Сестринская история болезни при инфекционных болезнях
Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе Паспортная часть ФИО: Возраст: Пол: Постоянное Профессия: Дата Жалобы На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость. Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, История жизниКраткие биографические Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и Семейно-половой анамнез: Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью Трудовой анамнез: Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает Бытовой анамнез: Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми Питание: Регулярное, Вредные привычки: Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя Перенесенные заболевания: В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, В 12 лет перенесла гепатит А. Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь Аллергический анамнез: Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, Наследственность: Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Путь заражения пищевой. Источником развития данного Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной Настоящее состояние Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 Температура тела 36.7 С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые Влажность кожи нормальная, тургор сохранен. Ногти правильной формы, продольной исчерченности, Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков Кости: деформации, припухлости, болезненности при Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах Система органов дыхания Жалобы не предъявляет. Осмотр Нос: форма Гортань: без Грудная клетка: Пальпация Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Перкуссия На симметричных участках гр. кл. определяется ясный Аускультация Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Система органов Осмотр Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, Пальпация Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 Перкуссия Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца — — — — — Конфигурация сердца нормальная. Аускультация Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин. Соотношение звучности тонов во всех точках правильные. Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы Исследование пульса Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных Система органов Желудочно-кишечный тракт Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход ЖИВОТ. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется Желудок: Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Селезенка не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный. Система органов Жалобы Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения Осмотр Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в Перкуссия Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над Пальпация Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности Система половых органов Жалобы Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, Эндокринная система Жалобы Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, Осмотр Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности Пальпация При пальпации щитовидной железы она не увеличена, Нервная система Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение План обследования С целью установления окончательного клинического и — — — — — — Данные лабораторных, Общий анализ крови: — — — — — — — — — — — Общий анализ мочи: — — — — — — — — — — Биохимический анализ крови: — Бак. — РПГА ЭКГ: Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное Обоснование диагноза: Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени. Диагноз поставлен на основании: 1. 2.Анамнеза 3. На 3.Данных объективного осмотра: бледность кожных А (гастроинтестинальный 4.Лабораторных данных: в крови умеренный нейтрофильный Исходя Пищевая Дифференциальный диагноз: Дифференцировать Общие признаки такие как Проведем диф. диагностику с Принципы лечения: 1. 2. 3.Этиотропная 4.Патогенетическая А. Регидрон 1,5 Б. При 5.Витаминотерапия 6.Дезоинтоксикационная 7.Иммуностимулирующая 8.Восстановление Дневник. 18.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон 1,0 Трисоль 400 Глюконат 19.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон !,0 Трисоль 400 Глюконат Эпикриз. Больная Х. 26 лет поступила в стационар КИБ №3 17. 12. Из анамнеза известно, что на кануне заболевания Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе |
Источник
Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà (ïñèõîëîãè÷åñêîå, ôèçèîëîãè÷åñêîå, äóõîâíîå è ïð.), åãî ïðîáëåìû. Ñåñòðèíñêîå ïëàíèðîâàíèå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Íåçàâèñèìàÿ è çàâèñèìàÿ ôóíêöèè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ñåñòðèíñêîãî óõîäà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÒÎÃÁÎÓ ÑÏÎ
«Òàìáîâñêèé îáëàñòíîé ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ »
Ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ðàáîòà íà òåìó:
Ñåñòðèíñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
Âûïîëíèëà: Ïëàòóõèíà Ìàðèíà
Ãðóïïà 21ñ.ä.
Òàìáîâ 2015
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Îòäåëåíèå: 4 èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå, 7 ïàëàòà
Ô.È.Î.: Áûêîâ Âëàäèìèð Àëåêñàíäðîâè÷
Ïîë: ìóæ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 01.03.1993
Âîçðàñò: 22 ãîäà
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Òàìáîâñêèé ð-í, Íîâàÿ Ëÿäà, óë Ñòàõîíîâñêàÿ, ä. 16.
Ðîäñòâåííèêè: îòåö Áûêîâ Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷
Ñîöèàëüíîå ïîëîæåíèå: ðàáîòàþùèé.
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: 3 ïîëèêëèíèêà.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ.
2. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà- îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà
Æàëîáû: áîëè â æèâîòå, ñëàáîñòü, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè.
Èñòîðèÿ áîëåçíè: Áîëåí íåäåëþ. Ëå÷èëñÿ: Ñìåêòà, Ëîïåðàìèä, Ôóðàçîëèäîí. Íàïðàâëåí 3 ïîëèêëèíèêîé.
Èñòîðèÿ æèçíè: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ íå ïåðåíîñèë. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí, ïðèâèò.
ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè: àêòèâíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíûå
Òåìïåðàòóðà: 36,8.
Îñîáåííîñòè àíàòîìè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ: àñòåíè÷åñêîå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå óâåëè÷åíû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, ïóëüñ 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80. Îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
×ÄÄ- 18, ãëóáîêîå, ðèòì íå íàðóøåí, ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.
Àïïåòèò ñîõðàíåí, ÿçûê íîðìàëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Áîëåâîé ñèíäðîì ïåðåä àêòîì äåôåêàöèè, ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè, æèäêèé. Ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì îòñóòñòâóåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèÿ áåçáîëåçíåííîå, ìî÷à ñâåòëàÿ. Äèóðåç ñîõðàíåí.
ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ:
Àäåêâàòíûé, âñòóïàåò â êîíòàêò îõîòíî. Àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà çàáîëåâàíèå. ñåñòðèíñêèé îáñëåäîâàíèå ïàöèåíò ìåäèöèíñêèé
ÑÎÖÈÀËÜÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ:
Ìàòåðèàëüíîå îáåñïå÷åíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ÄÓÕÎÂÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ:
Ïðàâîñëàâíûé, êðåùåíûé, âåðèò â áîãà, öåðêîâü ïîñåùàåò.
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ — ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß:
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Êîë-âî: 80ìë
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ: 1019
Áåëîê: 0,033%
Ñàõàð: îòñóòñòâóåò
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
Ëåéêîöèòû: 2-3 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû: îòñóòñòâóþò
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû: 3,96·1012
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü: 0,99
Ãåìîãëîáèí:130 ã/ë
Ëåéêîöèòû: 6,3 ·108
Àíàëèçêàëà íà ÿ/ã
-íå îáíàðóæåíû.
Êîïðîñêîïè÷åñêèé àíàëèç
Ëåéêîöèòû: 15-18
Ýðèòðîöèòû: îòñóòñòâóþò
Ñëèçü: óìåðåííîå êîë-âî
Íåéòðàëüíûé æèð: îòñóòñòâóåò
Æèðíûå ê-òû: îòñóòñòâóþò
Ñîåä. òêàíü: ìíîãî
Êðîâü íà ñàõàð
4,7 (íîðìà 3,5-5,5)
ÁÕ êðîâè
Ìî÷åâèíà: 5,4
Áèëèðóáèí:14,0
ÀËÒ: 33,0
ÀÑÒ: 28,0
Õîëåñòåðèí: îòñóòñòâóåò
ÃÃÒ: îòñóòñòâóåò
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ôåêàëèé
Îòðèöàòåëüíûé
3. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà- ïðîáëåìû ïàöèåíòà
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ïàöèåíòà:Áîëè â æèâîòå, ñëàáîñòü, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè.
Ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ïàöèåíòà:íåò
Ñîöèàëüíàÿ ïðîáëåìà ïàöèåíòà:íåò
Äóõîâíàÿ ïðîáëåìà ïàöèåíòà:íåò
Ïðèîðèòåòíàÿ ïðîáëåìà ïàöèåíòà:Áîëè â æèâîòå, æèäêèé ñòóë.
Ïîòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû:Îáåçâîæèâàíèå, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ.
4. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà -ïëàíèðîâàíèå
Êðàòêîñðî÷íîå ïëàíèðîâàíèå:Ê êîíöó ñóòîê áîëè â æèâîòå óòèõíóò.
Äîëãîñðî÷íîå ïëàíèðîâàíèå:Ê êîíöó âûïèñêè ñîñòîÿíèå íîðìàëèçóåòñÿ.
5. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà — ðåàëèçàöèÿ
Íåçàâèñèìàÿ ôóíêöèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû:
1.âûçâàòü âðà÷à ÷åðåç òðåòüå ëèöî.
2.ñëåäèòü çà ñîáëþäåíèåì äèåòû ¹4(ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à). Çàïðåùåíî: Ñûðûå ÿéöà, ìîëîêî, êîíäèòåðñêèå èçäåëèÿ, êîëáàñû, êîíñåðâû, ñîëåíèÿ, ãðèáû, ãàçèðîâàííóþ âîäó, ðàçëè÷íûå ñàëàòû, òâîðîã, îâîùè è ôðóêòû. Ðàçðåøåíî: 1% êåôèð, ìèíåðàëüíàÿ âîäà, êèñåëü, êîìïîò, ñóõîå ïå÷åíüå, ëåäåíöû, âàðåíûå ÿéöà, îòâàðíîå ìÿñî, ðûáà, êóðèöà, îòâàðíîé ðèñ, ìàêàðîíû, êàðòîôåëü.
3.êîíòðîëèðîâàòü ñîáëþäåíèÿ ïîñòåëüíîãî ðåæèìà.
4.êîíòðîëèðîâàòü ÀÄ, ×ÄÄ, ïóëüñà.
5.îáåñïå÷èòü îáèëüíîå ïèòüå
6.èçìåðÿòü òåìïåðàòóðó ÷åðåç êàæäûé ÷àñ
7.ïðîâåòðèâàòü ïàëàòó
8.ìåíÿòü íàòåëüíîå è ïîñòåëüíîå áåëüå
9.ñîáëþäàòü ñàí-ýïèä ðåæèì
10. ïðîâîäèòü ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ
11. êîíòðîëü ïðèåìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, âûÿâëÿòü èõ ïîáî÷íûå ýôôåêòû
12. ïîäãîòîâèòü ê ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ
Çàâèñèìàÿ ôóíêöèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû:
Öèïðîôëîêñàöèí 500 ìã 2 ðàçà â äåíü âíóòðü, Áèôèäóì áàêòåðèí ïî 2 êàïñóëû 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 5 äíåé, èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè â îáúåìå 1000 ìë, ãëþêîçà 5% 400 ìë, 4% êàëüöèÿ õëîðèä, Íîâîêàèí 0,25% 10,0 ìë, Àöåñîëü 200,0 , Ïàïàâåðèí 2% 2,0.
Äíåâíèê êóðàöèè
08.06.15 Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, æèâîò ìÿãêèé, íåìíîãî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ñèãìîâèäíîé êèøêè, íåáîëüøîå óð÷àíèå. Ñòóë æèäêèé, íîðìàëüíîãî öâåòà. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-18 ìèí, ïóëüñ 80 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,8, ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.
09.06.15 Ñîñòîÿíèå áåç óõóäøåíèé, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, æèâîò ìÿãêèé, ìåíåå áîëåçíåííûé â îáëàñòè ñèãìîâèäíîé êèøêè, íåáîëüøîå óð÷àíèå. Ñòóë æèäêèé, ìåíåå ÷àñòûé. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-18 ìèí, ïóëüñ 72 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,6, ÀÄ 115/70 ìì ðò ñò.
10.06.15 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë áîëåå îôîðìëåí. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-20 ìèí, ïóëüñ 70 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,5, ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò.
11.06.15 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå è ÷èñòûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îôîðìëåí. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-16 ìèí, ïóëüñ 64 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,6, ÀÄ 100/70 ìì ðò ñò.
12.06.15 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå è ÷èñòûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóëà íå áûëî. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-18 ìèí, ïóëüñ 68 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,7, ÀÄ 110/75 ìì ðò ñò.
13.06.15 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû â íîðìå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îôîðìëåí, íîðìàëüíîãî öâåòà. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-20 ìèí, ïóëüñ 71 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,6, ÀÄ 115/75 ìì ðò ñò.
6. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà — îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ñåñòðèíñêîãî óõîäà
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà íîðìàëèçîâàëîñü. Öåëü äîñòèãíóòà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник