Сестринская история болезни с заболеванием легких
Ñåñòðèíñêîå ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå. Îïðåäåëåíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà, îöåíêà íàðóøåííûõ ïîòðåáíîñòåé ïî êëàññèôèêàöèè Â. Õåíäåðñîí, îöåíêà ñïîñîáíîñòè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì øêàëû Áàðòåë. Ïëàí ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ è ïóòåé åãî ðåàëèçàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
«ÈÂÀÍÎÂÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß»
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Ó÷åáíî-èññëåäîâàòåëüñêàÿ ðàáîòà ñòóäåíòîâ
ÑÅÑÒÐÈÍÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ ÏÀÖÈÅÍÒÀÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÒÄÅËÅÍÈß
Âûïîëíèëà: Âîåâîäèíà Â.È.,
ñòóäåíòêà 5 ãðóïïû 2 êóðñà ëå÷åáíîãî ô-òà
Ïðîâåðèë: àññèñòåíò, Òêà÷åíêî Í.Ì.
Èâàíîâî, 2015
1. Ñåñòðèíñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè ïàöèåíòà òåðàïåâòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ
ÔÈÎ ñòóäåíòà, ãðóïïà: Âîåâîäèíà Âëàäà Èãîðåâíà, 5 ãðóïïà
Íàèìåíîâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÁÓÇ Ïåðâàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà
Îáùèå ñâåäåíèÿ:
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 13 àïðåëÿ 2015 ã.
Îòäåëåíèå: òåðàïåâòè÷åñêîå.
Êåì íàïðàâëåí: ÑÌÏ.
Âèä òðàíñïîðòèðîâêè: ñàìîñòîÿòåëüíàÿ (ìîæåò õîäèòü)
Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì, ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå ïðîÿâëåíèÿ ïåðâûõ æàëîá.
Ïàñïîðòíûå äàííûå:
ÔÈÎ ïàöèåíòà, äàòà ðîæäåíèÿ: Áàáàåâà Íàäåæäà Ñòåïàíîâíà, 73 ãîäà (ä.ð. 24.10.1941)
Äîìàøíèé àäðåñ: ( ñ êåì ñâÿçàòüñÿ â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè). Ã. Èâàíîâî, óë. Ëåíèíãðàäñêàÿ, ä.5, êâ.168 (â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ñâÿçàòüñÿ ñ ìóæåì, Áàáàåâûì Âëàäèìèðîì Àíàòîëüåâè÷åì, ò. 89150425668)
ñåñòðèíñêèé îáñëåäîâàíèå õåíäåðñîí ñàìîîáñëóæèâàíèå
2. Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Íà áîëü â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, íà ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180 ìì.ðò.ñò., ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü.
2. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, ïî÷óâñòâîâàëà ñåáÿ ïëîõî 13.04.15 óòðîì, ñî ñêóäíûì îòäåëåíèåì; ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà.
Àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ íå ïðîâîäèëîñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü. Âå÷åðîì âûçâàëà ÑÌÏ, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÁÓÇ ÃÊÁ 1
3. Âðà÷åáíûé äèàãíîç (êðàòêèé):
Âíåáîëüíè÷íàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, õðîíè÷åñêàÿ áðîíõîïíåâìîíèÿ
4. Èñòîðèÿ æèçíè.
Ðîäèëàñü â Èâàíîâñêîé îáëàñòè, äî ïÿòè ëåò íå õîäèëà (ðàõèò), ñ äåòñòâà áîëåëà ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè 2-3 ðàçà â ãîä (õðîíè÷åñêèé áðîíõèò), ïíåâìîíèåé.
Âî âçðîñëîì âîçðàñòå ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ïî óäàëåíèþ ÷àñòè äíà æåëóäêà, àïïåíäèêòîìèþ, óäàëåíèå êàìíåé èç ìî÷åòî÷íèêà, óäàëåíèå êàòàðàêòû.
Èìåþòñÿ àëëåðãîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè íà àíòèáèîòèêè. Îêîí÷èëà 10 êëàññîâ îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû. Ðàáîòàëà ìàøèíèñòîì äèàýðàòîðà, âûøëà íà ïåíñèþ â 50 ëåò. Ïðîèçâîäñòâåííûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Æèâåò ñ ìóæåì â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ õîðîøèìè óñëîâèÿìè. Äâîå äåòåé, ïîãèáëè. Åñòü âíóêè.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðÿþò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå 4 ðàçà â äåíü. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåðåìåííîñòè: ðîäû — 2, àáîðòîâ — 0. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
5. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ðåâìàòèçì, íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.
6. Ñåñòðèíñêîå ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïîëîæèòåëüíîå. Ïîòðåáíîñòü â îáùåíèè èìååòñÿ.
Òåëîñëîæåíèå: ìåçîìîðôíîå. Ðîñò 161 ñì. Âåñ 77 êã. ÈÌÒ = 29,7. Òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé.
Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè, ÷èñòûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå — áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ðîäèìîå ïÿòíî â îáëàñòè øåè ñ ïåðåäíåé ñòîðîíû. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ïî æåíñêîìó òèïó, æèâîò è áåäðà — ìåñòà íàèáîëüøåãî îòëîæåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà óòðîì 36,2°, âå÷åðîì 36,8°.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå, ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí, äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. 16 â ìèí. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ïóëüñ 70 â ìèí., àðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íåíàïðÿæåííûé íà îáåèõ ðóêàõ. ÀÄ íà ëåâîé ðóêå 140/75 ìì.ðò.ñò., ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå 140/70 ìì.ðò.ñò. Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: Àïïåòèò ñîõðàíåí. Îñìîòð ïîëîñòè ðòà è çåâà: ÿçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí íàë¸òîì ó êîðíÿ, áåç âûñûïàíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íîðìàëüíîé ôîðìû. Ñòóë åæåäíåâíî, îôîðìëåííûé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóêàíèå 4-6 ðàç â äåíü, áåçáîëåçíåííîå, íî÷üþ 1 ðàç.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé.
Ñèñòåìà êðîâè: Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïî îñíîâíûì ãðóïïàì íå óâåëè÷åíû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïåðåäíå-øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå). Áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå:
1) Öåôòðèàêñîí 1.0 â/â ñòð
2) Ýðèòðîìèöèí 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml â/â êàï
3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C â/â êàï
3. Ïîñòàíîâêà ñåñòðèíñêîãî äèàãíîçà
(îïðåäåëåíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà, îöåíêà íàðóøåííûõ ïîòðåáíîñòåé ïî êëàññèôèêàöèè Â. Õåíäåðñîí,îöåíêà ñïîñîáíîñòè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì øêàëû Áàðòåë)
Ïðîáëåìû ïàöèåíòà: ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ëåãêîì, ñèëüíûé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå ÀÄ, òåìïåðàòóðû; (ïîòðåáíîñòü â îáùåíèè, ïîòðåáíîñòü â çàíÿòèè õîááè).
Îöåíêà ñïîñîáíîñòè ñàìîîáñóëæèâàíèÿ: ïàöèåíò íå íóæäàåòñÿ â ïîñòîðîííåé ïîìîùè â ñàìîîáñëóæèâàíèè.
Ïðèîðèòåòíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû: îñëîæíåíèå òå÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà
â äîëå ëåãêîãî (âîçìîæíîñòü àáñöåññà).
Ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû: îòîðâàííîñòü îò ñåìüè.
Ñîöèàëüíûå ïðîáëåìû: ñòðàõ ïîòåðÿòü ðîäñòâåííèêîâ.
Âîçìîæíûå íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ: îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïëåâðèòû (ãíîéíûå) , íàãíîèòåëüíûå ïðîöåññû â ëåãêèõ (àáñöåññû), èíñóëüò, ñòåíîêàðäèÿ.
4. Ïëàí ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ è ïóòåé åãî ðåàëèçàöèè
Ïðîáëåìû ïàöèåíòà | Ïëàí ðåøåíèÿ ïðîáëåì ïàöèåíòà (çàâèñèìûå è íåçàâèñèìûå ñåñòðèíñêèå ìàíèïóëÿöèè) |
Ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ëåãêîì. Öåëü — ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå îñëîæíåíèé. | 1. Îáåñïå÷èòü ôèçè÷åñêèé è ýìîöèîíàëüíûé ïîêîé. 2. Îáåñïå÷èòü èçìåðåíèå òåìïåðàòóðû òåëà 2 ðàçà â äåíü ñ ðåãèñòðàöèåé â òåìïåðàòóðíîì ëèñòå. 4. Êîíòðîëèðîâàòü ïîòðåáëåíèå ïàöèåíòîì æèäêîñòè. |
Ïîâûøåíèå ÀÄ. | 1. Îáåñïå÷èòü ýìîöèîíàëüíûé è ôèçè÷åñêèé ïîêîé. 4. Îáåñïå÷èòü ðåãóëÿðíîå ïðîâåòðèâàíèå ïàëàòû, êîíòðîëü ïåðåäà÷ îò ðîäñòâåííèêîâ. 5. Îáåñïå÷èòü êîíòðîëü äèóðåçà. 6. Îáåñïå÷èòü ïîäãîòîâêó ïàöèåíòà ê ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûì èññëåäîâàíèÿì (ÝÊÃ, á/õ àíàëèç êðîâè, ÎÀÊ, ÎÀÌ) 7. Îðãàíèçîâàòü äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå ñ îãðàíè÷åíèåì êîëè÷åñòâà ïîòðåáëÿåìîé ñîëè, æèäêîñòè è æèðíîé ïèùè ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à. |
Âûÿâëåíèå íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé. Öåëü: ïðåäîòâðàòèòü âîçíèêíîâåíèå ðèñêà äëÿ æèçíè ïàöèåíòà. | 1. Ðåãóëÿðíî êîíòðîëèðîâàòü ñîçíàíèå, ïóëüñ, ÀÄ, äûõàíèå ïàöèåíòêè. 2. Ïðîâîäèòü åæåäíåâíóþ òåðìîìåòðèþ. |
Ñèëüíûé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü. | 1. Îáåñïå÷èòü ðåãóëÿðíûé ïðèåì ðàçæèæàþùèõ è îòõàðêèâàþùèõ ñðåäñòâ. 2. Îáåñïå÷èòü ðåãóëÿðíûé ïðèåì ëåêàðñòâ. |
5. Âûïîëíåíèå ïëàíà óõîäà
À. Ïîäãîòîâêà ê ðåíòãåíîãðàôèè.
1) Îáúÿñíèëà íåîáõîäèìîñòü è ñóòü âûïîëíÿåìîé ïðîöåäóðû.
2) Ïîëó÷èëà ñîãëàñèå ïàöèåíòêè íà äàííóþ ïðîöåäóðó.
3) Îáåñïå÷èëà ïîäãîòîâêó ïàöèåíòêè ê ïðîöåäóðå, ïðåäóïðåäèâ î òîì, ÷òî íåîáõîäèìî ñíÿòü ìåòàëëè÷åñêèå óêðàøåíèÿ.
4) Ïðîâîäèëà ïàöèåíòêó äî êàáèíåòà, âçÿâ ñ ñîáîé åå èñòîðèþ áîëåçíè.
5) Äîæäàëàñü âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû. 6) Ïðîâîäèëà ïàöèåíòêó äî ïàëàòû.
Á. Ïîäãîòîâêà è ñáîð îáùåãî àíàëèçà ìîêðîòû.
Öåëü: îáåñïå÷åíèå êà÷åñòâåííîå ïîäãîòîâêè ê èññëåäîâàíèþ, èíôîðìèðîâàíèå è îáó÷åíèå, îáåñïå÷èòü õðàíåíèå è äîñòàâêó ìàòåðèàëà íà èññëåäîâàíèå.
Ïîêàçàíèÿ: çàáîëåâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Îñíàùåíèå: ÷èñòàÿ ñòåêëÿííàÿ øèðîêîãîëîâàÿ áàíêà èç ïðîçðà÷íîãî ñòåêëà, äåçðàñòâîð 5%-íûé ðàñòâîð õëîðàìèíà, 2%-íûé ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ.
Ïîäãîòîâêà ê ïðîöåäóðå:
1. Óñòàíîâèòü äîâåðèòåëüíûå îòíîøåíèÿ ñ ïàöèåíòîì.
2. Ïðåäóïðåäèòü è îáúÿñíèòü ñìûñë è íåîáõîäèìîñòü ïðåäñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ è ïîëó÷èòü ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå ïðîöåäóðû.
3. Ïðîâåñòè èíñòðóêòàæ: ïî÷èñòèòü çóáû çà 2 ÷àñà äî ñáîðà ìîêðîòû (ëó÷øå âîîáùå íå ÷èñòèòü), ïðîïîëîñêàòü ðîò è ãëîòêó êèïÿ÷åíîé âîäîé íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ñáîðîì.
Âûïîëíåíèå ïðîöåäóðû:
1. Îòêàøëÿòü è ñîáðàòü ìîêðîòó â ÷èñòóþ áàíêó íå ìåíåå 3-5 ìë.
Îêîí÷àíèå ïðîöåäóðû:
1. Ïðèêðåïèòü íàïðàâëåíèå è äîñòàâèòü â êëèíè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Äèàãíîç: õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó ²²² ñòóïåíè è äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÎÄÅÑÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Êàôåäðà òåðàïèè
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Øòàíüêî Ì.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïåðåïåëþê Í.Í.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÕÎÁËïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó III ñò . Òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I
Êóðàòîð — ñòóäåíò V êóðñà 4 ãðóïïû 1 ìåä. ôàêóëüòåòà
Òåðê Þ.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè 7.10.11—11.10.11
Ô.È.Î. x
Ïîë — ìóæñêîé
Âîçðàñò — 75 ëåò
Îáðàçîâàíèå — âûñøåå.
Ìåñòî ðàáîòû — ïåíñèîíåð.
Ìåñòî æèòåëüñòâà- ã. Îäåññà, _______________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ- 28.09.11 ã.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò . Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Âðåìÿ êóðàöèè:7.10.11—11.10.11
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò (37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ìåñÿöà, êîãäà â íà÷àëå ñåíòÿáðÿ ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò, óñèëèëàñü îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòàëè ÷àùå áåñïîêîèòü ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Ñàìîëå÷åíèåì ïàöèåíò íå çàíèìàëñÿ.
Àíàìíåç æèçíè
 òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò ñòðàäàåò îò ÈÁÑ è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ïîäú¸ìû ÀÄ äî 170/100 ìì.ðò.ñò. èíñóëüò 2000 ã. Àìáóëàòîðíî ïðèíèìàåò ýíàëàïðèë, ëîêðåí, âàðôàðèí. Ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò òðèôàñ.  1960 ã. — àïïåíäýêòîìèÿ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, á. Áîòêèíà è ìàëÿðèþ- îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåçû íå îòÿãîù¸íû. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðèë ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò.
Ñóáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, êîòîðûé óñèëèâàåòñÿ ñ óòðà. Áåñïîêîèò îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âîçíèêàþò ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì.
Æàëîá ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé, ëîêîìîòîðíîé è íåðâíîé ñèñòåì íå âûÿâëåíî.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî — óäîâëåòâîðèòåëüíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ëè÷íîñòè. Âûðàæåíèå ëèöà è íàñòðîåíèå— ñïîêîéíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðå÷ü àðòèêóëèðîâàíà. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï, ðîñò 173 ñì., âåñ 82 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 ãðàäóñîâ. Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè; öèàíîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåí; àíîìàëèé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ; ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Âûñûïàíèé íà êîæå è ñëèçèñòûõ, âèäèìûõ íîâîîáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî. Íîãòè áåç äåôîðìàöèé. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííî ðàçâèòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: îñíîâíûå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííû.
Êîñòè è ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãè÷åñêè âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ïàòîëîãèè âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò íîðìîñòåíè÷åñêóþ ôîðìó. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íå íàáëþäàåòñÿ. Äûõàíèå ïî áðþøíîìó òèïó, ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, 18 ðàç â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íî.
Ïàëüïàöèÿ
Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íåñêîëüêî ñíèæåíà, ãîëîñîâîå ñíèæåíî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðèòóïëåííûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Îñíîâíîé äûõàòåëüíûé øóì: Ñèììåòðè÷íîå æ¸ñòêîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ ñíèæåíà.Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð
Îñìîòð øåè: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèå è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé (ïðèïóõëîñòè, âèäèìûå ïóëüñàöèè, «ñåðäå÷íîãî ãîðáà») íå îòìå÷àþòñÿ. Îò¸êîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî íà 2,5 ñì. êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, îïðåäåëÿåòñÿ ñîîòâåòñòâèå òîíîâ. Ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
ÀÄ- 130/80 ìì.ðò.ñò.×ÑÑ- 80 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ è âåëè÷èíû.
Ïóëüñàöèÿ íà a.tibialis posterior è a.dorsalis pedis ñîõðàíåíû íà îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ. Èññëåäîâàíèå âåí: øåéíûå âåíû íå âûáóõàþò, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè, äåñíû áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, íàëè÷èå âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ:Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ îò÷åòëèâî. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûå ïóòè
Ïåðêóññèÿ
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 11 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäíåé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè 7ñì.
Ïàëüïàöèÿ
Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé, çàêðóãëåí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåç¸íêè â íîðìå.
Ïàëüïàöèÿ
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü íå âûáóõàåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ
Áîëè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå âîçíèêàþò.
Ïàëüïàöèÿ
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëüíûé, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû. Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû: îòñóòñòâóþò. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: â íîðìå. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò. ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìàáåç îñîáåííîñòåé.
Âûÿâëåííûå ñèíäðîìû:
— Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
— Àíãèíîçíûé.
Âåäóùèé ñèíäðîì: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì(ÁÎÑ) — ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ îãðàíè÷åíèåì ïîòîêà âîçäóõà ïðè äûõàíèè è îùóùàåìîå áîëüíûì êàê îäûøêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îäûøêà íîñèò ýêñïèðàòîðíûé õàðàêòåð. Ïîìèìî ñóáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ, ÁÎÑ îöåíèâàåòñÿ ïî ðåçóëüòàòàì ñïèðîìåòðèè. Ïðè ñíèæåíèè îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó (ÎÔÂ1) < 80 % îò äîëæíîé âåëè÷èíû è îòíîøåíèÿ ÎÔÂ1/ÔÆÅË (ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ) < 70 % êîíñòàòèðóåòñÿ áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèÿ(ÁÎ). Ñíèæåíèå ÎÔÂ1/ÔÆÅË < 70 % — íàèáîëåå ðàííåå ïðîÿâëåíèå ÁÎÑ, äàæå ïðè âûñîêîì ÎÔÂ1. Èìåííî ïî âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé ýòèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòü ÁÎÑ.
Äàííûé ñèíäðîì óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè:
— Æàëîá ïàöèåíòà: ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò æàëîâàëñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, îñîáåííî ïî óòðàì, ñóáôåáðèëèòåò. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
— Àíàìíåçà æèçíè: êóðåíèå ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.
— Îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïîñòóïëåíèè àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê. Íà ìîìåíò êóðàöèè: àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
ÕÎÁË, ïðåèìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï. IIñò. ËÍ I .
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò îáñëåäîâàí. Èç ëàáîðàòîðíî- èñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ñëåäóåò âûáðàòü ñëåäóþùèå:
— ÎÀÊ
-ÎÀÌ
— Àíàëèç ìîêðîòû
— Ñïèðîìåòðèÿ
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ
-ÝÊÃ
-ÝõîÊÃ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ îò 10.10.11ã.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
ýðèòðîöèòû | 4,0 — 5,1 | 4,2*1012/ë |
ãåìîãëîáèí | 130 — 160 | 147 ã/ë |
öâåò. ïîêàçàòåëü. | 0,8 — 1,0 | 0,9 |
ëåéêîöèòû | 4,0 — 10,0 | 6,5*109/ë |
ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1 — 6 | 3 |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 45 — 52 | 67 |
ëèìôîöèòû | 19 — 37 | 25 |
ìîíîöèòû | 63- 11 | 5 |
ýîçèíîôèëû | 0-5 | |
ÑÎÝ | 1-10 | 17ìì/÷ |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
ÎÀÌ îò 29.09.11ã.
Êîëè÷åñòâî — 20 ìë.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
óäåëüíûé âåñ | 1012 — 1024 | 1014 |
Öâåò | ñâåòëî-æåëòûé | ñâåòëî-æåëòûé |
ðåàêöèÿ | íåéòð./ñë. êèñë. | Íåéòð. |
ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
áåëîê | ñëåäû | |
ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé | 0 — 3 | 1-2 |
ëåéêîöèòû | Äî 3 | 4-6 â ïîëå çð. |
ýðèòðîöèòû | ||
ãëþêîçà | ||
ñëèçü | Îäèíî÷íàÿ | Çíà÷èò. |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíàëèç ìîêðîòû ( 30.09.11 ã.)
Ñåðîâàòàÿ, âÿçêàÿ. Ëåéêîöèòû: 10-20 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, ýëåìåíòû áðîíõà: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà íå îáíàðóæåíû. Ãðèáû- óìåðåííî, ñìåøàííàÿ ôëîðà.
Ñïèðîìåòðèÿ ( 7.10.11 ã.)
Ïðèçíàêè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II- III ñòåïåíè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ ( 28.09.11 ã.)
Íà ôîíå ïîâûøåííîé ïíåâìîòèçàöèè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû îïðåäåëÿþòñÿ äåôîðìàöèè ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ïî ÿ÷åèñòîìó òèïó, óñèëåíèå, ñãóùåíèå åãî â íèæíèõ ïîëÿõ. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ïîä÷¸ðêíóòà ìåæäîëåâàÿ áîðîçäà ñïðàâà. Ïëåâðî- äèàôðàãìàëüíûå ñïàéêè ñëåâà. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà ñêëåðîçèðîâàíà.
Ïðèçíàêè äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà.
ÝÊà îò 07.10.11 ×ÑÑ-77 óä. â ìèí.ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. ÃËÆ
ÝõîÊà îò 29.10.11 ÔÂ-60%, Óâåëè÷åíèå ËÏ, ÏÏ, ÏÆ. Ïðèçíàêè àòåðîñêëåðîçà àîðòû è ÀÊ. Ðàñøèðåíèå êîðíÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû. Ãèïåðòðîôèÿ ÌÆÏ I ñò. Âòîðè÷íàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ I ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðåàêöèÿ íà ñàëüáóòîìîëîâóþ ïðîáó | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ >15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% |
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èñëåäîâàíèå | Ëåãî÷íîé ðèñóíîê ÿ÷åèñòîãî òèïà | Ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãêèõ. ïðèçíàêè ýìôèçåìû | Íàëè÷èå èíôèëüòðàòà |
Ìîêðîòà | Ëåéêîöèòû 10-20.Íàëè÷èå ýëåìåíòîâ áðîíõà | Êðèñòàëëû Øàðêî-ëåéäåíà, ñïèðàëè Êóðøìàíà,ýîçèíîôèëèÿ,ñëåïêè áðîíõèîë.ýîçèíîôèëû | Ëåéêîöèòû 25-40 áàêòåðèè |
Êóðåíèå â àíàìíåçå | Õàðàêòåðíî | Íå õàðàêòåðíî | Âîçìîæíî |
Êàøåëü è îäûøêà | Ïîñòîÿííû, ïðîãðåññèðóþò ìåäëåííî | Êëèíè÷åñêàÿ èçìåí÷èâîñòü ïîÿâëÿåòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíî: â òå÷åíèå äíÿ, äåíü îòî äíÿ, ñåçîííàÿ | Ïîñòîÿííû è áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ïðèñîåäèíÿåòñÿ êàøåëü ñ ìîêðîòîé |
Íàëè÷èå ëåãî÷íîãî ñåðäöà | Õàðàêòåðíî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè | Íå õàðàòåðíî | Íå õàðàêòåðíî |
Ïðèçíàê Çàáîëåâàíèå | ÕÎÁË | Àñòìà | ïíåâìîíèÿ |
Íà îñíîâàíèè äàííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî âåðèöèðîâàòü ñëåäóþùèé çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIIñò. òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ:
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ïîñòîÿííàÿ íîðìîñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Ëèñò íàçíà÷åíèÿ
Äèåòà ñòîë ¹10
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé 75 ëåò, íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèêè ÎÍÌåäÓ ñ 28.09.11ã.- 11.10.11ã. Ïàöèåíò ïîñòóïèë â îòäåëåíèå 28 ñåíòÿáðÿ 2011 ãîäà â 12.30 ñ æàëîáàìè íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò ( 37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì, îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ïî ðåçóëüòàòàì àíåìíåñòèêî- êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ è äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïàöèåíòó áûë âûñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË, ïðåìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï,IIIñò., òÿæ¸ëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I.
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
— Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà.. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ (2000 ã.) áðîíõèòè÷åñêèé äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç ëå÷åíèå
Ó÷èòûâàÿ âåäóùèé ñèíäðîì (áðîíõîîáñòðóêöèè) è íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïàöèåíòó áûëà íàçíà÷åíà ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ:
Ðåæèì ïàëàòíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹10
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Íåïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòîâ íå âûÿâëåíî
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü: çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü îäûøêà è êàøåëü, óìåíüøèëàñü ñòåïåíü ÀÃ, îòñóòñòâóþò ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè è ïåðèôåðè÷åñêèå îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ðåêîìåíäîâàíî:
íàáëþäåíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ó òåðàïåâòà è íåâðîïàòîëîãà.
äèåòà ¹10 .
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Â.Ã. Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì. Òêà÷ Îñíîâû âíóòðåííåé ìåäèöèíû Êèåâ 2009 òîì 1
×ó÷àëèí À.Ã. Ïóëüìîíîëîãèÿ 2007 ã.
Ãàåâà Ì.Ä. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ
Êóêåñ Â.Ã.Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник