Сестринская история болезни для детей заполнена

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (РЕБЕНКА)

Название медицинской организации _____________________________________________

Дата и время поступления __________________

Дата и время выписки _____________________

Отделение ___________________________________ палата ______________________

Переведен в отделение __________________________Проведено койко-дней ________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Пол ___________ Возраст _________(полных лет, для детей: до года месяцев, до 1-го месяца дней)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Адрес: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес и № телефона родственников)

Место учебы ______________________________________________________________; название детского дошкольного учреждения ____________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности _________________________________

Кем направлен больной _______________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ____________________________________________________________________________

Врачебный диагноз ___________________________________________________________________________

Жалобы ребёнка при поступлении: _____________________________________________

Анамнез настоящего заболевания:

Когда заболел ребёнок______________________________________________________________________

Симптомы в начале заболевания ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Когда обратились к врачу_____________________________________________________

Лечение до поступления в стационар, его эффективность ___________________________

Динамика заболевания_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Амбулаторное обследование __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез:

Ребёнок от________ беременности, ________ родов.

Состояла на учёте в женской консультации (не состояла).

Течение настоящей беременности: (без особенностей, гестозы, угроза прерывания, анемия, перенесенные заболевания, их сроки) _________________________________

чем закончились предыдущие беременности: (рождение ребёнка, мед. аборт, выкидыш, мертворожденный) _________________________________________________________

Вредные привычки во время беременности: (отрицает, алкоголь, курение, наркотики)

Профессиональные вредности________________________________________________

Проживание в экологически неблагоприятной местности___________________________

Роды в срок (преждевременные на сроке ____________), физиологические/оперативные.

Их продолжительность _________________________. Осложнения в родах со стороны матери ______________________________________________________________________

Ребёнок закричал ___________, крик громкий (слабый), оценка по шкале Апгар ______,

Вес при рождении _____, рост _____, окружность головы ____, окружность груди _____.

Приложен к груди ______, сосал активно (вяло), пуповинный остаток отпал на ___ сутки,

БЦЖ ___________________________________________________________________

Осложнения в родах со стороны ребёнка_____________________________________

____________________________________________________________________________

Врождённые уродства и пороки развития________________________________________

____________________________________________________________________________

Выписан из роддома на ____________ сутки.

Анамнез жизни:

Течение периода новорождённости:

Без особенностей

Физиологическая желтуха_____________________ Заболевания кожи________________

Заболевания пупочной ранки ____________________ Прочие заболевания __________________________

Психомоторное развитие ребёнка на 1-ом году жизни:

Голову держит ____________, сидит ______________, ходит самостоятельно__________

Навыки______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Речевое развитие _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Прибавка веса на 1-ом году жизни __________________, вес в 1 год _______________

Характер вскармливания на 1-ом году жизни: естественное, смешанное ______________

Искусственное (какими смесями)_______________________________________________

причины перевода на раннее искусственное (смешанное) вскармливание

гипогалактия (лечение получала, не получала) _________________________________

отказ ребёнка от груди

нежелание матери кормить ребёнка

неполноценность грудного молока

прочее_______________________________________________________________________

Сроки введения пищевых добавок и прикормов: по возрасту (не соблюдались) _________

____________________________________________________________________________

Реакция на введение молочных смесей, продуктов _________________________________

Витамин Д для профилактики (лечения) рахита получал, не получал, сроки и длительность ведения ________________________________________________________

Профилактические прививки:

По возрасту.

Индивидуальный график (причина)______________________________________________

____________________________________________________________________________

не привит (причина)___________________________________________________________

реакция на прививки___________________________________________________________

реакция Манту _______________________________________________________________

Первые зубы прорезались в ________, количество зубов в настоящее время ___________.

Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни:

Не болел до настоящего поступления

частые ОРВИ ________________________ Бронхит ________________________________

Острая пневмония ______________________

Инфекционные заболевания _________________________

Желудочно-кишечные инфекции ___________________ Анемия__________________________________

Аллергический диатез _____________________

Дисбактериоз кишечника __________________________

Хронические расстройства питания _______________________

Травмы ___________________________

Операции _______________________________________

Прочее __________________________________

«Д» наблюдение узкими специалистами на 1-ом году жизни:

невропатолог ________________________________________________________________

ортопед _____________________________________________________________________

хирург ______________________________________________________________________

прочие ____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания после 1 года:

Инфекционные_______________________________________________________________

Травмы _____________________________________________________________________

Операции ___________________________________________________________________

Диспансерный учёт ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гемотрансфузии, переливание крови, кровезаменителей, реакции_________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощён

Лекарственная аллергия________________________________________________________

Пищевая ____________________________________________________________________

Острые аллергические peaкции _________________________________________________

Прочие ______________________________________________________________________

Генеалогический анамнез ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия ___________________________________________

____________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Данные осмотра и объективного исследования:

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует________________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное__________________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное_________________________

5. Рост_____6. Вес______ 7. Индекс массы тела __________8. Температура_________

9. Состояние кожи и слизистых:

-Тургор, влажность_________________________________________________________________

-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)___________________________

-Дефекты: пролежни ДА НЕТ _______ отеки ДА НЕТ ____________

-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)___________________________

10. Костно-мышечная система:

-Деформация скелета ДА НЕТ ___________________________________________

-Деформация суставов ДА НЕТ __________________________________________

-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________

-Мышечная сила_________________________________________________________

11. Дыхательная система:

-Изменение голоса ДА НЕТ ____________________________________

-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________

-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)________________________

-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

Экскурсия грудной клетки:

-Симметричность ДА НЕТ ____________________________________

-Кашель ДА НЕТ __________________ Мокрота ДА НЕТ __________________

-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________

-Запах (специфичный) ДА НЕТ _________________________________________

Аускультация легких:

-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________

-Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________

12. Сердечно-сосудистая система:

-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________

-ЧСС_____________ Дефицит пульса__________________

Аускультация сердца:

-Тоны: ясные, приглушенные, глухие________________________________________

-Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________

-Аритмия ДА НЕТ _____________________________________________________

13. Желудочно-кишечный тракт:

-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________

-Глотание (нормальное, затрудненное)_______________________________________

-Съемные зубные протезы ДА НЕТ

-Язык (обложен) ДА НЕТ _______________________________________________

-Рвота ДА НЕТ ________________________________________________________

-Характер рвотных масс___________________________________________________

-Стул (оформлен, запоры, диарея, недержание)________________________________

-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________

Живот:

-Обычной формы_________________________________________________________

-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________

-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________

-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________

-Напряжен НЕТ _________________________________________________________

-Аускультация живота_____________________________________________________

14. Мочевыделительная система

-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено

-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)____________

-Прозрачность ДА НЕТ _________________________________________________

-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________

15. Эндокринная система:

-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________

-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское

-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ _________________________

-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________

-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________

16. Нервная система:

-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________

-Тремор ДА НЕТ ______________________________________________________

-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________

-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________

-Глазные рефлексы_______________________________________________________

-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________

-Чувствительность (сохранена, нарушена)___________________________________

17. Половая (репродуктивная) система:

-Половые органы (наружный осмотр)________________________________________

-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________

-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ _____________

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Название исследования	Показатели	Оценка (сравнить с показателями нормы)	Требования к подготовке пациента

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ФАРМАКОТЕРАПИИ

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА	1	2	3
Название
Название латинское
Группа препаратов
Фармакологическое действие
Показания
Побочные эффекты
Способ и время приема
Высшая разовая доза
Назначенная доза
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)_________________________________

______________________________________________________________________

страдающим (врачебный диагноз)__________________________________________

______________________________________________________________________

Выполнены следующие манипуляции по уходу:

За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________

Улучшение (или ухудшение) связано с:

Рекомендации по профилактике обострения заболевания:

Рекомендации пациенту по самоуходу:

Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник

Как заполняется сестринская история болезни по педиатрии?

В первую очередь, нужно помнить, что это документ, фиксирующий действия медсестры, поэтому оформлять его нужно в соответствии с современными требованиями.

Что не следует вносить в сестринскую историю болезни, а отсутствие какой информации будет грубейшей ошибкой, расскажем в статье.

Здесь вы найдете бланк сестринской истории болезни, правила его заполнения.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Сестринская история болезни по педиатрии

Готовая сестринская история болезни по педиатрии содержит в себе разнообразную информацию, которую медсестра получает от самого ребенка или его родителей.

Может ли медсестра опрашивать несовершеннолетнего и какие сведения не стоит включать в сестринскую историю болезни, расскажем ниже.

Приведенный в статье образец истории болезни по педиатрии должен отражать в себе все 5 этапов сестринского процесса, а именно:

Объективные и субъективные результаты сестринского обследования.
Перечисление выявленных проблем ребенка, сформулированный диагноз медсестры.
Определение целей и план сестринского ухода.
Этапы реализации плана сестринского ухода.
Оценка достигнутых результатов, коррекция педиатрического ухода при необходимости

Ошибки в сестринской документации и способы их предотвратить

Пошаговый алгоритм, чтобы провести ревизию рабочих документов и исключить ошибки, за которые медорганизации грозят штрафы, смотрите в журнале «Главная медицинская сестра»

Образец

Как было сказано выше, сестринская история болезни по педиатрии заполненная должна отражать всю работу, проведенную медсестрой с конкретным пациентом.

Чтобы отразить этапность заполнения истории болезни, рассмотрим ее с точки зрения этапов сестринского ухода.

1. На первом этапе работа медсестры с пациентом включает в себя следующие действия:

устный опрос пациента. Медсестра изучает жалобы больного, формирует историю жизни пациента и историю его заболевания;
проведение объективного осмотра пациента, который начинается с общего осмотра;
медсестра проводит обследование основных систем и органов пациента (нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, система органов пищеварения и т.д.).

2. Второй этап работы с пациентом – выявление его реальных проблем и нарушенных болезнью потребностей.

3. На третьем этапе медсестра на основе полученной информации формулирует цели сестринского ухода и оформляет план ухода.

4. На четвертом этапе медсестра реализует намеченный план, ведет дневник наблюдения за пациентом.

5. На последнем этапе медсестра формулирует полученные результаты, оценивает достижение поставленных целей. При необходимости вносит в план корректировки и возвращается на предыдущий этап.

Примеры

Когда специалистом сестринская история болезни по педиатрии ОРВИ, пневмонии или других заболеваниях, основным источником первой информации выступает сам ребенок или его законный представитель.

Несмотря на то, что мама или другой родственник может представить медсестре значительную часть необходимой информации, не стоит отказываться и от расспроса самого ребенка.

Медсестре при этом важно использовать эти ответы с осторожностью и помнить, что дети легко внушаемы и могут предоставлять не всегда корректную информацию о своих ощущениях.

Схема общения с матерью должна быть следующей:

сначала мама рассказывает все о болезни ребенка в свободном повествовании;
важно помнить, что на этом этапе матери склонны выдвигать свои предположения и концентрируются на собственных ощущениях. Поэтому с помощью дополнительных вопросов медсестра выясняет интересующую ее информацию;
опрос матери целесообразно проводить в отсутствие ребенка.

После получения общей информации медсестра должна собрать историю жизни пациента. Что можно узнать от родителей:

1. Возраст и профессия родителей, место их работы и условия жизни.

2. Результат предыдущих беременностей матери, включая аборты, мертворождения, выкидыши.

3. Далее пример истории болезни по педиатрии включает в себя информацию о ребенке, начиная с момента его рождения:

внутриутробное развитие ребенка (течение беременности, начало наблюдения в женской консультации, группа и резус-фактор ребенка и матери, перенесенные во время болезни и т.д.);
течение родов (на дому или в медучреждении, патологические или нормальные, осложнения, а также другие особенности);
состояние пациента на момент рождения при осмотре пациента до 3-х лет (вес на момент выписки, баллы по шкале Апгар, рост и вес при рождении, болезни на момент рождения);
особенности вскармливания ребенка, так как эта сторона может иметь влияние на текущее состояние пациента (искусственное, естественное или смешанное, вид и характер пищи ребенка, частота кормлений и их режим, в каком возрасте был отнят от груди, особенности аппетита, вкуса и т.д.).

Тщательный сестринский анализ на этом этапе играет большую роль в дальнейшем планировании ухода.

Например, в ходе опроса матери специалист может понять, что питание ребенка было нерегулярным и отклонялось от средних норм, например, ребенка рано отняли от груди.

Особенно это важно для детей раннего возраста, которые в настоящий момент имеют серьезные расстройства пищеварения и питания.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Другой немаловажный момент – необходимо отметить особенности развития ребенка в первый год жизни:

как ребенок прибавлял в росте и весе ежемесячно;
когда у ребенка начали появляться первые зубы;
когда ребенок начал ходить, сидеть, стоять, держать головку, узнавать мать, смеяться, говорить и т.д.

4. Сестринская история болезни по педиатрии включает в себя перечень перенесенных ребенком заболеваний.

Медсестра должна выяснить у матери:

какие болезни были перенесены пациентом на разных этапах развития;
в каком возрасте болезнь началась и закончилась;
как ребенок переносил заболевание, особенности его течения;
каким было назначенное лечение, как оно соблюдалось родителями.

Отдельно медсестра останавливается на инфекционных болезнях и выясняет текущий эпидемиологический анамнез ребенка (какие инфекции были перенесены ребенком и не было ли у него в недавнем времени контакта с больными свинкой, коклюшем, корью, скарлатиной, с туберкулезными больными).

В истории болезни медсестра указывает, какие прививки были сделаны ребенку.

Этот этап позволяет медсестре в дальнейшем организовать работу по профилактике внутрибольничных инфекций.

5. Для детей любого возраста в историю сестринского ухода вносится информация о семейном диагнозе и наследственности:

имеющиеся заболевания родственников с указанием возраста родных;
наличие в семейном анамнезе случаев аллергических и наследственных заболеваний;
текущее состояние здоровья родителей.

6. Описание условий жизни, поведения и воспитания ребенка.

Поскольку окружение имеет огромное влияние на здоровье пациента, медсестра делает следующие отметки:

где проживает ребенок, какие удобства имеются в жилье;
есть ли в квартире домашние животные, аквариум, птицы;
отдельная ли у ребенка комната;
как часто ребенок бывает на свежем воздухе, длительность прогулок;
есть ли у ребенка бытовые нагрузки;
как часто ребенок моется;
какую школу или детский сад посещает ребенок, какая у него успеваемость;
особенности поведения ребенка в коллективе родных и сверстников.

От того, насколько тщательно будет составлена сестринская история болезни по педиатрии пневмония, бронхит или другому заболеванию, зависит эффективность дальнейших действий медсестры.

Только после сбора всей перечисленной информации медсестра может приступить к объективному обследованию ребенка и начать формулировать выводы о его нарушенных потребностях.

В ходе объективного осмотра специалист может понять:

особенности физического развития ребенка;
гармоничность развития;
развитие костной системы (грудной клетки, позвоночника, конечностей, состояние и наличие зубов и т.д.);
эмоциональный тонус ребенка и развитие нервной системы в целом;
особенности полового развития ребенка в возрасте старше 10 лет.

Сестринская история болезни для детей заполнена

Источник