Сестринская история болезни карта ухода реферат

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ

Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß

«ÈÂÀÍÎÂÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß»

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ

Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Ó÷åáíî-èññëåäîâàòåëüñêàÿ ðàáîòà ñòóäåíòîâ

ÑÅÑÒÐÈÍÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ ÏÀÖÈÅÍÒÀÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÒÄÅËÅÍÈß

Âûïîëíèëà: Âîåâîäèíà Â.È.,

ñòóäåíòêà 5 ãðóïïû 2 êóðñà ëå÷åáíîãî ô-òà

Ïðîâåðèë: àññèñòåíò, Òêà÷åíêî Í.Ì.

Èâàíîâî, 2015

1. Ñåñòðèíñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè ïàöèåíòà òåðàïåâòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ

ÔÈÎ ñòóäåíòà, ãðóïïà: Âîåâîäèíà Âëàäà Èãîðåâíà, 5 ãðóïïà

Íàèìåíîâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÁÓÇ Ïåðâàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà

Îáùèå ñâåäåíèÿ:

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 13 àïðåëÿ 2015 ã.

Îòäåëåíèå: òåðàïåâòè÷åñêîå.

Êåì íàïðàâëåí: ÑÌÏ.

Âèä òðàíñïîðòèðîâêè: ñàìîñòîÿòåëüíàÿ (ìîæåò õîäèòü)

Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì, ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå ïðîÿâëåíèÿ ïåðâûõ æàëîá.

Ïàñïîðòíûå äàííûå:

ÔÈÎ ïàöèåíòà, äàòà ðîæäåíèÿ: Áàáàåâà Íàäåæäà Ñòåïàíîâíà, 73 ãîäà (ä.ð. 24.10.1941)

Äîìàøíèé àäðåñ: ( ñ êåì ñâÿçàòüñÿ â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè). Ã. Èâàíîâî, óë. Ëåíèíãðàäñêàÿ, ä.5, êâ.168 (â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ñâÿçàòüñÿ ñ ìóæåì, Áàáàåâûì Âëàäèìèðîì Àíàòîëüåâè÷åì, ò. 89150425668)

ñåñòðèíñêèé îáñëåäîâàíèå õåíäåðñîí ñàìîîáñëóæèâàíèå

2. Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà

1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:

Íà áîëü â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, íà ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180 ìì.ðò.ñò., ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü.

2. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, ïî÷óâñòâîâàëà ñåáÿ ïëîõî 13.04.15 óòðîì, ñî ñêóäíûì îòäåëåíèåì; ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà.

Àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ íå ïðîâîäèëîñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü. Âå÷åðîì âûçâàëà ÑÌÏ, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÁÓÇ ÃÊÁ 1

3. Âðà÷åáíûé äèàãíîç (êðàòêèé):

Âíåáîëüíè÷íàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, õðîíè÷åñêàÿ áðîíõîïíåâìîíèÿ

4. Èñòîðèÿ æèçíè.

Ðîäèëàñü â Èâàíîâñêîé îáëàñòè, äî ïÿòè ëåò íå õîäèëà (ðàõèò), ñ äåòñòâà áîëåëà ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè 2-3 ðàçà â ãîä (õðîíè÷åñêèé áðîíõèò), ïíåâìîíèåé.

Âî âçðîñëîì âîçðàñòå ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ïî óäàëåíèþ ÷àñòè äíà æåëóäêà, àïïåíäèêòîìèþ, óäàëåíèå êàìíåé èç ìî÷åòî÷íèêà, óäàëåíèå êàòàðàêòû.

Èìåþòñÿ àëëåðãîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè íà àíòèáèîòèêè. Îêîí÷èëà 10 êëàññîâ îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû. Ðàáîòàëà ìàøèíèñòîì äèàýðàòîðà, âûøëà íà ïåíñèþ â 50 ëåò. Ïðîèçâîäñòâåííûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Æèâåò ñ ìóæåì â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ õîðîøèìè óñëîâèÿìè. Äâîå äåòåé, ïîãèáëè. Åñòü âíóêè.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðÿþò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.

Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå 4 ðàçà â äåíü. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåðåìåííîñòè: ðîäû — 2, àáîðòîâ — 0. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

5. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:

Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ðåâìàòèçì, íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.

6. Ñåñòðèíñêîå ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïîëîæèòåëüíîå. Ïîòðåáíîñòü â îáùåíèè èìååòñÿ.

Òåëîñëîæåíèå: ìåçîìîðôíîå. Ðîñò 161 ñì. Âåñ 77 êã. ÈÌÒ = 29,7. Òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé.

Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè, ÷èñòûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå — áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ðîäèìîå ïÿòíî â îáëàñòè øåè ñ ïåðåäíåé ñòîðîíû. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ïî æåíñêîìó òèïó, æèâîò è áåäðà — ìåñòà íàèáîëüøåãî îòëîæåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà óòðîì 36,2°, âå÷åðîì 36,8°.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå, ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí, äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííûå.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. 16 â ìèí. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ïóëüñ 70 â ìèí., àðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íåíàïðÿæåííûé íà îáåèõ ðóêàõ. ÀÄ íà ëåâîé ðóêå 140/75 ìì.ðò.ñò., ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå 140/70 ìì.ðò.ñò. Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: Àïïåòèò ñîõðàíåí. Îñìîòð ïîëîñòè ðòà è çåâà: ÿçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí íàë¸òîì ó êîðíÿ, áåç âûñûïàíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íîðìàëüíîé ôîðìû. Ñòóë åæåäíåâíî, îôîðìëåííûé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóêàíèå 4-6 ðàç â äåíü, áåçáîëåçíåííîå, íî÷üþ 1 ðàç.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé.

Ñèñòåìà êðîâè: Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî îñíîâíûì ãðóïïàì íå óâåëè÷åíû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïåðåäíå-øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå). Áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå:

1) Öåôòðèàêñîí 1.0 â/â ñòð

2) Ýðèòðîìèöèí 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml â/â êàï

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C â/â êàï

3. Ïîñòàíîâêà ñåñòðèíñêîãî äèàãíîçà

(îïðåäåëåíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà, îöåíêà íàðóøåííûõ ïîòðåáíîñòåé ïî êëàññèôèêàöèè Â. Õåíäåðñîí,îöåíêà ñïîñîáíîñòè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì øêàëû Áàðòåë)

Ïðîáëåìû ïàöèåíòà: ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ëåãêîì, ñèëüíûé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå ÀÄ, òåìïåðàòóðû; (ïîòðåáíîñòü â îáùåíèè, ïîòðåáíîñòü â çàíÿòèè õîááè).

Îöåíêà ñïîñîáíîñòè ñàìîîáñóëæèâàíèÿ: ïàöèåíò íå íóæäàåòñÿ â ïîñòîðîííåé ïîìîùè â ñàìîîáñëóæèâàíèè.

Ïðèîðèòåòíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû: îñëîæíåíèå òå÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà

â äîëå ëåãêîãî (âîçìîæíîñòü àáñöåññà).

Ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû: îòîðâàííîñòü îò ñåìüè.

Ñîöèàëüíûå ïðîáëåìû: ñòðàõ ïîòåðÿòü ðîäñòâåííèêîâ.

Âîçìîæíûå íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ: îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïëåâðèòû (ãíîéíûå) , íàãíîèòåëüíûå ïðîöåññû â ëåãêèõ (àáñöåññû), èíñóëüò, ñòåíîêàðäèÿ.

4. Ïëàí ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ è ïóòåé åãî ðåàëèçàöèè

5. Âûïîëíåíèå ïëàíà óõîäà

À. Ïîäãîòîâêà ê ðåíòãåíîãðàôèè.

1) Îáúÿñíèëà íåîáõîäèìîñòü è ñóòü âûïîëíÿåìîé ïðîöåäóðû.

2) Ïîëó÷èëà ñîãëàñèå ïàöèåíòêè íà äàííóþ ïðîöåäóðó.

3) Îáåñïå÷èëà ïîäãîòîâêó ïàöèåíòêè ê ïðîöåäóðå, ïðåäóïðåäèâ î òîì, ÷òî íåîáõîäèìî ñíÿòü ìåòàëëè÷åñêèå óêðàøåíèÿ.

4) Ïðîâîäèëà ïàöèåíòêó äî êàáèíåòà, âçÿâ ñ ñîáîé åå èñòîðèþ áîëåçíè.

5) Äîæäàëàñü âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû. 6) Ïðîâîäèëà ïàöèåíòêó äî ïàëàòû.

Á. Ïîäãîòîâêà è ñáîð îáùåãî àíàëèçà ìîêðîòû.

Öåëü: îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâåííîå ïîäãîòîâêè ê èññëåäîâàíèþ, èíôîðìèðîâàíèå è îáó÷åíèå, îáåñïå÷èòü õðàíåíèå è äîñòàâêó ìàòåðèàëà íà èññëåäîâàíèå.

Ïîêàçàíèÿ: çàáîëåâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.

Îñíàùåíèå: ÷èñòàÿ ñòåêëÿííàÿ øèðîêîãîëîâàÿ áàíêà èç ïðîçðà÷íîãî ñòåêëà, äåçðàñòâîð 5%-íûé ðàñòâîð õëîðàìèíà, 2%-íûé ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ.

Ïîäãîòîâêà ê ïðîöåäóðå:

1. Óñòàíîâèòü äîâåðèòåëüíûå îòíîøåíèÿ ñ ïàöèåíòîì.

2. Ïðåäóïðåäèòü è îáúÿñíèòü ñìûñë è íåîáõîäèìîñòü ïðåäñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ è ïîëó÷èòü ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå ïðîöåäóðû.

3. Ïðîâåñòè èíñòðóêòàæ: ïî÷èñòèòü çóáû çà 2 ÷àñà äî ñáîðà ìîêðîòû (ëó÷øå âîîáùå íå ÷èñòèòü), ïðîïîëîñêàòü ðîò è ãëîòêó êèïÿ÷åíîé âîäîé íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ñáîðîì.

Âûïîëíåíèå ïðîöåäóðû:

1. Îòêàøëÿòü è ñîáðàòü ìîêðîòó â ÷èñòóþ áàíêó íå ìåíåå 3-5 ìë.

Îêîí÷àíèå ïðîöåäóðû:

1. Ïðèêðåïèòü íàïðàâëåíèå è äîñòàâèòü â êëèíè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Сестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все этапы сестринского процесса.

Помимо личных данных пациента в историю вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований.

В статье рассмотрим особенности заполнения сестринской истории, а также данные, которые вносит в нее медсестра.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Сестринская история болезни: содержание

Информация, которая вносится в сестринскую историю болезни, может поступать из разных источников:

• от больного или его родных;
• от сотрудников скорой помощи;
• из медицинской документации;
• по данным диагностических тестов и физических осмотров.

Сестринская история болезни заполненная – конечный результат работы медсестры с пациентом.

Она начинается с расспроса, в ходе которого медсестра получает общее представление об особенностях больного, его социальных, интеллектуальных и эмоциональных характеристиках.

На этом этапе важно выстроить отношения сотрудничества и взаимного доверия.

Это позволит пациенту чувствовать профессионализм медсестры, выстроить с ней доброжелательные отношения. Без этого невозможен положительный терапевтический эффект.

Рассмотрим далее более подробно, какие сведения должна содержать в себе сестринская история заболевания заполненная по терапии.

Как и сколько хранить меддокументацию, алгоритм в Системе Главная медсестра.

Общие сведения

К общим сведениям о пациенте относятся следующие:

• фамилия, имя и отчество;
• возраст и пол;
• должность и профессия;
• домашний адрес;
• дата поступления в медучреждение.



Жалобы при поступлении

При поступлении пациента в медучреждение сестринская история стационарного больного заполненная должна содержать подробное описание жалоб пациента.

Они делятся на 2 группы:

1. Главные жалобы.
2. Прочие жалобы.

История настоящего заболевания

К истории настоящего заболевания (Anamnesismorbi) относят сведения, которые могут сообщить медсестре пациент и его близкие, очевидцы произошедшего, соседи и иные лица. Это общее описание обстоятельств, при которых проявилась или возникла болезнь.

При этом сестринская история болезни по хирургии заполненная должна содержать описание:

• состояние пациента до наступления или проявления;
• причины, условия и обстоятельства возникновения болезни по мнению пациента, родственника или очевидца;
• давность проявления первых признаков заболевания;
• последующее развитие событий – как менялось состояние больного, как проявлялись симптомы и появлялись новые;
• лечебные мероприятия, которые проводились в поликлинике или на дому, их эффективность, реакция больного на процедуры и лекарства.

Если заполняется сестринская история болезни пациента с хроническими состояниями, не следует подробно перечислять все обострения болезни и процесс лечения.

Достаточно указать краткую информацию о количество госпитализаций, длительности лечения и перенесенных ухудшениях.

Типичные нарушения в сестринской документации и способы их предотвратить, алгоритм чтобы провести ревизию, расскажем в журнале «Главная медицинская сестра»

История жизни, семейный анамнез

Anamnesiswitae или семейный анамнез включает в себя перечисление в сестринской истории болезни следующей информации:

1. Общие сведения о пациенте:

• место и время рождения;
• обстановка в семье и бытовые условия;
• особенности психического и физического развития;
• поведение в быту, на работе, в школе и т.д.

2. Привычки, условия жизни и уклад пациента:

• гигиенические условия дома и на работе;
• вредные привычки (спиртные напитки и курение);
• материальное обеспечение;
• занятие спортом, полезные увлечения.

3. Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.

4. Семейный анамнез и половое развитие.

5. Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.

Состояние больного в настоящее время

Сестринская карта стационарного больного заполненная включает в себя описание текущего состояния пациента, которое медсестра может непосредственно наблюдать (Statuspraesens).

Какие наблюдения следует включить в историю:

• цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос;
• телосложение пациента;
• положение, выражение лица пациента;
• сознание (бессознательное, спутанное, ясное);
• состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей;
• состояние подкожно-жировой клетчатки, локализация и степень плотности мест отложения жира;
• состояние мышц и костей;
• величина, подвижность и форма лимфатических узлов, доступных для пальпации.

Состояние по органам и функциональным системам

Сестринская история болезни содержит в себе описание состояния систем организма – органов нервной системы, пищеварения, кровообращения и сердечно-сосудистой системы.

Правила описания содержатся в методических руководствах для среднего медперсонала.

Результаты исследований

В этот раздел истории болезни медсестра вписывает результаты врачебных осмотров, проведенных инструментальных и лабораторных исследований.

Все проведенные процедуры и мероприятия вносятся отдельно с кратким описанием их результата и указанием даты проведения.

История болезни: заполнение медсестрой

Для того, чтобы сестринская история болезни была информативной и полезной с точки зрения описания этапов сестринского процесса, необходимо придерживаться нескольких правил.

1. Записи не должны содержать сокращений и исправлений.
2. Старайтесь описывать проблемы пациента его собственными словами.
3. Цели, которых планируется достичь в результате лечения, следует описывать наиболее точно. Определите сроки их достижения, а также условия изменений в состоянии здоровья больного.
4. С помощью стандартных планов ухода составьте индивидуальный план ухода за пациентом. Определите сроки реализации плана, предусмотрите необходимые мероприятия. При необходимости отдельные пункты можно скорректировать.
5. Привлеките родных пациента к реализации индивидуального плана, попросите их записывать элементы домашнего ухода.
6. В ходе с беседы с пациентом используйте понятную терминологию, убедитесь, что пациент понимает, о чем идет речь. Развернуто отвечайте на вопросы.
7. Не стоит начинать беседу с пациентом с деликатных и личных вопросов. Установите атмосферу доверия и начните с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в медучреждение.

Материал проверен экспертами Актион Медицина