Сестринская помощь при хронической обструктивной легочной болезни

Сестринский процесс при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) призван повысить качество жизни. Он имеет несколько этапов.

Этапы процесса:

Обследование.
Диагностирование.
Планирование.
Сестринский уход.
Оценка эффективности работы медсестры.

Важность сестринского процесса при ХОБЛ

Обследование

Цель — выявление нарушенных потребностей человека.

Объективные методы: термометрия, измерение давления, перкуссия, осмотр и наблюдение. Особое внимание уделяется состоянию кожных покровов и слизистой ротовой полости; наличию цианоза, отеков; форме грудной клетки; прослушиванию хрипов, свистов, длительности времени выдоха; особенностям мокроты (количество, консистенция, цвет, наличие крови).

Субъективные методы: опрос с целью получения информации о самочувствии, наличии хронических заболеваний легких у родственников, вредных привычках, профессиональных воздействиях, перенесенных болезнях, условиях возникновения кашля и одышки.

Проведение обследований Лабораторные и инструментальные методы:

Общеклинический анализ крови.
Цитология мокроты.
Проверка функций внешнего дыхания.
Рентгенология.
Бронхоскопия.
Исследование газов крови.

Постановка диагноза

Цель: определение особенностей ухода за конкретным пациентом.

Опираясь на данные обследования, выделяют неотложные состояния, наиболее тягостные, ведущие к ухудшению здоровья, препятствующие самообслуживанию. Нарушения могут быть как физиологические, связанные с болезнью, так и психологические, социальные, духовные.

Далее идет планирование. Алгоритм ухода за пациентами формируется на основе выявленных нарушенных потребностей с целью их удовлетворения.

Постановка диагноза Методы вмешательств:

доврачебная помощь;
выполнение врачебных назначений;
обеспечение комфортными условиями;
психологическая поддержка;
технические манипуляции;
профилактика осложнений;
укрепление здоровья;
консультирование и обучение.

Реализация плана

Типы сестринских вмешательств (СВ):

Зависимое СВ. Выполнение назначений врача по проведению лекарственной терапии, физиотерапевтических процедур. Сестринский процесс подразумевает:

соблюдение схемы лечения, назначенной врачом;
контроль изменений в состоянии больного в результате приема препаратов, предупреждение возникновения побочных эффектов.

Проведение лекарственной терапии Особенности средств, применяемых при хронической обструктивной болезни легких:

Препараты, расширяющие бронхи (антихолинэнергики) — уменьшают влияние блуждающего нерва, вызывающего спазм гладкой мускулатуры. Нужно контролировать возможные побочные эффекты: появление запоров и сухости во рту, нарушение мочеиспускания и зрения.
Бета-агонисты (стимуляторы бета-адренорецепторов), расслабляющие мускулатуру бронхов. Может наблюдаться повышение артериального давления, сердцебиение, тревожность.
Кортикостероиды — гормоны, уменьшающие воспалительный процесс и блокирующие иммунные реакции. Требуют мониторинга изменений основных функций организма (сердечной деятельности, давления, состава крови).
Муколитики разжижают экссудат бронхов и ускоряют его выведение (карбоцистеин, амброксан, ацетилцистеин, амбробене).
Растительные препараты, облегчающие отхаркивание (солодка, термопсис, девясил, чабрец).
Курс антибиотиков назначается врачом при повышении температуры, признаках интоксикации, слабости, выраженной утомляемости.
Оксигенотерапия при нарушении дыхательной деятельности. В условиях лечебного учреждения проводится газовой смесью с увеличенным содержанием кислорода, пропущенной через аппарат Боброва для увлажнения. Способы оксигенотерапии:

через носовые катетеры (канюли);
с помощью масок;
через трахеостомические и интубационные трубки;
в кислородных палатках.

Проведение ингаляций

Ингаляции. Используются:

баллонные спреи (ДАИ — дозирующие аэрозольные ингаляторы);
спейсеры — вспомогательные устройства для облегчения применения ДАИ;
маски — предназначены для тяжелобольных;
небулайзеры — приспособления для создания аэрозоля с нужной величиной частиц.

Независимое СВ. Доврачебная помощь, наблюдение за реакцией на лечение, обеспечение гигиенических мероприятий, консультирование, профилактика, обучение новым приемам, организация досуга. Медицинская сестра разъясняет характер и причины заболевания, способы его лечения и профилактики, необходимость избавления от вредных привычек, профессиональных и бытовых влияний, подбирает оптимальный режим двигательной активности, обучает специальным дыхательным упражнениям, рекомендует диету, инструктирует по применению ингаляторов, спейсеров и небулайзеров. Необходимая информация предоставляется родственникам больного.

Сестринский уход за больным ХОБЛ

Для облегчения кашля рекомендованы банки, горчичники, горячее молоко с «Боржоми» или 1 ч. л. соды, щелочной морс. Объем потребляемой жидкости — не менее 3,5 л.

Важность продуктивного кашля при ХОБЛ Демонстрируется техника продуктивного кашля:

Первый прием — два форсированных выдоха подряд после обычного вдоха, второй — медленный глубокий забор воздуха, задержка дыхания, три кашлевых толчка.
Найти дренажное положение, при котором бронхи освобождаются эффективно, и выдерживать его до получаса в день.
При одышке человеку придают полусидячее положение, активизируют проветривание.
При дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Ингаляции с лекарственными средствами, физраствором, минеральной водой, раствором Рингера до 3 раз в сутки на протяжении недели.
Ознакомление с комплексами дыхательной гимнастики. Надувание воздушных шаров.
Разъяснение необходимости функционального положения в постели.
Массаж грудной клетки.
Регулярное проветривание помещения.
Отсутствие в палате резких запахов, чтобы не провоцировать приступы кашля.

Меры инфекционной безопасности:

Индивидуальные плевательницы с раствором 5% хлорамина, их ежедневное опорожнение и дезинфекция.
При повышении температуры, изменении характера кашля информировать врача и предотвратить распространение инфекции (изоляция, маски, обработка).
Обращать внимание на появление ночной потливости, плохой аппетит, слабость, снижение веса, подъем температуры в первой половине дня.

От приема до выписки медицинская сестра ведет карту наблюдений (температурный лист), где фиксируются основные показатели состояния организма.

Ведение карты наблюдений Есть еще и взаимозависимое СВ. Сотрудничество с членами медицинской бригады: подготовка к обследованиям, совместная работа с диетологом, физиотерапевтом, врачом лечебной физкультуры.

Обязанность медсестры — проконсультировать об особенностях подготовки к каждому из обследований, проконтролировать соблюдение всех правил пациентом и персоналом.

Например: сбор мокроты проводится утром, после чистки зубов и полоскания рта.

Емкость должна быть стерильной, к ее краям нельзя прикасаться губами.

Необходимое количество — 4-5 мл. Разъяснения больному, что для анализа сдается не слюна, не слизь из носоглотки, а результат откашливания.

В плане сестринского ухода для каждой нарушенной потребности определяются цели, то есть результаты, которых необходимо добиться. Краткосрочные должны быть достигнуты к концу первой недели лечения, долгосрочные — к моменту выписки из стационара. Каждая цель состоит из действия (пациент научится пользоваться ингалятором со спейсером), даты достижения (через неделю), условия (демонстрация и тренировка). Цели должны быть достижимыми, сроки — реальными. Целесообразно участие больного в обсуждении действий, направленных на решение поставленных задач.

Видео об опасности ХОБЛ:

Перед выпиской результаты анализируются, определяется количество восстановленных потребностей. Положительный баланс подтверждает повышение качества жизни.

Источник

ХОБЛ – группа
заболеваний, отличительным признаком
которых является необратимая бронхиальная
обструкция (нарушение проходимости). К
ХОБЛ относятся:

хронический
обструктивный бронхит
эмфизема
легких

Причины и
предрасполагающие факторы:

курение
профессиональные
вредности (повышенный уровень пыли и
газов)
загрязнение
атмосферы
недоношенность/низкий
вес при рождении
генетическая
предрасположенность

ХОБЛ бывает
по течению двух типов:

бронхитический
(преобладают симптомы хронического
обструктивного бронхита)
эмфизематозный
(преобладают симптомы эмфиземы легких)

ХРОНИЧЕСКИЙ
ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-

— хроническое
диффузное неаллергическое воспаление
бронхов, приводящее к обструкции.

Клиника.

Постоянный
кашель со слизистой/ слизисто-гнойной
мокротой сначала по утрам, затем в
течение дня.

Выраженная
экспираторная одышка сначала при
нагрузке, затем в покое.

При осмотре
диффузный цианоз, отечность лица,
набухание шейных вен («синие отечники»).

Бочкообразная
грудная клетка, втяжение межреберных
промежутков, увеличенная масса тела
(иногда масса тела снижается из-за
дефицита белка).

При перкуссии
коробочный звук.

При
аускультации ослабленное/жесткое
дыхание, сухие рассеянные и влажные
хрипы.

При развитии
гиперкапнии (повышение содержания
углекислого газа в крови) появляется
бессонница, головная боль, потливость,
снижение аппетита, мышечные подергивания

ЭМФИЗЕМА
ЛЕГКИХ –

— патологический
процесс, характеризующийся расширением
альвеол, снижением их эластичности,
частичным разрушением альвеол, повышением
воздушности легких.

Эмфизема
бывает первичная (наследственная, у
курящих, из-за профессиональных
вредностей, в старости) и вторичная (на
фоне бронхитов, бронхиальной астмы,
бронхоэктатической болезни).

Клиника.

Постоянная
экспираторная одышка сначала при
значительной физической нагрузке, затем
и в покое. Выдох, удлиненный через
сомкнутые губы, щеки раздуваются
(напоминает пыхтение).

Кашель
мучительный малопродуктивный.

При осмотре
кожные покровы цианотичные с розовым
оттенком («розовые пыхтельщики»).

Масса тела
значительно снижена из-за больших
энергетических затрат на работу
дыхательных мышц.

Бочкообразная
грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное
участие вспомогательной мускулатуры
при дыхании.

При перкуссии
коробочный звук, при аускультации
– жесткое дыхание, хрипы (при наличии
бронхита).

Осложнения
ХОБЛ:

дыхательная
недостаточность
хроническое
легочное сердце → хроническая сердечная
недостаточность (гипертрофия и перегрузка
правых отделов сердца, застой в большом
круге кровообращения, отеки на ногах
и в полостях)
пневмосклероз
(разрастание соединительной ткани в
легких)
спонтанный
пневмоторакс (попадание воздуха в
плевральную полость при прорывании
плевры)

Лечение.

Исключение
профессиональных вредностей и курения.
Индекс курильщика =(кол-во сигарет в
день * стаж курения)/20. Если больше 10, то
ХОБЛ 99% есть.
Бронхолитики
(ингаляционно, per os,
в/в)
Муколитики
и отхаркивающие
«Эреспал»
— препарат с противоспалительной и
бронхолитической активностью.
Кортикостероиды
в ингаляциях (при тяжелом течении)
Антибиотики
при выраженной интоксикации и гнойной
мокроте.

Заболевания
сердечно сосудистой системы.

Сестринское
обследование пациентов с заболеваниями
сердечно — сосудистой системы.

Субъективное
обследование:

Жалобы
пациента:

Боль в
области сердца: 1.
Коронарогенная боль (патология
коронарных сосудов) – локализуется за
грудиной или слева от грудины, иррадиирует
в левое плече, лопатку, левую половину
шеи и нижней челюсти. По характеру чаще
сжимающая или давящая, реже жгучая.
Длиться от одной до 20 минут, в среднем
2-5 минут. Возникает при физической или
нервной нагрузке, купируется сублингвальным
приемом нитроглицерина через 1-3 минуты.
Часто боль сопровождается беспокойством,
чувством страха, потливостью. 2.
Некоронарогенная
боль — возникает при поражении
миокарда, перикарда, межреберных мышц
и нервов, длиться от нескольких часов
до нескольких дней, может возникать
периодически на несколько минут. По
характеру – ноющая, колющая, давящая.
Возникает при переутомлении, эмоциональной
нагрузке, не купируется нитроглицерином.
Сердцебиение
– ощущение усиленных и учащенных
толчков в области сердца. В норме бывает
при беге и при волнении. При патологии
возникает при аритмиях (перебои в работе
сердца).
Одышка
— возникает при застое в малом круге
кровообращения. По характеру инспираторная
(затруднен вдох) или смешанная. Вначале
возникает при физической нагрузке,
затем и в покое. Усиливается в положении
лежа, поэтому пациенты занимают
вынужденное полусидячее или сидячее
положение (ортопноэ).
Удушье
— возникаем при приступе сердечной
астмы при застое в малом круге
кровообращения. По характеру –
инспираторная.
Кашель
— появляется при застое в малом круге
кровообращения. Может быть сухой или
влажный с серозной мокротой. Усиливается
при физической нагрузке. Может быть
кровохарканье.
Отеки –
скопление жидкости в подкожно – жировой
клетчатки, в органах и в полостях. Асцит
— в брюшной полости. Гидроторакс
– в плевральной полости. Гидроперикард
– в области перикарда, в области
околосердечной сумки. Анасарка
– распространенные отеки в полостях
и в подкожно-жировой клетчатке.
Пастозность –
незначительные отеки. Отеки возникают
из-за снижения сократимости миокарда
и застоя крови в малом и большом кругах
кровообращения.
Олигурия
– уменьшение суточного диуреза.
Возникает при застое в большом кругу
кровообращения.
Головная
боль – связана с артериальной гипертензией
или гипотензией.
Лихорадка
– возникает при воспалительных
заболеваниях сердца и при инфаркте
миокарда.

Анамнез
болезни: собирается по общим правилам.
Обратить внимание на связь симптомов
с нервной или психической нагрузкой,
приемом алкоголя или соленой пищи, на
связь с перенесенной стрептококковой
инфекцией.

Анамнез
жизни: собирается по общим правилам,
обратить внимание на наличие в анамнезе
ожирения, сахарного диабета, регулярных
стрессов, на характер питания и образ
жизни.

Объективное
обследование:

Осмотр:

Положение
в постели (ортопноэ, мечется в постели
из-за сильной боли)
Цвет
кожных покровов
Осмотр
лица и шеи (набухание вен шеи при
правожелудочковой недостаточности,
пульсация сонных артерий «пляска
каротид», синхронные с пульсом покачивание
головы при недостаточности аортального
клапана)
Осмотр
туловища и конечностей (сердечный горб
при пороках сердца, увеличение живота
из-за асцита, пальцы в виде барабанных
палочек и ногти в виде часовых стекол
при врожденных пороках сердца и
хронической сердечной недостаточности,
отеки на ногах и пояснице, расширенные
вены на голени и бедре пни варикозной
болезни).

Пальпация:

Определение
верхушечного толчка сердца, в норме он
в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри
от среднеключичной линии.
Определение
дрожания грудной клетки в области
сердца – «кошачье мурлыканье», бывает
при митральном стенозе.

Пальпация
отеков
Пальпация
пульса (дефицит пульса – сердце
сокращается чаще, чем частота сердца)
Перкуссии:
над сердцем притупленный звук. Определяют
правую верхнюю и левую границу сердца
( в норме – правая граница на 1-2 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя
граница — по левой окологрудинной линии
на уровне 3 ребра, левая граница – в 5
межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от
среднеключичной линии). Размеры сердца
увеличиваются при гипертрофии отделов
сердца.
Аускультация:
проводиться в определенной
последовательности:

Митральный
клапан ( у верхушки сердца)
Аортальный
клапан ( второе межреберье справа у
грудины)
Клапан
легочной артерии (межреберье слева у
грудины)
Трехстворчатый
клапан (нижняя треть грудины у основания
мечевидного отростка)
Точка
Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к
грудине)

В норме
выслушивается два
тона сердца: 1 тон – систолический
(возникает в результате захлопывания
створок предсердно желудочковых клапанов
и напряжение миокарда), 2 тон –
диастолический (возникает из-за
захлопывания клапанов аорты и легочного
ствола. Так же можно выслушать шумы
сердца, которые бывают: 1. Функциональные
(возникают при нормальном состоянии
клапанов и миокарда, могут быть при
анемии и при ускоренном росте у детей
и подростков) 2. Органические шумы
(возникают при поражении клапанов сердца
или перегородок сердца) 3. Миокардитические
шумы ( возникают при поражении миокарда).

Сестринский
процесс при аортальных пороках сердца.

Недостаточность
аортального клапана:

Патогенез: клапан
аорты деформируется, его створки
укорачиваются и не полностью прикрывают
отверстие аорты. В результате часть
крови из аорты возвращается в левый
желудочек, но в него поступает и новая
порция крови из левого предсердия. В
результате левый желудочек расширяется
(дилятируется) и гипертрофируется. В
аорте отмечается сильное колебание
артериального давления.

Клиника: сначала
жалоб нет. Затем появляется слабость,
головокружение, бледность, пульсация
сонных артерий в такт пульса («пляска
каротид»). Отмечается ритмичное
покачивание головы в так пульса («симптом
Мюссе»). Часто возникают боли в сердце,
головная боль, систолическое давление
резко повышается, а диастолическое
снижается (АД= 220/40)

При пальпации: усиление и смещение
верхушечного толчка влево.

При перкуссии: расширение границы сердца
влево.

При аускультации: диастолический шум

На рентгенограмме: выраженная гипертрофия
левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении порока и снижении
сократимости сердца возникают симптомы
застоя в малом, а затем в большом ругах
кровообращения.

Аортальный
стеноз

Патогенез: через узкое аортальное
отверстие кровь с трудом изгоняется из
левого желудочка в аорту, часть крови
остается в левом желудочке + в него
поступает новая порция из левого
предсердия. Левый желудочек гипертрофируется,
ткани организма и в первую очередь
головной мозг испытывают гипоксию.

Клиника: сначала жалоб нет (фаза
компенсации). Затем появляется бледность,
головная боль, головокружение, повторные
обмороки, часто возникают боли в сердце,
особенно после физической и эмоциональной
нагрузки ( в миокарде возникает ишемия,
вызывающая боль). АД снижено, особенно
систолическое (110/90) низкое
пульсовое давление.

При пальпации: верхушечный толчок смещен
влево

При перкуссии: расширение границ сердца
влево

При аускультации: систолический шум,
потому что кровь проходит в узкое
отверстие.

На рентгенограмме: гипертрофия левого
желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении появляются
симптомы застоя в малом круге кровообращения
и в большом.

Осложнение, диагностика, лечение: см.
митральные пороки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник