Схема истории болезни значение истории болезни

ФГБОУ ВО УлГУ

ИМЭиФК, Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова

Кафедра общей и оперативной хирургии

с топографической анатомией и курсом стоматологии

                                                                        Заведующая кафедрой профессор  Смолькина А.В.

                               ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

                БОЛЬНОЙ                      Ф.И.О.

                ДИАГНОЗ:

                 основной

                осложнение

                сопутствующий

                СРОКИ  КУРАЦИИ:

                                                                                        ПРЕПОДАВАТЕЛЬ

                                                                                         КУРАТОР

Ульяновск, год

   I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

13. Исход.

14. Патологоанатомическое заключение.                             

                                                     II.ЖАЛОБЫ  БОЛЬНОГО.

( в первый день курации)

                                                      III. ANAMNES  MORBI.

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

                                                      IY. ANAMNES  YITAE.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

5. Наследственность.    

                                               Y. STATUS  PRAESENS  COMMUNIS.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

3. Кожа, слизистые.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система  (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

    а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

    б) тон и шумы сердца;

    в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

    г) АД; Ps и его характеристика;

    д) функциональные пробы сердца.

8. Органы дыхания:

   а) состояние верхних дыхательных путей;

   б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

   в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

   г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

    а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

    б) живот: — осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),

                     — пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

                        зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

                     — перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

                     — аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

        Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

    в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

      пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

      у женщин — наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков

      (данные осмотра гинеколога).

                                                     YI. STATUS  LOKALIS.

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

                                     YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

                                           YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

                                                   IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

                  X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

                                         XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

                                                 XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

                                                         XIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

                                                                XIY.ЛЕЧЕНИЕ.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

                                                               XY. ДНЕВНИКИ.

                           Результаты ежедневного наблюдения за больным

                                 и его исследования с назначением лечения.

В ДНЕВНИКЕ:

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

( показания- противопоказания).

  План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

   Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

   Ход анестезии.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

                                                    XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

                    — частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

                    — частота дыхания;

                    — особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в   

                      послеоперационном периоде).

                                                              XYII. ЭПИКРИЗ.

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

2. Прогноз: — для жизни;

                    — для восстановления трудоспособности.

                                            XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.