòû: 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

Ýïèòåëèé ïëîñêèé: åäèíè÷íûé

Ñëèçü: ìåñòàìè

Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé íåò

Àíàëèç êðîâè íà RW îòðèöàòåëüíûé.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (12.02.16):

Îáùèé áåëîê 82 ã/ë

Àëüáóìèí 45 ã/ë

Ìî÷åâèíà 7,3 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 70 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí 11,8 ìêìîëü/ë

ÀëÀÒ 0,46 ìêìîëü/ë

ÀñÀÒ 0,23 ìêìîëü/ë

Òèìîëîâàÿ ïðîáà 3,0 åä

Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé íåò.

ÓÇÈ 12.02.16

Îäèí ïëîä, â ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè. Ñîîòâåòñòâóåò 35 íåäåëå áåðåìåííîñòè, ïëàöåíòà ïî ïåðåäíåé ñòåíêå, òîëùèíà ïëàöåíòû 37 ìì. Êîëëè÷åñòâî îêîëîïëîäíûõ âîä óìåðåííîå. Ïðåäïîëàãàåìàÿ ìàññà ïëîäà 2530+100 ã. Ðóáåö íà ìàòêå 3,8 ñì. Áèïàðèåòàëüíûé Ðàçìåð ãîëîâêè ïëîäà 87 ìì. Îêðóæíîñòü ãîëîâû 325 ìì. Îêðóæíîñòü æèâîòà 313. Äëèíà áåäðà 65 ìì. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 138. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå.

V. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Äèàãíîç: Áåðåìåííîñòü 35-36 íåäåëü. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå, ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, ïîçèöèÿ 2, âèä ïåðåäíèé.

Óãðîæàþùèå ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû.

Ðóáåö íà ìàòêå ïîñëå îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå (2015).

Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè.

Íàëè÷èå áåðåìåííîñòè ìîæíî äîêàçàòü ïðèñóòñòâèåì ó ïàöèåíòêè äîñòîâåðíûõ ïðèçíàêîâ áåðåìåííîñòè, à èìåííî:

1. Ïðîùóïûâàþòñÿ ÷àñòè ïëîäà-ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ãîëîãâêà, ñïèíêà, ìåëêèå ÷àñòè ïëîäà.

2. ßñíî ïðîñëóøèâàþòñÿ ñåðäå÷íûå òîíû ïëîäà, êîòîðûå íîñÿò ÿñíûé ðèòìè÷íûé õàðàêòåð, ñ ÷àñòîòîé 140 óäàðîâ â ìèíóòó.

3. Äâèæåíèÿ ïëîäà îùóùàåìûå áåðåìåííîé

4. Ïîëîæåíèå ïëîäà â ìàòêå ó áåðåìåííîé ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ìåòîäàìè àêóøåðñêîãî íàðóæíîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ êàê ïðîäîëüíîå, ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü-ãîëîâêà, â ïåðâîé ïîçèöèè, ïåðåäíåì âèäå. Ãîëîâêà íàõîäèòñÿ íèçêî íàä âõîäîì â ìàëûé òàç.

5. Ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè äàííîé áåðåìåííîé îïðåäåëÿåòñÿ ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü-ãîëîâêà, êîòîðàÿ íàõîäèòñÿ íèçêî íàä âõîäîì â ìàëûé òàç.

6. Íàëè÷èå äàííûõ êàðäèîìîíèòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ, èç êîòîðûõ ñëåäóåò ðåãèñòðàöèÿ íîðìàëüíîé ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïëîäà.

7. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, ïðè êîòîðîì îïðåäåëÿåòñÿ îäèí ïëîä â ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè, ñîîòâåòñòâöóþùèé 35-36 íåäåëå áåðåìåííîñòè.

8. Âûñîòà ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè ó áåðåìåííîé ñîñòàâëÿåò 25 ñì. Äíî ìàòêè ñòîèò ïîñåðåäèíå ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì.

Îáîñíîâàíèå ñðîêà áåðåìåííîñòè è äàòà ïðåäïîëàãàåìûõ ðîäîâ:

*ïî äíþ ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè (äàòà ïåðâîãî äíÿ ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè — 3 ìåñÿöà è +7 äíåé) (04.06.15 ã.) — 35-36 íåä., ðîäû 11.03.16 ã.

*ïî îâóëÿöèè (îò ïåðâîãî äíÿ îæèäàâøåéñÿ, íî íå íàñòóïèâøåé ìåíñòðóàöèè — 14-16 äíåé è + 273-274 äíÿ) 35-36 íåä., ðîäû 11-13.03.16 ã.

*ïî ñðîêó áåðåìåííîñòè ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè â æåí. êîíñóëüòàöèþ (08.07.15 ã.-5 íåä.) — 35-36 íåä., ðîäû 10.03.16 ã.

*ïî ÓÇÈ (9.02.16 ã.-35 íåä.) -ðîäû 15.03.16 ã.

Óãðîæàþùèå ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû ìîæíî äîêàçàòü íàëè÷èåì ó ïàöèåíòêè æàëîá íà íà èíòåíñèâíûå, òÿíóùèå, íå èððàäèèðóþùèå áîëè âíèçó æèâîòà. Øåéêà ìàòêè íå èçìåíåíà; ïëîä ðàñïîëîæåí ïðåäëåæàùåé ÷àñòüþ áëèçêî ê ìàëîìó òàçó.

áåðåìåííûé ïðåæäåâðåìåííûé ðîäû àêóøåðñêèé

VI. Ýòèîëîãèÿ

Íå ñóùåñòâóåò åäèíîé òåîðèè ðàçâèòèÿ ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ. Èç-çà áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ôàêòîðîâ ðèñêà íåâîçìîæíî òî÷íî âûÿâèòü ïðè÷èíó, â ñâÿçè ñ ÷åì ïðîãíîçèðîâàíèå ÏÐ çàòðóäíåíî. Âñå ôàêòîðû ðèñêà ìîæíî âûäåëèòü â äâå áîëüøèå ãðóïïû:

Ìàòåðèíñêèå ôàêòîðû

Îäíà è áîëåå ïðåäûäóùèõ áåðåìåííîñòåé îêîí÷èëèñü ïðåæäåâðåìåííî[4]

· Àáîðòû è äèàãíîñòè÷åñêèå âûñêàáëèâàíèÿ ïîëîñòè ìàòêè[6]

· Àìïóòàöèÿ èëè äðóãèå îïåðàöèè íà øåéêå ìàòêè.

Ôàêòîðû, îáóñëîâëåííûå òåêóùåé áåðåìåííîñòüþ

· Íèçêèé ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèé ñòàòóñ ìàòåðè è ñâÿçàííûå ñ ýòèì íåäîåäàíèå, íåäîñòàòî÷íîå ïîòðåáëåíèå âèòàìèíîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ[7]

· Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, íèêîòèíîì[8] è íàðêîòè÷åñêèìè âåùåñòâàìè.

· Âîçðàñò ìëàäøå 18 è ñòàðøå 35 ëåò[9].

· Õðîíè÷åñêèå ñòðåññîâûå ñèòóàöèè[10].

· Ïðåæäåâðåìåííûé ðàçðûâ ïëîäíîãî ïóçûðÿ.

· Ìíîãîâîäèå èëè ìàëîâîäèå.

· Òÿæåëûå ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ è óõóäøåíèå èõ òå÷åíèÿ íà ôîíå áåðåìåííîñòè.

· Èíôåêöèè, êàê ïîëîâûõ îðãàíîâ, òàê è ñèñòåìíûå[8].

· Ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû è ÏÎÍÐÏ.

· Ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ[11].

· Òðàâìû

· Ìóæñêîé ïîë ïëîäà

· Îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè è ïðåäðàêîâûå ñîñòîÿíèÿ øåéêè ìàòêè

Ïàòîãåíåç

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû äâå òåîðèè ìåõàíèçìà ðàçâèòèÿ ÏÐ.

· Óðîâåíü ïðîãåñòåðîíà ñíèæàåòñÿ, à ýñòðîãåíà ïîâûøàåòñÿ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óâåëè÷èâàåòñÿ âûðàáîòêà îêñèòîöèíà, êîòîðûé è ñòèìóëèðóåò ìàòî÷íûå ñîêðàùåíèÿ.

· Äåöèäóàëüíàÿ àêòèâàöèÿ[12] — èçó÷åíà ìàëî è íå äîêàçàíà.

Íî â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå óäàåòñÿ ñ òî÷íîñòüþ óñòàíîâèòü ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ÏÐ.  ñîâðåìåííîì àêóøåðñòâå ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî îíè ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì âîçäåéñòâèÿ ñðàçó íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ, à íå îäíîãî, è â êàæäîì ñëó÷àå â çàâèñèìîñòè îò ñî÷åòàíèÿ ôàêòîðîâ è èõ êîëè÷åñòâà, ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ÏÐ áóäåò îòëè÷àòüñÿ[13].

VII. Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì ñâîáîäíûé

2. Äèåòà — Îñíîâíîé âàðèàíò ñòàíäàðòíîé äèåòû

3. Äëÿ ëå÷åíèÿ æäà: Ñîðáèôåð 100 ìã âíóòðü 2 ð/äåíü

4. Ñ öåëüþ ñåäàòèâíîãî äåéñòâèÿ:

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S.: Ïî 10 êàïåëü âíóòðü 2 ðàçà â äåíü, â òå÷åíèè 5 äíåé

5. Ïðîôèëàêòèêà ãèïîêñèè ïëîäà:

Ð-ð ðèáîêñèíà 10,0 â/â ñòðóéíî

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%-5 ìë â 5 ìë ôèç.ðàñòâîðà â/â ñòðóéíî

6. Ãèïîòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ: Äîïåãèò ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü

7. Íîðìàëèçàöèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ è êîàãóëÿöèîííûõ ïîêàçàòåëåé êðîâè

Êóðàíòèë 1 òàáë. õ 3 ðàçà â äåíü;

8. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå äëÿ ïðîÿëåíèÿ òîêîëèòè÷åñêîãî ýôôåêòà è íîðìàëèçàöèè ìàòî÷íî-õîðèîíàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ:

Ýëåêòðîôîðåç ñ ðàññòâîðîì ìàãíèÿ ñóëüôàòà 25% ñèíóñîèäàëüíûì ìîäóëèðîâàííûì òîêîì íà íèæíèå îòäåëû æèâîòà (ïðîåêöèÿ ìàòêè), 1ðàç â ñóòêè, óòðîì, íà êóðñ 10 ñåàíñîâ.

Ïëàí âåäåíèÿ ðîäîâ: ó÷èòûâàÿ âûñîêèé ðèñê ìàòåðèíñêîãî òðàâìàòèçìà ó ïîâòîðíîðîäÿùåé ñ ðóáöîì íà ìàòêå ïîñëå îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå (2015 ã.), ðîäîðàçðåøèòü ïóòåì îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â äîíîøåííîì ñðîêå áåðåìåííîñòè.

VIII. Äíåâíèêè êóðàöèè

15.02.2016 ãîä

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò, çðåíèå ÿñíîå, êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïóëüñ 68 óä/ìèí ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 110/80 ìì ðò ñò 9íà îáåèõ ðóêàõ). Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçåííûé. Ìàòêà ïðè îñìîòðå â íîðìîòîíóñå, ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå, ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, ãîëîâêà íàä âõîäîì â ìàëûé òàç. Ñåðäöåáèåíèÿ ïëîäà ðèòìè÷íîå, ïðèãëóøåííîå 144 óä/ìèí.

Îêîëîïëîäíûå âîäû öåëû, îòåêîâ íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Âûäåëåíèÿ ñâåòëûå, ñëèçèñòûå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

16.02.2016

Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ÀÄ 120/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 80 óä/ìèí; ðèòìè÷íûé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Çðåíèå ÿñíîå. Ìàòêà â íîðìîòîíóñå, íå âîçáóäèìà ïðè ïàëüïàöèè. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà ÿñíîå, ðèòìè÷íîå 140 óä/ìèí. Âûäåëåíèÿ ñâåòëûå, ñëèçèñòûå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

17.02

Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ÀÄ 110/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 74 óä/ìèí; ðèòìè÷íûé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Çðåíèå ÿñíîå. Ìàòêà â íîðìîòîíóñå, íå âîçáóäèìà ïðè ïàëüïàöèè. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà ÿñíîå, ðèòìè÷íîå 142 óä/ìèí. Âûäåëåíèÿ ñâåòëûå, ñëèçèñòûå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

IX. Ýïèêðèç

Ãîëàøîâà À.Â.. 23 ãîäà ïîñòóïèëà â ðîä äîì ¹6 09.02.16 ãîäà ñ æàëîáàìè íà òÿíóùèå áîëè â íèçó æèâîòà. Ñîñòîÿíèå ïðè ïîñòóïëåíèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Áåðåìåííîñòü 35-36 íåäåëü. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå, ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, ïîçèöèÿ 2, âèä ïåðåäíèé. Óãðîæàþùèå ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû. Ðóáåö íà ìàòêå ïîñëå îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå (2015). Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè.

Íà äàííûé ìîìåíò åé ïðîâîäèòñÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíûìè ïðåïàðàòàìè, àíòèîêñèäàíòàìè, ïðåïàðàòàìè óëó÷øàþùèìè ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè, ïðîòèâîàíåìè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè. Òàêæå âåä¸òñÿ ïîäãîòîâêà áåðåìåííîé ê ðîäàì. Ïàöèåíòêà íàõîäèòñÿ ïîä íàáëþäåíèåì.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru