Сестринская история болезни стационарного больного скачать
Сестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все этапы сестринского процесса.
Помимо личных данных пациента в историю вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований.
В статье рассмотрим особенности заполнения сестринской истории, а также данные, которые вносит в нее медсестра.
↯
Больше статей в журнале
«Главная медицинская сестра»
Активировать доступ
Сестринская история болезни: содержание
Информация, которая вносится в сестринскую историю болезни, может поступать из разных источников:
- от больного или его родных;
- от сотрудников скорой помощи;
- из медицинской документации;
- по данным диагностических тестов и физических осмотров.
Сестринская история болезни
Скачать пример заполнения
Сестринская история болезни заполненная – конечный результат работы медсестры с пациентом.
Она начинается с расспроса, в ходе которого медсестра получает общее представление об особенностях больного, его социальных, интеллектуальных и эмоциональных характеристиках.
На этом этапе важно выстроить отношения сотрудничества и взаимного доверия.
Это позволит пациенту чувствовать профессионализм медсестры, выстроить с ней доброжелательные отношения. Без этого невозможен положительный терапевтический эффект.
Рассмотрим далее более подробно, какие сведения должна содержать в себе сестринская история заболевания заполненная по терапии.
Сроки хранения медицинских документов
Открыть таблицу сейчас
Общие сведения
К общим сведениям о пациенте относятся следующие:
- фамилия, имя и отчество;
- возраст и пол;
- должность и профессия;
- домашний адрес;
- дата поступления в медучреждение.
Жалобы при поступлении
При поступлении пациента в медучреждение сестринская история стационарного больного заполненная должна содержать подробное описание жалоб пациента.
Они делятся на 2 группы:
- Главные жалобы.
- Прочие жалобы.
История настоящего заболевания
К истории настоящего заболевания (Anamnesismorbi) относят сведения, которые могут сообщить медсестре пациент и его близкие, очевидцы произошедшего, соседи и иные лица. Это общее описание обстоятельств, при которых проявилась или возникла болезнь.
При этом сестринская история болезни по хирургии заполненная должна содержать описание:
- состояние пациента до наступления или проявления;
- причины, условия и обстоятельства возникновения болезни по мнению пациента, родственника или очевидца;
- давность проявления первых признаков заболевания;
- последующее развитие событий – как менялось состояние больного, как проявлялись симптомы и появлялись новые;
- лечебные мероприятия, которые проводились в поликлинике или на дому, их эффективность, реакция больного на процедуры и лекарства.
Если заполняется сестринская история болезни пациента с хроническими состояниями, не следует подробно перечислять все обострения болезни и процесс лечения.
Достаточно указать краткую информацию о количество госпитализаций, длительности лечения и перенесенных ухудшениях.
Нарушения сестринской документации и способы предотвращения
Посмотреть презентацию
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
История жизни, семейный анамнез
Anamnesiswitae или семейный анамнез включает в себя перечисление в сестринской истории болезни следующей информации:
1. Общие сведения о пациенте:
- место и время рождения;
- обстановка в семье и бытовые условия;
- особенности психического и физического развития;
- поведение в быту, на работе, в школе и т.д.
2. Привычки, условия жизни и уклад пациента:
- гигиенические условия дома и на работе;
- вредные привычки (спиртные напитки и курение);
- материальное обеспечение;
- занятие спортом, полезные увлечения.
3. Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.
4. Семейный анамнез и половое развитие.
5. Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.
Состояние больного в настоящее время
Сестринская карта стационарного больного заполненная включает в себя описание текущего состояния пациента, которое медсестра может непосредственно наблюдать (Statuspraesens).
Какие наблюдения следует включить в историю:
- цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос;
- телосложение пациента;
- положение, выражение лица пациента;
- сознание (бессознательное, спутанное, ясное);
- состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей;
- состояние подкожно-жировой клетчатки, локализация и степень плотности мест отложения жира;
- состояние мышц и костей;
- величина, подвижность и форма лимфатических узлов, доступных для пальпации.
Методика внесения данных в сестринскую историю болезни
Открыть документ сейчас
Состояние по органам и функциональным системам
Сестринская история болезни содержит в себе описание состояния систем организма – органов нервной системы, пищеварения, кровообращения и сердечно-сосудистой системы.
Правила описания содержатся в методических руководствах для среднего медперсонала.
Результаты исследований
В этот раздел истории болезни медсестра вписывает результаты врачебных осмотров, проведенных инструментальных и лабораторных исследований.
Все проведенные процедуры и мероприятия вносятся отдельно с кратким описанием их результата и указанием даты проведения.
История болезни: заполнение медсестрой
Для того, чтобы сестринская история болезни была информативной и полезной с точки зрения описания этапов сестринского процесса, необходимо придерживаться нескольких правил.
- Записи не должны содержать сокращений и исправлений.
- Старайтесь описывать проблемы пациента его собственными словами.
- Цели, которых планируется достичь в результате лечения, следует описывать наиболее точно. Определите сроки их достижения, а также условия изменений в состоянии здоровья больного.
- С помощью стандартных планов ухода составьте индивидуальный план ухода за пациентом. Определите сроки реализации плана, предусмотрите необходимые мероприятия. При необходимости отдельные пункты можно скорректировать.
- Привлеките родных пациента к реализации индивидуального плана, попросите их записывать элементы домашнего ухода.
- В ходе с беседы с пациентом используйте понятную терминологию, убедитесь, что пациент понимает, о чем идет речь. Развернуто отвечайте на вопросы.
- Не стоит начинать беседу с пациентом с деликатных и личных вопросов. Установите атмосферу доверия и начните с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в медучреждение.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
СтуденткиУльяненко Натальи
Специальность Сестринское дело
Курс2Группа03051384
Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»
Дата и время поступления- 4мая 2015 г. в 11.05
Дата и время выписки- 18 мая 2015 г. в 14.30
Отделение- терапевтическое палата- 4
Вид транспортировки: может идти
1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович
2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)
4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.
5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер
6. Кем направлен пациент: МСЧ
7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты
2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Жалобы пациента в настоящий момент надавящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.
2. С какого времени считает себя больным:Больным считает себя в течение 3лет..
3. С чем связывает свое заболевание:Связывает со стрессом и неправильным питанием.
4. Последнее ухудшение:последние 5 дней.
5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.
6. Факторы риска:
аллергоанамнез: не отягощен
наследственность: не отягощен
курение:ДА, НЕТ;
алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;
наркотики: ДА, НЕТ;
гиподинамия: ДА,НЕТ;
ожирение:ДА,НЕТ;
частые стрессовые ситуации: в семье и на работе;
профессиональные вредности: отсутствуют.
7. Питание:
аппетит: повышен;
соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;
в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;
суточное потребление жидкости: 1,5 л
8. Способен самостоятельно:
питаться;
пользоваться туалетом;
умываться;
двигаться;
одеваться;
общаться.
9. Ресурсы жизненной поддержки:
недооценивает тяжесть состояния;
отношение к религии:ДА, НЕТ;
поддержка семьи:ДА, НЕТ;
поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжёлое, крайней тяжести.
4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость
цвет:бледность;
дефекты: отсутствуют
отеки: отсутствуют.
5. Костно-мышечная система
функция суставов: сохранена.
6. Температура тела:36,8.
7. Рост:168.
8. Вес: 89.
9. Окружность грудной клетки:на вдохе ______, на выдохе ______,
экскурсия грудной клетки _______.
10. Дыхательная система:
ЧДД: 18 в минуту;
тип дыхания: брюшной;
глубина дыхания: поверхностное;
ритм дыхания: ритмичное;
характер одышки: смешанная.
11. Сердечно-сосудистая система:
пульс: частота 68 уд./мин;
ритм: ритмичный;
напряжение: умеренное;
наполнение: полный;
величина: большой;
АД: 135/105 мм рт. ст.
12. Желудочно-кишечный тракт:
состояние зубов: кариес;
съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;
язык обложен: ДА, НЕТ;
запах изо рта: ДА, НЕТ;
характер рвотных масс: отсутствует;
наличие и характер стула: запоры;
вздутие живота: ДА, НЕТ;
непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: безболезненное;
цвет мочи: обычный;
прозрачность: прозрачная;
суточное количество мочи: норма.
14. Эндокринная система:
видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.
15. Нервная система:
сон: беспокойный;
нарушение походки: ДА, НЕТ.
У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ
Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.
2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,
Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 32; Нарушение авторских прав
Источник
Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà (ïñèõîëîãè÷åñêîå, ôèçèîëîãè÷åñêîå, äóõîâíîå è ïð.), åãî ïðîáëåìû. Ñåñòðèíñêîå ïëàíèðîâàíèå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Íåçàâèñèìàÿ è çàâèñèìàÿ ôóíêöèè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ñåñòðèíñêîãî óõîäà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÒÎÃÁÎÓ ÑÏÎ
«Òàìáîâñêèé îáëàñòíîé ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ »
Ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ðàáîòà íà òåìó:
Ñåñòðèíñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
Âûïîëíèëà: Ïëàòóõèíà Ìàðèíà
Ãðóïïà 21ñ.ä.
Òàìáîâ 2015
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Îòäåëåíèå: 4 èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå, 7 ïàëàòà
Ô.È.Î.: Áûêîâ Âëàäèìèð Àëåêñàíäðîâè÷
Ïîë: ìóæ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 01.03.1993
Âîçðàñò: 22 ãîäà
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Òàìáîâñêèé ð-í, Íîâàÿ Ëÿäà, óë Ñòàõîíîâñêàÿ, ä. 16.
Ðîäñòâåííèêè: îòåö Áûêîâ Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷
Ñîöèàëüíîå ïîëîæåíèå: ðàáîòàþùèé.
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: 3 ïîëèêëèíèêà.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ.
2. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà- îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà
Æàëîáû: áîëè â æèâîòå, ñëàáîñòü, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè.
Èñòîðèÿ áîëåçíè: Áîëåí íåäåëþ. Ëå÷èëñÿ: Ñìåêòà, Ëîïåðàìèä, Ôóðàçîëèäîí. Íàïðàâëåí 3 ïîëèêëèíèêîé.
Èñòîðèÿ æèçíè: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ íå ïåðåíîñèë. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí, ïðèâèò.
ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè: àêòèâíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíûå
Òåìïåðàòóðà: 36,8.
Îñîáåííîñòè àíàòîìè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ: àñòåíè÷åñêîå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå óâåëè÷åíû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, ïóëüñ 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80. Îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
×ÄÄ- 18, ãëóáîêîå, ðèòì íå íàðóøåí, ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.
Àïïåòèò ñîõðàíåí, ÿçûê íîðìàëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Áîëåâîé ñèíäðîì ïåðåä àêòîì äåôåêàöèè, ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè, æèäêèé. Ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì îòñóòñòâóåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèÿ áåçáîëåçíåííîå, ìî÷à ñâåòëàÿ. Äèóðåç ñîõðàíåí.
ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ:
Àäåêâàòíûé, âñòóïàåò â êîíòàêò îõîòíî. Àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà çàáîëåâàíèå. ñåñòðèíñêèé îáñëåäîâàíèå ïàöèåíò ìåäèöèíñêèé
ÑÎÖÈÀËÜÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ:
Ìàòåðèàëüíîå îáåñïå÷åíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ÄÓÕÎÂÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ:
Ïðàâîñëàâíûé, êðåùåíûé, âåðèò â áîãà, öåðêîâü ïîñåùàåò.
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ — ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß:
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Êîë-âî: 80ìë
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ: 1019
Áåëîê: 0,033%
Ñàõàð: îòñóòñòâóåò
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
Ëåéêîöèòû: 2-3 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû: îòñóòñòâóþò
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû: 3,96·1012
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü: 0,99
Ãåìîãëîáèí:130 ã/ë
Ëåéêîöèòû: 6,3 ·108
Àíàëèçêàëà íà ÿ/ã
-íå îáíàðóæåíû.
Êîïðîñêîïè÷åñêèé àíàëèç
Ëåéêîöèòû: 15-18
Ýðèòðîöèòû: îòñóòñòâóþò
Ñëèçü: óìåðåííîå êîë-âî
Íåéòðàëüíûé æèð: îòñóòñòâóåò
Æèðíûå ê-òû: îòñóòñòâóþò
Ñîåä. òêàíü: ìíîãî
Êðîâü íà ñàõàð
4,7 (íîðìà 3,5-5,5)
ÁÕ êðîâè
Ìî÷åâèíà: 5,4
Áèëèðóáèí:14,0
ÀËÒ: 33,0
ÀÑÒ: 28,0
Õîëåñòåðèí: îòñóòñòâóåò
ÃÃÒ: îòñóòñòâóåò
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ôåêàëèé
Îòðèöàòåëüíûé
3. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà- ïðîáëåìû ïàöèåíòà
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ïàöèåíòà:Áîëè â æèâîòå, ñëàáîñòü, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè.
Ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ïàöèåíòà:íåò
Ñîöèàëüíàÿ ïðîáëåìà ïàöèåíòà:íåò
Äóõîâíàÿ ïðîáëåìà ïàöèåíòà:íåò
Ïðèîðèòåòíàÿ ïðîáëåìà ïàöèåíòà:Áîëè â æèâîòå, æèäêèé ñòóë.
Ïîòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû:Îáåçâîæèâàíèå, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ.
4. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà -ïëàíèðîâàíèå
Êðàòêîñðî÷íîå ïëàíèðîâàíèå:Ê êîíöó ñóòîê áîëè â æèâîòå óòèõíóò.
Äîëãîñðî÷íîå ïëàíèðîâàíèå:Ê êîíöó âûïèñêè ñîñòîÿíèå íîðìàëèçóåòñÿ.
5. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà — ðåàëèçàöèÿ
Íåçàâèñèìàÿ ôóíêöèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû:
1.âûçâàòü âðà÷à ÷åðåç òðåòüå ëèöî.
2.ñëåäèòü çà ñîáëþäåíèåì äèåòû ¹4(ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à). Çàïðåùåíî: Ñûðûå ÿéöà, ìîëîêî, êîíäèòåðñêèå èçäåëèÿ, êîëáàñû, êîíñåðâû, ñîëåíèÿ, ãðèáû, ãàçèðîâàííóþ âîäó, ðàçëè÷íûå ñàëàòû, òâîðîã, îâîùè è ôðóêòû. Ðàçðåøåíî: 1% êåôèð, ìèíåðàëüíàÿ âîäà, êèñåëü, êîìïîò, ñóõîå ïå÷åíüå, ëåäåíöû, âàðåíûå ÿéöà, îòâàðíîå ìÿñî, ðûáà, êóðèöà, îòâàðíîé ðèñ, ìàêàðîíû, êàðòîôåëü.
3.êîíòðîëèðîâàòü ñîáëþäåíèÿ ïîñòåëüíîãî ðåæèìà.
4.êîíòðîëèðîâàòü ÀÄ, ×ÄÄ, ïóëüñà.
5.îáåñïå÷èòü îáèëüíîå ïèòüå
6.èçìåðÿòü òåìïåðàòóðó ÷åðåç êàæäûé ÷àñ
7.ïðîâåòðèâàòü ïàëàòó
8.ìåíÿòü íàòåëüíîå è ïîñòåëüíîå áåëüå
9.ñîáëþäàòü ñàí-ýïèä ðåæèì
10. ïðîâîäèòü ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ
11. êîíòðîëü ïðèåìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, âûÿâëÿòü èõ ïîáî÷íûå ýôôåêòû
12. ïîäãîòîâèòü ê ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ
Çàâèñèìàÿ ôóíêöèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû:
Öèïðîôëîêñàöèí 500 ìã 2 ðàçà â äåíü âíóòðü, Áèôèäóì áàêòåðèí ïî 2 êàïñóëû 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 5 äíåé, èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè â îáúåìå 1000 ìë, ãëþêîçà 5% 400 ìë, 4% êàëüöèÿ õëîðèä, Íîâîêàèí 0,25% 10,0 ìë, Àöåñîëü 200,0 , Ïàïàâåðèí 2% 2,0.
Äíåâíèê êóðàöèè
08.06.15 Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, æèâîò ìÿãêèé, íåìíîãî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ñèãìîâèäíîé êèøêè, íåáîëüøîå óð÷àíèå. Ñòóë æèäêèé, íîðìàëüíîãî öâåòà. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-18 ìèí, ïóëüñ 80 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,8, ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.
09.06.15 Ñîñòîÿíèå áåç óõóäøåíèé, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, æèâîò ìÿãêèé, ìåíåå áîëåçíåííûé â îáëàñòè ñèãìîâèäíîé êèøêè, íåáîëüøîå óð÷àíèå. Ñòóë æèäêèé, ìåíåå ÷àñòûé. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-18 ìèí, ïóëüñ 72 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,6, ÀÄ 115/70 ìì ðò ñò.
10.06.15 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë áîëåå îôîðìëåí. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-20 ìèí, ïóëüñ 70 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,5, ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò.
11.06.15 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå è ÷èñòûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îôîðìëåí. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-16 ìèí, ïóëüñ 64 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,6, ÀÄ 100/70 ìì ðò ñò.
12.06.15 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå è ÷èñòûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóëà íå áûëî. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-18 ìèí, ïóëüñ 68 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,7, ÀÄ 110/75 ìì ðò ñò.
13.06.15 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû â íîðìå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îôîðìëåí, íîðìàëüíîãî öâåòà. Äèóðåç ñîõðàíåí. ×ÄÄ-20 ìèí, ïóëüñ 71 ìèí, òåìïåðàòóðà 36,6, ÀÄ 115/75 ìì ðò ñò.
6. Ýòàï ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà — îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ñåñòðèíñêîãî óõîäà
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà íîðìàëèçîâàëîñü. Öåëü äîñòèãíóòà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией. Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.
Подобные документы
Жалобы больного на утомляемость, пониженное настроение и аппетит, отсутствие желания общаться с окружающими. Состояние больного в момент обследования. Постановка диагноза и лабораторные исследования. Дневник заболевания, лечение и прогноз для пациента.
история болезни, добавлен 15.12.2015
История настоящего заболевания (сахарного диабета) у пациента. Общее состояние больного: системы органов дыхания, пищеварения и др. План обследования, анализ крови, мочи. Окончательный диагноз заболевания, методы лечения, дневник больного и эпикриз.
история болезни, добавлен 24.06.2015
Обоснование клинического диагноза «поверхностная трихофития» на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.
история болезни, добавлен 09.05.2016
Сбор анамнеза пациента. Обследование систем и органов. Проведение лабораторных и клинических исследований. Подготовительные мероприятия к оперативному вмешательству. Ход операции реэндопротезирования левого тазобедренного сустава. Назначения и курация.
история болезни, добавлен 07.02.2017
Жалобы пациента на момент поступления, анамнез жизни. План лабораторного и инструментального обследования больного. Обоснование клинического диагноза — невропатия лицевого нерва справа. Разработка плана лечения пациента, прогноз для жизни и здоровья.
история болезни, добавлен 29.03.2015
Основные этапы обследования больного любого профиля, особенности и этапы обследования хирургического больного. Правила изложения истории болезни хирургического больного, ее основные разделы. Основные диагностические методы, алгоритм обследования больного.
реферат, добавлен 11.12.2014
Жалобы пациента, анамнез заболевания и жизни. Объективное исследование больного. Предварительный диагноз и план обследования. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз. Лечение ишемической болезни сердца пациента.
история болезни, добавлен 22.10.2015
Описание общего состояния больного и его основные симптомы. Данные объективного обследования дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной системы. Установление окончательного диагноза: центральный рак левого легкого. План лечения больного.
история болезни, добавлен 07.02.2017
Основные этапы, закономерности и правила проведения объективного сестринского обследования. Инфекционный контроль и профилактика внутрибольничных инфекций, их разновидности и предпосылки распространения. Правильная биомеханика тела пациента и сестры.
методичка, добавлен 30.11.2017
Жалобы пациента на давящие и колющие боли в области сердца (за грудиной), иррадиирущие в голову. Анамнез жизни, условия проживания наследственность. Общее состояние больного. Результаты осмотра и лабораторного обследования всех систем организма.
история болезни, добавлен 14.10.2015
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник