Самопроизвольный выкидыш выписка из истории болезни

Р., 32 лет, поступила в фельдшерско-акушерский пункт в 16 ч с жалобами на боли внизу живота и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Часто болеет «простудными» заболеваниями. Менструации с 16 лет, установились через полгода, по 4—5 дней, через 24—28 дней, временами нерегулярные, болезненные. Последние месячные были 15.07. 1.985 г. Половая жизнь с 25 лет, мужу 36 лет, здоров.

Было 3 беременности, из них одна закончилась срочными родами без осложнений и 2 — искусственным абортом. После последнего аборта, который был год назад, болела в течение 3 нед (воспаление матки и придатков).

История настоящего заболевания. Считает себя больной с 21.09., когда на фоне задержки месячных появились боли внизу живота и в области крестца. Боли носили преимущественно схваткообразный характер. На постельном белье отметила два небольших кровяных пятна. Несколько позже кровянистые выделения из половых путей приняли характер кровянистой «мазни».

Общее и специальное обследование. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен, дизурических расстройств нет. Стул был.

Влагалищное исследование показало, что наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, размягчена. Имеется цианоз слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки. При осмотре в зеркалах на задней губе шейки матки обнаружена некровоточащая эрозия. Наружный зев закрыт. Из зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка увеличена (соответственно 8-недельной беременности), в правильном положении, размягчена, подвижна, безболезненна. Признаки Горвица— Гегара и Снегирева положительны. Придатки не пальпируются, область их безболезненна.

 

Какой диагноз можно поставить?

Анализ данных анамнеза и гинекологического обследования больной позволяют с полным основанием предположить о возникновении у нее начавшегося самопроизвольного аборта.

Как известно, в развитии самопроизвольного аборта различают несколько последовательных стадий:

  • угрожающий аборт,
  • начавшийся аборт,
  • аборт в ходу,
  • неполный аборт
  • и полный аборт.

В отдельную форму выделяют несостоявшийся выкидыш.

Угрожающий аборт характеризуется тянущими болями внизу, живота и крестца при отсутствии кровянистых выделений из половых путей. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт.

Начавшийся аборт проявляете схваткообразными болями и небольшими кровянистыми выделениями, что связано с отслойкой некоторой части плодного яйца от стенки матки. Величина матки соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт.

Деление начальной стадии самопроизвольного аборта на угрожающий и начавшийся весьма условно, так как не все авторы признают появление мажущихся кровянистых выделений за признак начавшегося аборта, считая, что и угрожающий аборт также может сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями из половых путей.

При аборте «в ходу» плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее через расширенный цервикальный канал, что сопровождается значительным кровотечением. При неполном аборте в полости матки задерживаются остатки плодного яйца, канал шейки матки приоткрыт, кровотечение чаще обильное, величина матки меньше срока беременности. При полном аборте матка освобождается от остатков плодного яйца и сокращается, цервикальный канал закрывается, кровотечение прекращается.

 

Причины самопроизвольного аборта

Ведущее место принадлежит недоразвитию половой системы (инфантилизм), различным дисфункциональным состояниям системы гипоталамус — гипофиз — яичники. Нарушения функции яичников, ведущие к невынашиванию, могут возникать в связи с искусственными абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов, дисфункцией других эндокринных желез.

Большую роль в происхождении самопроизвольных абортов играет прерывание первой беременности. К невынашиванию беременности предрасполагает ряд осложнений, возникающих в связи с искусственными абортами: травма матки (базального слоя эндометрия), шейки и перешейка ее, внутриматочные сращения, воспалительные процессы и др. Велико значение острых инфекций и интоксикаций. Хронические неинфекционные заболевания нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма также нередко приводят к самопроизвольному аборту.

К причинам невынашивания беременности следует отнести несовместимость матери и плода по резус-фактору и группам крови. Истмико-цервикальная недостаточность в настоящее время играет очень большую роль в структуре невынашивания беременности.

Самопроизвольным абортам и преждевременным родам способствуют новообразования половых органов (миома матки, киста, кистома яичника), привычным выкидышам — эмбриотоксические факторы внешней, среды (химические соединения, лекарственные вещества, ионизирующие излучения). Имеют значение и генетические факторы, обусловливающие образование неполноценного плодного яйца. При наличии определенной предрасположенности к самопроизвольному аборту разрешающий характер могут иметь травмы, вибрация, подъем тяжестей и пр. Часто к невынашиванию ведет сочетание целого ряда причин.

Что касается наблюдаемой нами больной, то происхождение самопроизвольного аборта у нее можно, по-видимому, связать, с двумя ведущими этиологическими факторами: некоторым недоразвитием половых органов (инфантилизм) и метроэндометритом, возникшим после последнего искусственного аборта.

О возможности инфантилизма свидетельствуют относительно позднее появление первых месячных (в 16 лет), нерегулярность менструального цикла и болезненность месячных. Попутно следует отметить, что у женщин с признаками инфантилизма половых органов после абортов значительно чаще развиваются различные эндокринные нарушения и воспалительные заболевания септической этиологии.

Инфантилизм почти всегда сопровождается недостаточной выработкой в организме прогестерона и эстрогенов — гормонов, играющих важнейшую роль в развитии беременности. Особенно велико значение прогестерона, который способствует децидуальному превращению слизистой оболочки матки, накоплению в этих клетках гликогена и других веществ, нужных для имплантации и дальнейшего развития оплодотворенного плодного яйца, а также расслаблению матки, необходимому для правильного развития беременности. При инфантилизме эти физиологические механизмы выражены в меньшей степени и поэтому чаще, чем обычно, происходит преждевременное прерывание беременности.

К самопроизвольным абортам ведут и воспалительные заболевания половых органов, особенно матки. При воспалительных процессах слизистой оболочки матки и миометрия нарушаются процессы кровоснабжения этого органа, изменяются ее сократительная способность, условия имплантации, рост и развитие трофобласта, плаценты, а тем самым и плодного яйца.

Особенно неблагоприятно общее воздействие инфантилизма и эндометрита. Именно это осложнение, по-видимому, и наблюдается у нашей больной. Следует отметить, что сочетание недоразвития половых органов с их воспалительными изменениями служат наиболее частой причиной самопроизвольного аборта.

 

Признаки самопроизвольного аборта

Рассмотрим теперь более подробно клиническую картину заболевания у нашей беременной. Особенности клиники и данные объективного метода обследования свидетельствуют о начальной стадии аборта. Действительно, длительность заболевания сравнительно небольшая, боли имеют умеренный характер, из половых путей показались скудные кровянистые выделения, цервикальный канал закрыт, размеры матки соответствуют сроку задержки месячных, консистенция матки мягкая, а не плотная, как это обычно имеет место при повышенной сократительной способности матки, вероятные признаки беременности положительны.

Следовательно, в данном случае речь идет о начавшемся аборте. На стадиях угрожающего и начавшегося аборта своевременная госпитализация больной, в стационар и правильно проведенное лечение чаше всего дают возможность сохранить беременность.

Тактика при самопроизвольном аборте

Женщину с начавшимся абортом необходимо срочно госпитализировать в ближайшее родовспомогательное учреждение. Транспортировать ее надо очень бережно (санитарной автомашиной) и в сопровождении фельдшера.

Для уменьшения болевых ощущений перед отправкой беременной в стационар целесообразно использовать свечи с папаверином, но не с белладонной, так как этот препарат оказывает на шейку матки спазмолитическое действие, усугубляя тем самым дальнейшее развитие аборта.

Дифференциальная диагностика самопроизвольного аборта

Дифференциальную диагностику начавшегося аборта проводят с внематочной беременностью, апоплексией яичника, эндометритом, миомой матки (особенно субмукозной), внутренним эндометриозом, дисфункциональным маточным кровотечением, опухолями матки, пузырным заносом к хорионэпителиомой.

Наибольшие диагностические трудности, безусловно, могут возникнуть при отличии начинающегося аборта от нарушенной внематочной беременности, тем более что у данной больной имеются анамнестические указания на инфантилизм и воспалительные заболевания половых органов — ведущие факторы в патогенезе трубной беременности. Для различения этих двух заболеваний следует учесть, что при внематочной беременности размеры матки несколько отстают от предполагаемого срока беременности. Признаки беременности (Снегирева, Горвица— Гегара) выражены менее отчетливо. В области придатков удается пальпировать увеличенную в размерах болезненную маточную трубу характерной тестоватой консистенции. Надавливание на задний свод болезненно. В сомнительных случаях диагностике помогает пункция заднего влагалищного свода.

При апоплексии яичника признаки беременности отсутствуют, возникновение болевого синдрома обычно совпадает по времени с серединой или второй половиной менструального цикла, кровянистые выделения из половых путей бывают редко.

Для эндометрита характерно появление мажущихся кровянистых выделений из матки за 1—2 дня до менструации и продолжение менструального кровотечения (обычно с перерывами) еще в течение нескольких дней. Размеры матки почти не увеличены, признаки беременности отсутствуют.

При миоме матка имеет типичную плотную консистенцию и неровную, бугристую поверхность. Задержка менструаций (если нет сопутствующей беременности) отсутствует. Характерный симптом миомы — нарушение менструального цикла типа меноррагии (циклические нарушения), реже метроррагия (ациклические кровотечения).

Известные диагностические трудности возможны при различении самопроизвольного выкидыша и рождающегося субмукозного узла миомы матки. Это связано с тем, что и при том, и при другом заболевании ведущими симптомами служат схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей. В таких случаях самое тщательное внимание следует обратить на наличие (при аборте) и отсутствие (при миоме) признаков беременности. Кроме того, поставить диагноз субмукозной миомы помогают данные зондирования матки и метрография, позволяющие выявить узел в матке.

Для внутреннего эндометриоза наиболее присущи альгоменорея, меноррагии и прогрессирующий характер симптоматики. Признаки беременности отсутствуют.

Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются задержками месячных с последующими длительными кровотечениями. Однако при этом болевой синдром и признаки беременности отсутствуют. Следует учитывать, что при ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях, возникших вследствие повышенной продукции эстрогенов, матка нередко бывает увеличена, что при недостаточно внимательном бимануальном исследовании может быть ошибочно расценено как беременность. В этих случаях правильной диагностике помогает биологическая или иммунологическая реакция на беременность, а также данные патоморфологической картины эндометрия (гиперплазия эндометрии при дисфункции яичников).

Рак матки обычно наблюдается у женщин после 40 лет. При поражении шейки патологический процесс обнаруживают при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал, кольпоскопии и биопсии. Диагноз рака тела матки ставят на основании появления ациклических кровянистых выделений из половых путей и данных биопсии эндометрия.

Иногда начинающийся аборт приходится дифференцировать с трофобластическими заболеваниями (пузырным заносом и хорионэпителиомйй).

При пузырном заносе размеры матки всегда превышают сроки беременности, матка имеет характерную тугоэластическую, а не мягкую консистенцию, как при беременности. Кровянистые выделения чаще появляются после 12—14 нед беременности. Реакция на хорионический гонадотропин положительна как с цельной, так и с разведенной мочой. Резко выражены симптомы раннего токсикоза. Со стороны яичников нередко развиваются текалютеиновые кисты.

При хорионэпителиоме кровянистые выделения из матки бывают ациклическими (метроррагии) и носят упорный характер; кровотечения возобновляются после диагностического выскабливания, нередко даже повторного. Хотя размеры матки при хорионэпителиоме увеличены, тем не менее изменений, типичных для маточной беременности, не наблюдается. Большой диагностическое значение имеют данные соскоба эндометрия и резко положительные биологические (или иммунологические) реакции на беременность.

Естественно, что дифференциальная диагностика начинающегося самопроизвольного аборта со всеми этими заболеваниями возможна только в процессе тщательного клинического и лабораторного обследования больной в стационаре.

 

Лечение самопроизвольного аборта

Лечение угрожающего или начинающегося самопроизвольного аборта должно прежде всего основываться на предоставлении беременной полного физического и психического покоя. Она должна соблюдать строгий постельный режим, что может быть практически обеспечено только в больничной обстановке. Для укрепления уверенности в сохранении беременности проводят психотерапию. При возбужденном состоянии женщине назначают седативные й снотворные препараты.

Для снижения повышенной возбудимости матки широко применяют раствор сернокислого магния (25% раствор по 10 мл  2-3 раза в день внутримышечно) и метацин (1 мл 0,1% раствора внутримышечно), из спазмолитических препаратов — чаще ношпу, из гормональных — прогестерон (по 5—10 мг в день внутримышечно). Недостаток прогестерона — его быстрое исчезновение из организма. Поэтому в настоящее время для лечения угрожающего и самопроизвольного абортов с большим успехом применяют туринал — единственный представитель норстероидов, не оказывающих маскулинизирующего влияния на плод женского пола. Курс лечения им обычно составляет около 4 нед (по 1 таблетке 3 раза в день), в конце лечения дозу его постепенно снижают.

При лечении угрожающего и начавшегося аборта нельзя назначать прегнин, так как он может вызывать у плода женского пола развитие ложного мужского гермафродитизм за счет наличия андрогенного эффекта.

В настоящее время лечение начавшегося аборта гестагенами успешно сочетают с назначением небольших доз эстрогенных препаратов (микрофоллин). Эстрогены стимулируют гипотрофию и гиперплазию мышечных волокон матки и способствуют нормальному развитию децидуальной оболочки. Некоторые авторы для лечения угрожающего и начавшегося аборта рекомендуют вводить хориогонин, который оказывает непосредственное трофическое влияние на плодное яйцо и децидуальную оболочку.

Выбор необходимых гормональных препаратов для лечения невынашивания беременности делает только врач.

Одновременно с гормональной терапией назначают комплекс витаминов: аскорбиновую кислоту по 1 г в день, рутин по 0,02 г 3—4 раза в день, витамин Е по 200 мг 2—3 раза в неделю внутримышечно. Обычно такое лечение продолжают в течение нескольких недель.

Влагалищное исследование при начинающемся выкидыше из-за опасности прерывания беременности применяют по особым показаниям.

Биопсию шейки матки у данной беременной нельзя выполнить в связи с наличием эрозии шейки матки. Следует отметить, что во время беременности, если эрозия не вызывает подозрения в отношении рака, биопсия опасна вследствие частого прерывания беременности. Особую опасность биопсия шейки матки представляет у женщин с явлениями угрожающего или начинающегося аборта. Таких женщин обследуют обычно только с помощью кольпоскопа. Кроме того, надо иметь в виду, что активная клеточная пролиферация, присущая беременности, может создать извращенную гистологическую картину биопсированной части шейки матки, очень напоминающую рак. Это нередко служит источником серьезных диагностических ошибок.

Беременных с угрожающим или начинающимся абортом выписывать из стационара можно только после стойкой ликвидации признаков прерывания беременности. В женской консультации таких беременных берут на особый учет.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

Источник

Скачать историю болезни [19,3 Кб]   Информация о работе

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Зав. кафедрой: проф., д.м.н.

Преподаватель:

История болезни

Куратор:студент V курса Л-505Б группы лечебного факультета

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия:

Имя: Э

Отчество:

Возраст: 35
лет (дата рождения –)

Место работы (учебы): инженер

Домашний адрес:

Дата поступления: 30 мая 2001 г., 14.00

Диагноз при поступлении: беременность 6-7 неделя, угроза прерывания

Клинический диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

ЖАЛОБЫ

При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социальный анамнез.

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование незаконченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания.

Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу.

С 13 лет страдает вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу (рабочее давление в пределах 110/60 мм рт ст).

В 19 лет при УЗИ был поставлен диагноз хронического холецистита. За последний год обострений не было.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Менструальная функция.

Менструации с 12 лет, установились через 1 год, цикл длится 28 дней. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.

Репродуктивная функция

Беременность шестая.

Родов 1

Абортов 1

Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)

Половая жизнь.

Половой жизнью живет регулярно с 22 лет, состоит в первом браке. Мужу 39 лет, здоров.

Контрацепция с 18 лет триквиларом, осложнений и беременностей на фоне контрацепции не было.

Гинекологические заболевания отрицает.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.

Дата последней менструации: 5-8 апреля.

По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.

Беременность шестая, желанная.

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост: 168 см

Вес: 57.6 кг

Температура тела: 36.5°С

Пульс: 78 уд/мин

АД: 110/70 мм рт ст

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение:активное

Тип телосложения:нормостенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожные покровы бледноватые. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Исследование области шеи

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см, слева — 6 см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.

Аускультативная картина:

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный.

I тон громче на верхушке сердца, II
тон — на основании сердца.

АД – 110/70 мм рт ст.

Пульс 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.

Поверхностная пальпация живота безболезненна.

Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается по реберной дуге. Пропальпировать край печени не удалось.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.

Мочеполовая система

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).

Нервная система и психический статус

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива.Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .

ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное.

Размеры таза:

-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см

-Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см

-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см

-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см

Матка при пальпации в гипертонусе.

2. Внутреннее (влагалищное исследование).

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Данные PV.:

Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.

Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.

Придатки не определяются

Своды свободные.

Выделения скудные, кровянистые.

Предварительный диагноз.

беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови. 31.05.01.

Показатель

Значение

Эритроциты

3.25х1012/л

Гемоглобин

108 г/л

Тромбоциты

200х103/л

Лейкоциты

6.7х109/л

СОЭ

30 мм/ч

Заключение: имеется анемия легкой степени.

Анализ мочи по Нечипоренко. 31.05.01.

Лейкоциты: 1.500

Эритроциты: не обнаружено

Заключение: патологии нет.

Мазок из влагалища. 31.05.01.

Лейкоциты: 12-15 в поле зрения

Эпителий: 6-8 в поле зрения

Обнаружены кокки.

Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.

Биохимический анализ крови. 31.05.01.

Показатель

Значение

Общий белок

65.6 г/л

Мочевина

3.0 ммоль/л

Креатинин

48.5 мкмоль/л

Глюкоза

4.4 ммоль/л

Билирубин общий

11.9 мкмоль/ь

Билирубин прямой

2.2 мкмоль/л

Билирубин непрямой

9.7 мкмоль/л

АЛТ

0.58

АСТ

0.25

ПТВ

15 секунд

ПТИ

93%

Фибриноген

3.5 г/л

Этаноловый тест

Отрицательный

Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.

Клинический диагноз:

беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

Диагноз выставлен на основании:

1) жалоб: При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

2) анамнеза: Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.

Дата последней менструации: 5-8 апреля.

По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.

Беременность шестая, желанная.

Родов 1

Абортов 1

Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)

3) данных объективного обследования: Данные PV.:

Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.

Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.

Придатки не определяются

Своды свободные.

Выделения скудные, кровянистые.

4) Данных инструментально-лабораторных обследований: По данным УЗИ (30.05.01) Беременность 6-7 недель. В матке плодное яйцо с эмбрионом. КТР 14 мм., матка в тонусе. Зев закрыт.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.

Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.

2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.

-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:

настойка валерианы

Rp: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S.: по 10 капель 2 раза в день

витамин Е(антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% — 1 ml

D.t.d. № 10 in ampull.

S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день

-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:

папаверина гидрохлорид в свечах

Rp: Supp. cum Papaverini hydrochloridi 0.02 № 10

D.S.: по 1 свече в прямую кишку

магниясульфат

Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10ml

D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день

-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен.

3. Физиотерапия.

Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.

Дневник:

8.06.01

Жалобы на ноющие боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

9.06.01

Жалобы на боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

ПРОГНОЗ:

Ø для жизни: Благоприятный.

Ø для деторождения: Сомнительный, учитывая отягощенный акушерский анамнез

Ø для трудоспособности: Благоприятный

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больная, 35 лет поступила 30.05.01 в гинекологическое отделение c жалобами на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. По данным анамнеза:

больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные. Дата последней менструации: 5-8 апреля. По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.

Беременность шестая, желанная.

Был проведен объективный осмотр, выполнены лабораторно-инструментальные обследования. Выставлен диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

Назначено медикаментозное лечение, направленное на сохранение беременности. Имеется положительная динамика.

Рекомендовано:

1) продолжить назначенное лечение.

2) произвести дальнейшее обследование:

1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:

-цитомегаловирусная инфекция

-токсоплазмоз

-хламидиоз

-герпес

2.Ультразвуковое исследование.

При УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Л.Н. Василевская «Гинекология» М 1985 г.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.

3. Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.

4. Журнал «Акушерство и гинекология»

5. Медведев М.В., Юрьева Е.В. «Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве». Москва, «Видар», 1997 г.

6. «Неотложное акушерство» под редакцией Г.К. Степанковской. Киев, 1994 г.

7. Справочник VIDAL, 1997 г.

8. Айламазян Э.К. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике». Ленинград, «Медицина», 1985 г.

Дата: 13.06.01

Подпись куратора:

Скачать историю болезни [19,3 Кб]   Информация о работе

Источник