Сахарный диабет 2 степени история болезни
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе Кафедра эндокринологии Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Паспортная часть. Ф.И.О: Дата рождения:10.07.43 Возраст: 62 года. Постоянное место жительства: Социальный статус: пенсионерка Дата поступления: 29.09.2005 Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005 Жалобы больного. 1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей. 2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо. 3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда. 4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. Общий осмотр (inspectio) Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение активное. Телосложение: нормастеническое. Рост 168 см, вес 85кг. Выражение лица: осмысленное Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен. Тип оволосения: по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый. Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно. Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Кости: безболезненные. Суставы: болезненны при пальпации. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхательная система. Осмотр: — Форма грудной клетки: нормостеническая. — Грудная клетка: симметрична. — Ширина межреберных промежутков умеренная. — Эпигастральный угол прямой. — Лопатка и ключица выступают слабо. — Тип дыхания грудной. — Число дыхательных движений в минуту: 18 — Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр: Пальпация: — верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье Пищеварительная система. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n n n Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро — нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет. Предварителный диагноз На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии. План обследования: 1.Общий анализ мочи и крови 2. БХ анализ крови 3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль 4. Рентгеноскопия грудной клетки. 5. ЭКГ 6. Рост, вес больного 7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога. Данные лабораторные исследования. Общий анализ крови 15.08.05 Эритроциты 4,6*1012 Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,3*109/л Лимфоциты 36% Моноциты 8% СОЭ 40 мм/час Общий анализ мочи 15.08.05 Цвет бледный Уд.вес 1022 Реакция нейтр. Белок отр. Сахар 0,5 % Ацетон отр Прозрачность прозрачная БХ лаб-я15.08.05 Дневное колебание сахара 1. натощак 7,3 мг/% 2. через 2 часа 10,0 ммоль/л 3. через 4 часа 7,0 ммоль/л Колебания глюкозы Время единицы 7- 6,0 ммоль/л 12- 7,0 ммоль/л 17- 6,5 ммоль/л 22- 7,0 ммоль/л КСР на сифилис «-» 19.08.05 Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05 Обследование специалистов 1. Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения. Заключение: диабетическая ангиоретинопатия. 2. Невролог от 19.08.05 Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности. Заключение: дистальная полинейропатия Обоснование этиологии и патогенеза. Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной. Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия. Лечебное назначение: 1. Диета: · Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг -хлеб 250 мг -вареная каша 15-20 г -сырник -морковь 3 шт Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов -блин большой Обед (5 ХЕ):-стакан молока -пелмени -котлета -горошек зеленый -крекеры Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок -олади Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель -колбаса вареная -сливки -груша -персик Ужин 2 (1 ХЕ):-банан 2. -Диабетон МВ 30 мг 3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки ) 4. Препарат применяемый при полинейропатии — Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки ) 5. Дневник за 3.09.05. Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.; Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ; Колебание гликемии: 7 — 6,0 ммольл 12 — 7,0 ммольл 17 — 6,5 ммольл 22 -7,0 ммольл Вес — 80 кг Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака. Эпикриз. Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммольл, 2-чз 2 ч – 10,0 ммольл, 3-чз 4 ч –7,0 ммольл. Колебания уровня артериального давления 140100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения. Прогноз заболевания. Благоприятный Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени
И.И. Мечникова Росздрава»
Кафедра эндокринологии
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сахарный диабет 2 типа в стадии
декомпенсации
ВЫПОЛНИЛ:
Студентка 4 курса
лечебного факультета
Кравченко Юлия Владимировна
Преподаватель:
Ученое звание: ассистент
Санкт-Петербург 2010 год
ПАЦИЕНТ:
Диагноз:
Сахарный диабет 2 типа
Сроки курации: 06.09.2010 — 15.09.2010 года
I. Паспортная часть:
01.06.1961 года рождения.
49 лет
Образование среднее, работала
на таможне. В настоящее время состоит в центре занятости населения Красногвардейского
района.
II. Жалобы:
При опросе пациентка жалуется
на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, полиурию, увеличение массы тела в последнее
время, головные боли, головокружение. Отмечает периодические судороги в нижних конечностях,
а так же слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы.
Жалобы на снижение зрения в последние
2 года.
III. Анамнез заболевания:
Считает себя больной в течении
1 года, когда впервые при госпитализации была выявлена гипергликемия 10,3 ммоль/л.
Была поставлена на учет к эндокринологу и назначена диетотерапия. Ввиду неэффективности
диеты был назначен пероральный сахароснижающий препарат — название которого больная
не помнит. В среднем уровень гликемии попрежнему составлял 10-12 ммоль/л.
В июле (08.06.) находилась в стационаре
больницы им. Петра Великого, обследовалась на предмет хронических осложнений СД.
Выявлены: диабетическая нейропатия, дибетическая непролиферативная ретинопатия.
После госпитализации стала отмечать тенденцию к повышению уровня сахара крови до
19 ммоль/л.
В связи с неэффективностью пероральных
сахароснижающих и появлением хронических осложнений был назначен инсулин: Левимир
8 Ед/сут до 20 ЕД/сут. Гликемия на этом фоне составляла 15-20 ммоль/л. Масса тела
в течении года увеличилась.
В виду с декомпенсации заболевания
была госпитализирована для дальнейшей коррекции сахарного диабета.
IV. Анамнез жизни:
Родилась в Красноярске, единственный
ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.
Окончила школу. Семейное положение — замужем. Работала на таможне.
Гинекологический анамнез: Аменорея.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Проживает в двух комнатной квартире с мужем, конфликтных ситуаций в семье не отмечает.
Перенесенные болезни: Левосторонняя
аднексэктомия (1984), удвоение и птоз правой почки. В 37 лет обнаружена мочекаменная
болезнь, в декабре 2009 сделана операция по удалению камней из мочеточника. Гипертоническая
болезнь.
Вредные привычки: употребление
алкоголя, наркотиков и курение отрицает.
Наследственность: родственники
сахарным диабетом не болели.
Аллергологический анамнез: аллергические
реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатита,
туберкулеза, малярии, кишечных инфекций, венерических заболеваний не было. Контакта
с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Лен. области не было.
Страховой анамнез: Инвалидность
связанная с заболеваниями почек.
V. Данные объективного исследования.
Общее состояние больной — удовлетворительное.
Рост — 155, вес — 97 кг. ИМТ — 40,3.
Кожные покровы — чистые. Окраска
обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Запах ацетона из рта
отсутствует. Телосложение — гиперстеник. Периферических отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена,
при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.
Мышечная система развита удовлетворительна,
тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не
обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.
Периферические лимфатические узлы
не увеличены. Пульсация на периферических артериях стоп справа и слева сохранена.
Описание внутренних органов
по системам:
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка симметрична, патологических
пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок — в 5 межреберье.
Левая граница относительной сердечной
тупости расширена, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от l. Medioclavicularis. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми
точками выслушивания шумов нет.
А. Д.160/115 мм. рт. ст. Пульс
76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения
на обоих лучевых артериях.
Дыхательная система.
Дыхание через нос не затруднено.
Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка симметрична,
равномерно участвует в дыхании. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое
дрожание сохранено.
При сравнительной перкуссии притуплений
нет. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система.
Язык сухой, сосочки хорошо выражены.
Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.
Живот симметричен, равномерно
участвует в дыхании, увеличен в размерах. Асцит не выявляется. При пальпации мягкий,
умеренно болезненный в правом подреберье, без патологической перистальтики.
В правом подреберье на 1-2 см ниже пальпируется край печени, не острый, эластичный, умерено болезненный. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание учащенное. При
осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, асимметрии нет. Почки
пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области
— отрицательный.
VI. Предварительный Диагноз
Сахарный диабет 2 типа в стадии
декомпенсации.
VII. План обследования больного
1.
Общий анализ крови
2.
Общий анализ мочи
3.
Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП,
ЛНП, триглицериды и т.д.)
4.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы.
5.
ЭКГ
6.
Рентгенография грудной клетки
Дата: 24.08.2010
Гемоглобин — 120
Эритроциты — 3,6*1012
Цветовой показатель — 0,98
Лейкоциты — 4,6*109
Лимфоциты — 25
СОЭ — 16
Общий анализ мочи
Дата: 24.8.2010
Цвет мочи — желтый
Прозрачность — прозрачная, pH кислая
Белок — отсутствует
Глюкоза — отсутствует
Кетоновые тела — отсутствует
Билирубин — отсутствует
Гемоглобин — отсутствует
Эритроциты — 0
Лейкоциты — 0
Цилиндры — отсутствует
Бактерии — отсутствует
Биохимический анализ крови
Дата: 24.08.2010
АЛТ — 0,28, АСТ — 0,14
Креатинин — 75 мл
Общий белок — 76 г/л
Общий ХС — 5,16
Глюкоза — 9,16
Триглицериды — 3,62
ЛПВП — 0,99
ЛПОНП — 1,65
ЛПНП — 2,53
УЗИ печени
Печень увеличена: правая доля — на 1,5 см,
Левая доля — на 1,8 см
Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена. Структура однородная,
мелкозернистая. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
УЗИ желчного пузыря
Обычной формы и размеров, стенка не утолщена, в просвете желчного
пузыря конкрементов не выявлено.
УЗИ поджелудочной железы
Головка 27 мм, тело 19 мм, хвост не лоцируется. Структура однородная,
эхогенность повышена.
сахарный
диабет ожирение декомпенсация
VIII. Формулировка окончательного
диагноза
Основной диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, декомпенсация. Ожирение III степени.
Осложнения основного заболевания:
диабетическая непролиферативная ретинопатия,
диабетическая полинейропатия нижних конечностей.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь II степени. Мочекаменная болезнь. Удвоение
правой почки, правого мочеточника. Камень левой почки.
IX. Обоснование окончательного
диагноза:
Пациентка предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, увеличение
количества выделяемой мочи, слабость, на основе этого мы можем заподозрить сахарный
диабет. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены стойкая гипергликемия
и глюкозурия, что подтверждает диагноз сахарного диабета.
Для решения вопроса о типе сахарного диабета проанализированы
следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже более 40 лет,
имелось ожирение высокой степени.
Наличие хронических осложнений умеренной степени выраженности,
стаж заболевания, пациентка в состоянии трудоспособности все это указывает на диабет
средней степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает
12 моль/л, хронические умеренные осложнения.
Пациентка находится на стадии декомпенсации, что подтверждается
прежде всего лабораторными данными: гликемия до 11 ммоль/л, уровень АГ (до 170/100),
изменения показателей липидного обмена. При этом имеются осложнения СД в виде диабетической
макро — (АГ) и микроангиопатии (диабетическая нефропатия), диабетической нейропатии.
X. Дневники наблюдения.
1 день. Больная предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание,
озноб, температура тела — 38,4˚С. АД = 160/95 мм. рт. ст. Уровень сахара: 12.00
— 7,6 ммоль/л, 16.00 — 8,0 ммоль/л.
2 день. Жалобы на общую слабость, озноб, температура тела — 38,6˚С.
Пульс — 76 уд/мин. АД = 150/85 мм. рт. ст. Уровень сахара: 12.00 — 6,6 ммоль/л,
16.00 — 10,4 ммоль/л.
3 день. Жалобы на слабость, незначительную сухость во рту, повышение
температуры тела до 37,8˚С. Пульс — 78 уд/мин, ритмичный. АД = 140/70 мм. рт.
ст. Уровень сахара: 12.00 — 10,0 ммоль/л, 16.00 — 8,8 ммоль/л.
XI. Эпикриз
Так как пациентка страдает сахарным
диабетом 2 типа в стадии декомпенсации, ей назначен Инсулин Левемир 2 раза в день
10 ЕД в 8.00 и 8 ЕД в 20.00. Также назначены:
·
Эгилок 25мг 2р/д
·
Энап 10мг 2р/д
·
Арифон-ретарт 1,5 мг утром
·
Метформин 1000мг 2р/д
·
Ципрофлоксацин 100 мл в/в капельно
2р/д.
Рекомендована диета №8 для больных
сахарным диабетом 2 типа и ожирением III степени:
Расчет каллорий 97*1*24*1,0 =
2328 ккал. Требуется снижение веса, следовательно предписано 1700 ккал/сут.
Доля углеводов 60% => (1700*60)
/100 = 1020 ккал.
1 гр. углеводов = 4 ккал, то требуется
потреблять 255 гр.
Доля белков 16% => (1700*16)
/100 = 272 ккал.
1 гр. белков = 4 ккал, то требуется
потреблять 68гр.
Доля жиров 24% => (1700*24)
/100 = 408 ккал.
1 гр. жиров = 9 ккал, то требуется
потреблять 45 гр.
Например:
1. Творог (полужирный) 300 гр.468
ккал. = 0,11ХЕ
Хлеб 100 гр. 190ккал= 1,33 ХЕ
3. Огурец 100гр (13ккал) + помидор
100гр (20ккал) + петрушка 10гр (4,6ккал) 37,6ккал = 1,21ХЕ
4. Карп 200гр 224ккал
Всего ккал = 1629 ккал. Всего
2,65ХЕ
1ХЕ = 1,4 ед. Ins. =>
Ins = 2.30 ед. Ins
Источник