Схема анамнеза болезни и анамнеза жизни

Анамнез (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание) — совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики.

Анамнез как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного.

Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине анамнез продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни.

Используя анамнестический метод, фельдшер обязан следовать правилам деонтологии. Во время сбора анамнеза должно быть достигнуто взаимопонимание и доверие между фельдшером и больным, гарантирована врачебная тайна.

Сбор анамнеза проводится в отсутствие других больных. Необходимо вначале выслушать самого больного — все, что он считает необходимым сообщить врачу, а затем задавать вопросы, не навязывая при этом свою характеристику симптомов и не подсказывая возможный ход развития болезни. Важно добиться получения достоверных сведений, что возможно при адекватном отношении больного к своей болезни. Иногда со стороны больного возможны диссимуляция, аггравация или симуляция; от опыта фельдшера зависит умение распознать эти отклонения, выяснить их мотивацию.

При обследовании больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, а также глухонемых используют сведения, получаемые от родственников больного и других знающих его лиц. В случае онкологического, венерического заболевания, туберкулеза, а также при экспертном обследовании анамнез обязательно дополняется данными медицинской документации.

Основные разделы анамнеза — анамнез болезни и анамнез жизни, каждый из них собирается по определенному плану.

Анамнез болезни (anamnesis morbi) — сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни.

Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, фельдшеру, результаты проведенных исследований и установленный диагноз. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий анамнез болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение — хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера.

Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) — сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее собран анамнез жизни, тем более понятен врачу, фельдшеру больной с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических рекомендаций.

Необходимыми разделами анамнеза жизни являются:

· физическое и психическое развитие в детстве и юности;

· семейная жизнь и бытовые условия;

· вредные привычки;

· профессиональный анамнез;

· перенесенные заболевания;

· аллергологический анамнез;

· наследственность.

· У женщин собирают также акушерский анамнез.

Оценка физического и психического развития больного в детстве, его этническая принадлежность, место рождения дают возможность заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания.

Для оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил. Существенными для понимания больного являются сведения о его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни.

Выясняются условия жизни:

· характеристика жилища;

· материальная обеспеченность;

· полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного питания);

· продолжительность и регулярность отдыха;

· занятия физкультурой и спортом.

Уточняют, в каких местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический анамнез ).

Активно выясняют наличие и характер вредных привычек:

· курения;

· употребления алкоголя;

· наркотиков;

· тонизирующих или токсических веществ;

· с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.

Профессиональный анамнез включает сведения:

· о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск);

· о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности;

· имеется ли инвалидность, ее причина, группа.

Необходимо составить представление о трудовом процессе и режиме труда, физических, химических и бактериологических профвредностях, санитарном состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на трудоспособность.

У пожилых выясняют участие в Великой Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли общественной работой.

Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее лечением.

Аллергологический анамнез включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ (лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т.д.).

При выяснении роли наследственности в развитии болезни устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного. Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих родителей.

Акушерский анамнез касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).

Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в практику программированного опроса по разным определенным разделам (аллергия, боли в грудной клетке, острый живот и т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного ощущение уверенности в правильном понимании врачом его болезни.

Достоверность анамнеза оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.

Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать им желательное направление.

Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось лечение, его результаты, наличие реакций на лекарства.

Анамнез жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери.

Необходимо узнать:

· от каких по счету беременности и родов ребенок;

· течение беременности, режим и питание беременной;

· здоровье матери (если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек.

· выясняют, закончилась ли беременность в срок, преждевременно или переношена;

· особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое;

· закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления;

· его массу и рост;

· на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял грудь в первый раз и последующие дни;

· когда отпал остаток пуповины;

· какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела;

· заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение);

· на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома.

Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены докорм, прикорм, витамины; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита.

Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют:

· увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года;

· когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов;

· сон, его особенность и продолжительность;

· прогулки, закаливание; когда прорезались первые зубы и порядок их прорезывания.

Анамнез обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.

Собирая анамнез жизни детей старшего возраста, выясняют:

· какой по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы поведение дома и в коллективе, успеваемость в школе;

· какие перенес заболевания, профилактические прививки;

· когда проводилась туберкулиновая проба и каков ее результат;

· был ли контакт с инфекционными больными.

В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей, их профессии, материальной обеспеченности; когда и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии, здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников — об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний. В процессе обследования и лечения больного данные А. уточняются дополнительными сведениями.

ЛЕКЦИЯ № 2.

«ОБЩИЙ ОСМОТР»

Различают общий осмотр больного и специальный (местный), нередко осуществляемый специалистами (например, офтальмологом, гинекологом) с помощью инструментов. Общий осмотр является одним из основных методов обследования. Хотя он представляет собой лишь первый этап диагностики, с его помощью можно получить представление об общем состоянии больного, ценную информацию, необходимую для постановки диагноза, а иногда и для суждения о прогнозе заболевания.

Результаты общего осмотра предопределяют в известной степени применение других целенаправленных методов врачебного исследования. Небрежное отношение к общему осмотру может осложнить дальнейшее обследование и привести к диагностическим ошибкам.