Схема написания истории болезни по акушерству

7

ÑÕÅÌÀ ÍÀÏÈÑÀÍÈß ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÑÒÎÐÈÈ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÎ

ÀÊÓØÅÐÑÒÂÓ

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ ÏÅÍÇÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÈÍÑÒÈÒÓÒ ÊÀÔÅÄÐÀ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÀ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ

Çàâ. êàôåäðîé Ïðåïîäàâàòåëü

ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÐÎÄÎÂ

Ô. È.Î. (ïàöèåíòêè)

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Çàêëþ÷èòåëüíûè äèàãíîç:

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ñòóäåíòà Ãðóïïà

Âðåìÿ êóðàöèè ñ _____ ïî _________

ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ô. È.Î.

Äàòà è ãîä ðîæäåíèÿ

Âîçðàñò

Àäðåñ

Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü

Ðåãèñòðèðîâàí ëè áðàê

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ

Äàòà íà÷àëà êóðàöèè

äèàãíîç

ÆÀËÎÁÛ

 äàííîì ðàçäåëå íåîáõîäèìî îòðàçèòü ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ áåñïîêîÿùèå ïàöèåíòêó âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî îñìîòðà, çàïèñûâàþòñÿ ñî ñëîâ áåðåìåííîé. Íåîáõîäèìî âûäåëèòü îñíîâíûå æàëîáû è âòîðîñòåïåííûå.

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ)

Anamnesis morbi

Ðàçäåë ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷àòü ñ óêàçàíèÿ äàòû íà÷àëà ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ, çàòåì íåîáõîäèìî îïèñàòü òå÷åíèå áåðåìåííîñòè äî îáðàùåíèÿ â ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå, ÷àùå âñåãî â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ èëè ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.

Äàòà ïåðâè÷íîãî îáðàùåíèÿ è ñðîê áåðåìåííîñòè (äàòà ïîñòàíîâêè íà ó÷åò â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ) óêàçûâàþòñÿ, ïî âîçìîæíîñòè, òî÷íî.

Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ îïèñàíèå äèíàìèêè íàáëþäåíèÿ çà áåðåìåííîé (âåñ, äàâëåíèå è ò.ä.)

Anamnesis morbi âêëþïàåò è ñåáÿ ñâåäåíèÿ î ïðîâåäåííûõ îáñëåäîâàíèÿõ ñ èõ îöåíêîé.

Ïðè ïðîõîæäåíèè ïàöèåíòêîé àìáóëàòîðíîãî èëè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ óêàçûâàåòñÿ äèàãíîç, ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, èñõîä çàáîëåâàíèÿ.

Ïðîøëà ëè ïàöèåíòêà êóðñ èñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ê ðîäàì.

Çàêàí÷èâàÿ ðàçäåë, Âû óêàçûâàåòå ïðè÷èíû äàííîãî îáðàùåíèÿ (ãîñïèòàëèçàöèè).

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÉ

Anamnesis vitae

 äàííîì ðàçäåëå äîëæíû áûòü îòîáðàæåíû ïåðèîäû æèçíè ïàöèåíòêè ñ óêàçàíèåì îñîáåííîñòåé èõ òå÷åíèÿ (ïåðå÷èñëèòå çàáîëåâàíèÿ íà÷èíàÿ ñ äåòñòâà, íàõîæäåíèå íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå).

Îáÿçàòåëüíî óêàçûâàþòñÿ óñëîâèÿ áûòà è òðóäà íå òîëüêî ïðè áåðåìåííîñòè, íî è çà äðóãèå ïåðèîäû æèçíè.

Îòäåëüíûì ïóíêòîì âûäåëÿåòñÿ: ïîëîâîé àíàìíåç

âîçðàñò íà÷àëà ìåñÿ÷íûõ, èõ ðåãóëÿðíîñòü, äëèòåëüíîñòü, ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ, îáèëüíîñòü.

Ïàðèòåò

Âðåäíûå ïðèâû÷êè áåðåìåííîé, ìóæà (óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ, êóðåíèå).

âîçðàñò ìóæà

àëëåðãîàíàìíåç

íàëè÷èå â àíàìíåçå ãåìîòðàíñôóçèé.

Status praesens

Ñîñòîÿíèå, ñîçíàíèå, ïîëîæåíèå. Êîíñòèòóöèÿ. Ðîñò, âåñ äî áåðåìåííîñòè è íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè â ñòàöèîíàð. ÈÌÒ, òåìïåðàòóðó òåëà, êîæíûé ïîêðîâ, âèäèìûå ñëèçèñòûå. Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè (åñòü èëè íåò, åñëè åñòü — ãäå êîíêðåòíî). Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ìîëî÷íûå æåëåçû — îöåíêà ïî Òàíåðó, äàííûå ïàëüïàöèè ìîëî÷íîé æåëåçû, ôîðìà ñîñêîâ, öåëîñòíîñòü èõ ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà, õàðàêòåð ïèãìåíòàöèè îêîëîñîñêîâîãî êðóæêà, âûäåëåíèå èç ñîñêîâ.

Ìûøöû, èõ ðàçâèòèå, òîíóñ è ñèëà. Ñóñòàâû, èõ êîíôèãóðàöèÿ, äâèæåíèÿ.

Îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà, åå ôîðìà, òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ. Ïåðêóñèÿ, àóñêóëüòàöèÿ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñîîòâåòñòâóþò àóñêóëüòàöèÿ ×ÑÑ = PS, åãî õàðàêòåðèñòèêà.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ (ïðîáà ñ ïîâîðîòîì, ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå). Èçìåíåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò áåðåìåííîé ìàòêè, ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ïåðèñòàëüòèêà. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ñîñòîÿíèå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (ñãëàæåííîñòü, ïðèïóõëîñòü) ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ. Äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ìî÷åèñïóñêàíèå.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Íàðóøåíèå ðåæèìà ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà.

Îöåíêà ìîëî÷íûõ æåëåç ïî Òàííåðó.

ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÅ ÀÊÓØÅÐÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ

Íàðóæíûé îñìîòð æèâîòà (îòìåòèòü óâåëè÷åíèå æèâîòà, åãî ôîðìó), ñ óêàçàíèåì âûñîòû ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè è îêðóæíîñòè æèâîòà, èçìåðåííûå ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé.

Ïðîèçâîäèòñÿ ïîäñ÷åò ïðåäïîëàãàåìîé ìàññû ïëîäà.

2. Íàðóæíîå àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäîâ Ëåîïîëüäà Ëåâèöêîãî.

Ïðè îïèñàíèè ïðîâåäåíèÿ ïðèåìîâ îïèñûâàéòå öåëü èññëåäîâàíèÿ, ìåòîäèêó ó îáñëåäóåìîé ïàöèåíòêè è ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû.

3. Íàðóæíàÿ ïåëüâèîìåòðèÿ.

Èçìåðÿåì ðàçìåðû

distancia spinarum

distancia cristarum

distancia trochanterica

conjqets externa

ïðÿìîé ðàçìåð âûõîäà òàçà

ïîïåðå÷íûé ðàçìåð âûõîäà òàçà

âûñîòà ëîíà

ëîííûé óãîë

ðîìá Ìèõàýëèñà

èíäåêñ Ñîëîâüåâà.

Èçìåðåíèå ïðîèçâîäèòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ îöåíêîé êàæäîãî ðàçìåðà.

4. Ïîäñ÷åò èíäåêñîâ òàçà ñ îöåíêîé êàæäîãî ðåçóëüòàòà.  çàâåðøåíèè íåîáõîäèìî ñäåëàòü âûâîä î âîçìîæíîñòè âåäåíèÿ ðîäîâ ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè.

5, Ïîäñ÷åò ñðîêà áåðåìåííîñòè.

Íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ìàêñèìàëüíî îáúåêòèâèçèðîâàòü ñðîê áåðåìåííîñòè, ÷òî âîçìîæíî äîáèòüñÿ ïîëó÷åíèåì ðåçóëüòàòîâ ïðè ïîäñ÷åòå íàèáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñïîñîáîâ.

ïî ïåðâîìó äíþ ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ

ïî äíþ ïåðâîãî îáðàùåíèÿ â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ

ïî äàííûì ÓÇÈ íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ÷åì ðàíüøå áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ, òåì áîëåå äîñòîâåðíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ñðîêà áåðåìåííîñòè. Îäíàêî ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ â ñðîêå äî 12 íåäåëü áåðåìåííîñòè âðà÷îì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè ìîæåò áûòü óêàçàí ñðîê áåðåìåííîñòè ïî ñðîêó çà÷àòèÿ.

ïî ïåðâîìó øåâåëåíèþ ïëîäà

íî âûñîòå ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè

Ïîäîáíûå òðåáîâàíèÿ ïðåäúÿâëÿþòñÿ ê ïîäñ÷åòó äàòû ðîäîâ.

6. Îöåíêà ïðåíàòàëüíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà.

Ïîäñ÷åò ïðîâîäèòñÿ ïî øêàëå ïðåíàòàëüíûõ ôàêòîðîâ ñ óêàçàíèåì ïóíêòà è ñîîòâåòñòâóþùåãî åìó áàëëà.  çàâåðøåíèè ïðîèçâîäèòñÿ ñóììàðíûé ïîäñ÷åò è âûâîä (óêàçàíèå ãðóïïû ðèñêà).

7. Status qynoecoloqicus

Íàðóæíûé îñìîòð ïîëîâûõ îðãàíîâ (ïðàâèëüíîñòü ðàçâèòèÿ îâîëîñåíèÿ, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îòäåëÿåìîãî èç óðåòðû è ïàðàóðåòðàëüíûõ õîäîâ).

Îñìîòð â çåðêàëàõ (öâåò ñëèçèñòîé, âëàãàëèùà, øåéêè ìàòêè. Öåëîñòíîñòü ýïèòåëèÿ øåéêè ìàòêè. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îòäåëÿåìîãî èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà).

Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå.

Ïðè ïðîâåäåíèè âëàãàëèùíîãî èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàåòñÿ ñîñòîÿíèå øåéêè ìàòêè ïî Áèøîïó è îáÿçàòåëüíûì âûâîäîì î çðåëîñòè øåéêè ìàòêè. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ÿëîäíîãî ïóçûðÿ. Îöåíèâàåòñÿ ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü.

Ïðè íàëè÷èè îñîáåííîñòåé, âûÿâëåííûõ ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè (íàëè÷èå ýçàñòîçîâ, îïóõîëåé, äîñòèæåíèè ìûñà è ò.ä.), îíè óêàçûâàþòñÿ.

Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ âàãèíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ âñåãäà âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ïîëó÷åííûõ îò ñáîðà àíàìíåçà è îñìîòðà.

Ýòèîëîãèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ïàòîãåíåç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.

 èòîãå îáñëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî óêàçàòü âñå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà.

Ïëàí âåäåíèÿ áåðåìåííîé.

Ïëàí âåäåíèÿ ðîäîâ.

Ñîñòàâëÿåòñÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòêè â ñòàöèîíàð â ñðîêè áîëåå 36 íåäîëü áåðåìåííîñòè.

Óêàçûâàåòñÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíûé ìåòîä ðîäîðàçðåøåíèÿ. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå âûðàæåííûõ îñëîæíåíèé.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

Ïðè ïðîâåäåíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðèíåñòè îïèñàòåëüíóþ ÷àñòü îáñëåäîâàíèÿ è çàêëþ÷åíèå.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Äèàãíîç ñòðîèòñÿ íà îñíîâàíèè ÌÊÁÇÎ.

Íà ïåðâîì ìåñòå âûñòàâëÿåòñÿ íàëè÷èå áåðåìåííîñòè è åå ñðîê.

Äàëåå óêàçûâàþò ïàòîëîãè÷åñêîå ïðåäëåæàíèå ïëîäà ïðè åãî íàëè÷èè.

«Çàòåì ñëåäóåò âûÿâëåíèå îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè. Îáðàùàþò âíèìàíèå æ ñîìàòè÷åñêèå íåéðîýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ, ãåíèòàëüíóþ ïàòîëîãèþ ñ óêàçàíèåì íà ñòåïåíü åå âûðàæåííîñòè. Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî àêóøåðñêîãî (ãèíåêîëîãè÷åñêîãî) àíàìíåçà.

 ïîñëåäíþþ î÷åðåäü, íî òàê æå ïîäðîáíî, îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå ïëîäà.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: îáîñíîâàíèå âñåõ ïóíêòîâ, óêàçàííûõ j êëèíè÷åñêîì äèàãíîçå ïðîâîäèòå îòäåëüíî ñ ó÷åòîì æàëîá, àíàìíåçà, ïîëó÷åíïüï ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèé.

ËÅ×ÅÍÈÅ

 äàííîì ðàçäåëå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî Âàøè íàçíà÷åíèÿ ïðèìåíèìû íå íàçîëîãè÷åñêîé åäèíèöå, à ê êîíêðåòíîé áåðåìåííîé.

Íàçíà÷åíèÿ íå äîëæíû èìåòü ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ó áåðåìåííûõ.

Ïðèìåíÿåìûå ïðåïàðàòû è ñõåìû ëå÷åíèÿ äîëæíû áûòü ñîâðåìåííûìè.

Ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå äîëæíî áûòü áîëåå 5 è îíè âñå äîëæíû áûòü ñîâìåñòèìû.

Ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ íåîáõîäèìî ïðèâîäèòü äîçó ïðåïàðàòà è êðàòíîñòü ïðèìåíåíèÿ.

 àêàäåìè÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè íåîáõîäèìî óêàçàòü öåëü êàæäîãî íàçíà÷åíèÿ.

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ

Ïîñëå êàæäîé êóðàöèè íåîáõîäèìî îòîáðàçèòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, èøèìè÷åñêè èçìåíåíèÿ â îðãàíàõ è ñèñòåìàõ (ÀÄ, Ps, ïðèáàâêà âåñà è ò.ä.).  êàæäîì äíåâíèêå äîëæíî áûòü îòîáðàæåíèå ñîñòîÿíèÿ ïëîäà.

Òå÷åíèå ïåðâîãî ïåðèîäà ðîäîâ îòîáðàæàåòñÿ ïàðòîãðàììîé.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü Ï-ãî ïåðèîäà.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü IÏ-ãî ïåðèîäà.

Îöåíêà íî Àïãàð.

Âåñ íîâîðîæäåííîãî.

Äëèíà íîâîðîæäåííîãî.

ÎÖÅÍÊÀ ÏÐÅÍÀÒÀËÜÍÛÕ ÔÀÊÒÎÐÎÂ ÐÈÑÊÀ Â ÁÀËËÀÕ

Ïî ñóììå áàëëîâ áåðåìåííûå îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå:

ÍÈÇÊÎÃÎ ÐÈÑÊÀ — äî 4 áàëëîâ

ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÐÈÑÊÀ — 5 — 9 áàëëîâ

ÂÛÑÎÊÎÃÎ ÐÈÑÊÀ — 10 áàëëîâ è âûøå

7

СХЕМА НАПИСАНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО

АКУШЕРСТВУ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав. кафедрой Преподаватель

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф. И.О. (пациентки)

Предварительный диагноз:

Клинический диагноз:

Заключительныи диагноз:

Фамилия, имя, отчество студента Группа

Время курации с _____ по _________

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф. И.О.

Дата и год рождения

Возраст

Адрес

Место работы, должность

Регистрирован ли брак

Дата поступления

Дата начала курации

диагноз

ЖАЛОБЫ

В данном разделе необходимо отразить субъективные ощущения беспокоящие пациентку во время первичного осмотра, записываются со слов беременной. Необходимо выделить основные жалобы и второстепенные.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ)

Anamnesis morbi

Раздел рекомендуется начать с указания даты начала последних месячных, затем необходимо описать течение беременности до обращения в медицинское учреждение, чаще всего в женскую консультацию или гинекологический стационар.

Дата первичного обращения и срок беременности (дата постановки на учет в женскую консультацию) указываются, по возможности, точно.

Обязательным является описание динамики наблюдения за беременной (вес, давление и т.д.)

Anamnesis morbi вклюпает и себя сведения о проведенных обследованиях с их оценкой.

При прохождении пациенткой амбулаторного или стационарного лечения указывается диагноз, лечебные мероприятия, исход заболевания.

Прошла ли пациентка курс исихопрофилактической подготовки к родам.

Заканчивая раздел, Вы указываете причины данного обращения (госпитализации).

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Anamnesis vitae

В данном разделе должны быть отображены периоды жизни пациентки с указанием особенностей их течения (перечислите заболевания начиная с детства, нахождение на диспансерном учете).

Обязательно указываются условия быта и труда не только при беременности, но и за другие периоды жизни.

Отдельным пунктом выделяется: половой анамнез

возраст начала месячных, их регулярность, длительность, субъективные ощущения во время месячных, обильность.

Паритет

Вредные привычки беременной, мужа (употребление наркотиков, алкоголя, курение).

возраст мужа

аллергоанамнез

наличие в анамнезе гемотрансфузий.

Status praesens

Состояние, сознание, положение. Конституция. Рост, вес до беременности и на момент госпитализации в стационар. ИМТ, температуру тела, кожный покров, видимые слизистые. Подкожно — жировая клетчатка. Периферические отеки (есть или нет, если есть — где конкретно). Лимфатические узлы. Молочные железы — оценка по Танеру, данные пальпации молочной железы, форма сосков, целостность их эпителиального покрова, характер пигментации околососкового кружка, выделение из сосков.

Мышцы, их развитие, тонус и сила. Суставы, их конфигурация, движения.

Органы дыхания: грудная клетка, ее форма, тип дыхания. ЧДД. Перкусия, аускультация.

Органы кровообращения: видимая пульсация. Верхушечный толчок. Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют аускультация ЧСС = PS, его характеристика.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях (проба с поворотом, среднее артериальное давление). Изменения периферических вен.

Органы пищеварения: живот увеличен за счет беременной матки, пальпация живота. Симптомы раздражения брюшины. Перистальтика. Печень, селезенка.

Органы мочевыделения: состояние поясничной области (сглаженность, припухлость) симптом поколачивания. Дизурические расстройства. Мочеиспускание.

Нервная система и психическая сфера: ориентация в пространстве и времени. Нарушение режима сна и бодрствования, сухожильные рефлексы.

Эндокринная система: щитовидная железа.

Оценка молочных желез по Таннеру.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружный осмотр живота (отметить увеличение живота, его форму), с указанием высоты стояния дна матки и окружности живота, измеренные сантиметровой лентой.

Производится подсчет предполагаемой массы плода.

2. Наружное акушерское исследование с применением методов Леопольда Левицкого.

При описании проведения приемов описывайте цель исследования, методику у обследуемой пациентки и полученные результаты.

3. Наружная пельвиометрия.

Измеряем размеры

distancia spinarum

distancia cristarum

distancia trochanterica

conjqets externa

прямой размер выхода таза

поперечный размер выхода таза

высота лона

лонный угол

ромб Михаэлиса

индекс Соловьева.

Измерение производится самостоятельно, с оценкой каждого размера.

4. Подсчет индексов таза с оценкой каждого результата. В завершении необходимо сделать вывод о возможности ведения родов через естественные родовые пути.

5, Подсчет срока беременности.

Необходимо стремиться максимально объективизировать срок беременности, что возможно добиться получением результатов при подсчете наибольшим количеством способов.

по первому дню последних месячных

по дню первого обращения в женскую консультацию

по данным УЗИ необходимо помнить, что чем раньше было выполнено УЗИ, тем более достоверным является определение срока беременности. Однако при проведении УЗИ в сроке до 12 недель беременности врачом ультразвуковой диагностики может быть указан срок беременности по сроку зачатия.

по первому шевелению плода

но высоте стояния дна матки

Подобные требования предъявляются к подсчету даты родов.

6. Оценка пренатальных факторов риска.

Подсчет проводится по шкале пренатальных факторов с указанием пункта и соответствующего ему балла. В завершении производится суммарный подсчет и вывод (указание группы риска).

7. Status qynoecoloqicus

Наружный осмотр половых органов (правильность развития оволосения, наличие или отсутствие отделяемого из уретры и парауретральных ходов).

Осмотр в зеркалах (цвет слизистой, влагалища, шейки матки. Целостность эпителия шейки матки. Наличие или отсутствие отделяемого из цервикального канала).

Влагалищное исследование.

При проведении влагалищного исследования оценивается состояние шейки матки по Бишопу и обязательным выводом о зрелости шейки матки. Наличие или отсутствие ялодного пузыря. Оценивается предлежащая часть.

При наличии особенностей, выявленных при влагалищном исследовании (наличие эзастозов, опухолей, достижении мыса и т.д.), они указываются.

После проведения вагинального исследования всегда выставляется диагноз.

Предварительный диагноз основывается на результатах полученных от сбора анамнеза и осмотра.

Этиология основного заболевания.

Патогенез основного заболевания.

План обследования.

В итоге обследования необходимо указать все диагностические мероприятия, необходимые для уточнения диагноза.

План ведения беременной.

План ведения родов.

Составляется при поступлении пациентки в стационар в сроки более 36 недоль беременности.

Указывается наиболее оптимальный метод родоразрешения. Профилактика и лечение выраженных осложнений.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

При проведении инструментальных методов обследования необходимо принести описательную часть обследования и заключение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз строится на основании МКБЗО.

На первом месте выставляется наличие беременности и ее срок.

Далее указывают патологическое предлежание плода при его наличии.

«Затем следует выявление осложнений беременности. Обращают внимание ж соматические нейроэндокринные заболевания, генитальную патологию с указанием на степень ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерского (гинекологического) анамнеза.

В последнюю очередь, но так же подробно, оценивают состояние плода.

Обоснование клинического диагноза: обоснование всех пунктов, указанных j клиническом диагнозе проводите отдельно с учетом жалоб, анамнеза, полученпьп результатов обследований.

ЛЕЧЕНИЕ

В данном разделе необходимо учитывать, что Ваши назначения применимы не назологической единице, а к конкретной беременной.

Назначения не должны иметь противопоказаний к применению у беременных.

Применяемые препараты и схемы лечения должны быть современными.

Лекарственных препаратов не должно быть более 5 и они все должны быть совместимы.

При назначении препаратов необходимо приводить дозу препарата и кратность применения.

В академической истории болезни необходимо указать цель каждого назначения.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

После каждой курации необходимо отобразить состояние пациентки, ишимически изменения в органах и системах (АД, Ps, прибавка веса и т.д.). В каждом дневнике должно быть отображение состояния плода.

Течение первого периода родов отображается партограммой.

Продолжительность П-го периода.

Продолжительность IП-го периода.

Оценка но Апгар.

Вес новорожденного.

Длина новорожденного.

ОЦЕНКА ПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В БАЛЛАХ

По сумме баллов беременные относятся к группе:

НИЗКОГО РИСКА — до 4 баллов

СРЕДНЕГО РИСКА — 5 — 9 баллов

ВЫСОКОГО РИСКА — 10 баллов и выше