Схема истории болезни по терапии ибс

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

И.О. зав. кафедрой доцент Задорожный

Преподаватель асс. Л.С. Казанцева

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 67 лет.

Клинический диагноз:

ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97). Постинфарктная стенокардия.

Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II

степени.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 9/X 1997 г.

ИВАНОВО — 1997

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Пол: женский.

Возраст: 67 лет.

Национальность: русская.

Профессия и место работы: пенсионерка.

Место жительства: г.Иваново, x

Поступление в клинику: 30 сентября 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более получаса), не купируются приемом валидола и нитроглицерина.

2. Жалобы на день курации.

Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности, не иррадиирующие. Боли возникают при физической нагрузке, сопровождаются страхом; исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.

III. ANAMNESIS MORBI

Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет. Отмечает возникновение приступов при умеренной физической нагрузке (ходьба, особенно зимой). Приступы проявляются давящей болью средней интенсивности за грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 1997 года отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступа, связь приступов с меньшей физической нагрузкой. Для снятия болей приходилось применять валидол или нитроглицерин. 30 сентября 1997 года без связи с физической нагрузкой возникла особенно сильная ломящая боль за грудиной, распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся страхом смерти. Длительность приступа (более получаса), отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина заставили вызвать «Скорую помощь». Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.

Бригадой СМП оказана следующая помощь:

— Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml

— Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml

— Sol. Dibazoli 1% 4 ml

Пациентка была госпитализирована в ивановский областной кардиологический диспансер.

При поступлении оказание помощи было продолжено:

— Nitrosorbidi 10 mg внутрь

— Iso-ket под язык

— Atenololi 50 mg внутрь

— Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.

— Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.

В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм рт.ст. В стационаре было назначено и проводилось до момента курации следующее лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин, феназепам. В результате лечения состояние улучшилось, пациентка может ходить, однако сохраняются не иррадиирующие ломящие боли за грудиной средней интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке, исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы и операции: сотрясение головного мозга, разрыв связок правого голеностопного сустава, операция по поводу катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает артериальной гипертонией (рабочее АД — 160-170 мм рт.ст.).

Увеличена щитовидная железа.

Аллергия на анальгин.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.

Мать страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83 лет; сестра страдала заболеванием сердца, умерла в возрасте 48 лет от двусторонней пневмонии после операции по поводу этого заболевания; брату 61 год, страдает заболеванием сердца.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост — 169 см. Масса — 72 кг. Индекс Брока — 112,5% — ожирение I степени. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет.

Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность снижена. Волосы седые. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен.

Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

На передней брюшной стенке — экхимозы от инъекций гепарина.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Резюме:

При объективном обследовании кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, костно-мышечной системы патологических симптомов и синдромов не обнаружено.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии Правое легкое Левое легкое

Высота стояния верхушек

легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы

сзади ост.отр.CVII ост.отр.CVII

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия V ребро ———

Среднеключичная линия VI ребро ———

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия ост.отр.ThXI ост.отр.ThXI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Резюме:

При объективном обследовании системы органов дыхания патологических симптомов и синдромов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.

Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации — без изменений.

Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 125/85 мм рт.ст.

Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая — по левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца — 12 см.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Резюме:

При объективном обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Отмечается некоторое смещение левой границы сердца влево.

7. Система органов пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отмечается некоторый дискомфорт при глотании в связи с увеличенной щитовидной железой. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен.

Источник

1.Паспортная часть.

ФИО

Возраст 54 года (14.02.1956)

Место жительства

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения ~ 350м.

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Перенесённые заболевания.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Профессиональный анамнез.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Общее исследование.

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Сознание ясное.

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

граница	местонахождение
Правая	по правому краю грудины в 4 межреберье
Верхняя	В 3 межреберье у левого края грудины
левая	На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая	У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	У левого края грудины на 4 ребре
левая	На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон : АГ III стадии ,риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ , вне обострения.

План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин , ГГТ , ЛДГ ,глюкоза ,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник