Сестринская история болезни по почечной недостаточности

2

ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Кафедра терапии

Зав. кафедрой: д. м. н., профессор

— ———— —

Преподаватель: к. м. н., доцент

— ——————-

История болезни

—————————-

Клинический диагноз: синдром хронической почечной недостаточности.

Куратор: студентка 3 курса

— ———————————— —

— ——————-.

Время курации: с 10.11.05 по 30.11.05

Пенза 2005

I. Паспортные данные

Паспорт — ————-

1.Ф.И. О.: — ——————

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 22 года

4. Место работы: ГУПО центр по контролю за качеством пищевых продуктов

5. Должность: водитель

6. Место жительства: г. Пенза, — ————————

7. Время и дата поступления: 10.11.05 в 12.35 — 13.30

8. Дата курации: 28.11.05 — 3.12.05

II. Жалобы

Больной жалуется на слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха (инспираторного характера), постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток (никтурия), уменьшение объёма отделяемой мочи (олигурия), зуд и сухость кожи.

III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)

В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет (точно не помнит) обнаружилась протеинурия, в 14 лет при прохождении комиссии выявлена артериальная гипертензия.

Считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка. После пройденного лечения в гор. Больнице №6 больной стал состоять на учёте у нефролога, состояние ухудшалось, появилось увеличение живота в объёме. Методом УЗИ выявлено ВАР (врождённая аномалия развития): гипоплазия обоих почек. В 2002 году в связи с ухудшением состояния больной обратился в гор. Больницу №5.

При ухудшении общего состояния, нарастании отёков, усилении головной боли обратился в 2005 году в Областную Клиническую Больницу имени Бурденко. Был поставлен диагноз ХПН III-IV степени.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные:

Больной родился 5.05. 1983 года в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.

Был освобождён от военной службы по причине врождённого порока развития — гипоплазии обоих почек.

Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет.

Трудовой анамнез:

Сразу после школы начал работать водителем в ГУПО центре по контролю за качеством пищевых продуктов. Работает по скользящему графику. В связи с трудовой деятельностью приходиться находится в длительных непредвиденных командировках, испытывать резкую перемену температурного режима, психоэмоциональное напряжение, присутствие вредных выхлопов, пыли.

Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.

Питание: Больной считает питание полноценным.

Вредные привычки:

Курит уже примерно 5 лет по пачке в день, употребляет алкоголь часто и в большом количестве.

Перенесённые заболевания:

В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет обнаружилась протеинурия, в 14 лет выявлена артериальная гипертензия при вовремя прошедшей комиссии. Больной имеет уретрит, хламидиоз, болезнь Рейно. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.

Аллергологичекий анамнез:

Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственно не отягощён, все родственники здоровы.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр.

Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.

Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.

Положение: активное.

Телосложение: конституционный тип — нормостенический, рост — 173 см., масса тела — 83 кг., осанка — сутуловатая, походка — медленная.

Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 1,137, что свидетельствует о I степени ожирения, что может быть связано с отёками.

Температура тела: нормальная (колеблется в пределах от 36,8 ?С до 37, 2?С; с 8 по 10 день болезни наблюдается непродолжительная лихорадка с подъёмом температуры выше 38?С).

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы сухие, бледно-жёлтого цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.

Ногти обычного цвета и формы.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита умеренно, видны отёки на ногах и увеличение живота в объёме. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.

Мышцы:

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости:

Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.

Суставы:

Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос:

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Гортань:

Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки нормостеническая, над — и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.

Дыхание:

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧСС 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация

Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.

Перкуссия

Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек лёгких.

Ширина полей Кренига: 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.

Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.

Бронхофония:

Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения

Осмотр

Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.

Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.

Перкуссия

Поперечник сердца: 11 см

Длинник сердца: 13см

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 110ударов в минуту.

I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.

II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.

Патологические III и IV тоны — не выслушиваются.

Тона открытия митрального клапана нет.

Шумы не выслушиваются

Артериальное давление: на правой руке 150/100 мм. рт. ст.

на левой руке 140/90 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта:

Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.

Живот:

Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.

Перкуссия

Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Пальпация

Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.

Поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно — ключичной линии: 12 см,

По передней срединной линии: 11см,

По левой рёберной дуге: 9 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Аускультация

Шума трения плевры в области правого подреберья нет.

Селезёнка

Осмотр

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.

Перкуссия

Продольный размер селезёнки: 6 см,

Поперечный размер селезёнки: 5 см.

Пальпация

Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.

Аускультация

Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.

Система органов мочеотделения

Осмотр

На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.

Пальпация

Почки: не пальпируются.

Болезненности при пальпации в болевых точках нет.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: СИНДРОМ ХПН.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Биохимический анализ крови:

Общий анализ крови:

Исследование мочи:

Анализ мочи по Зимницкому:

Общий диурез: 1880 мл,

Дневной: 720 мл,

Ночной: 860 мл.

Скорость клубочковой фильтрации = 5-10 мл в минуту

Описание ЭКГ:

1.Ф.И. О.: Дойчук Дмитрий Евгеньевич

2. Время регистрации: 12: 18: 57, 03.12. 2005 год, суббота,

3. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,

4. Характер проведения синусового импульса: регулярный,

5. ЧСС: 55 ударов в минуту,

6. Угол Ь = 60?.

Посиндромальное описание ЭКГ:

Гипертрофии левого предсердия нет.

Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1 нет, отрицательного и двухфазного зубца Р III нет, общая длительность зубца Р более 0,1 с.

Гипертрофии правого предсердия нет.

В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,20 с.

3. Выявлена незначительная гипертрофия левого желудочка.

Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4<RV5 (RV4= 14мм, RV5= 17мм), R V5, 6=30мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (R aVL = 0,5мм), смещение сегмента ST ниже изолинии только в aVL, отрицательный зубец Т только в aVL, двухфазный — в I стандартном отведении, длительность интервала QRS в V5, V6 0, 08 с.

Гипертрофии правого желудочка нет.

Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет.

Очаговых поражения миокарда нет.

Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.

Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет.

Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.

Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного на зуд и сухость кожи, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток, уменьшение объёма отделяемой мочи

слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха, учитывая данные анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка, увеличение живота в объёме, больной состоит на учёте у нефролога), а также принимая во внимание лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови — уровень креатинина в крови увеличен в среднем в 10 раз, анализ мочи по Зимницкому — выявлена никтурия).

Установлено наличие заболевания — хроническая почечная недостаточность.