Схема написания истории болезни по детской хирургической стоматологии

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Российский Университет Дружбы Народов»
Кафедра Стоматология детского возраста и ортодонтии
Зав. кафедрой Косырева Тамара Фёдоровна

Курсовая работа на тему:
« История болезни: острая механическая травма слизистой оболочки щеки ».

Выполнила студентка 5 курса

группы МС-502

ЕлисееваА.В.

Преподаватель: Давидян О.М.

Москва 2015

1. Паспортная часть.
Ф.И.О. Акинфеева Татьяна Владимировна
Пол: женский
Адрес: город Москва, Кустанайская улица, дом12, кв.201
Возраст: 13.03.2001 (12 лет)
Дата обращения в клинику: 4.09.2013г.
2. Жалобы больного.

Жалоб не предъявляет. Явился с целью профессионального осмотра.

3. Анамнез жизни больного ( Anamnesis vitae).

3.1 Антенатальныйпериод (эмбриональный период).
Беременность у матери протекала без осложнений
Во время беременности принимала препараты кальция и витамина D3 строго в соответствии с рецептом врача.
Наличие перенесённых заболеваний (инфекционные и вирусные) в период беременности отрицает.
Питание матери во время беременности было полноценным, организм получал необходимое количество белков, жиров и углеводов.

3.2Постнатальный период ( школьный).

Роды произошли на 38 неделе (в срок), роды длились 5 часов, без осложнений. Ребёнок закричал сразу.
Рост при рождении – 51,4 см, масса тела – 3 кг 100г.
Возраст родителей при рождении : мать – 25 лет, отец – 27 лет

Грудничковый период:
Со слов матери, перенесённые заболевания на 7 месяце – ОРВИ.
Развитие ребёнка соответствовало возрасту.
Держать голову начала с 3месяцев, сидеть с 6 месяцев
Находилась на естественном вскармливании до 10 месяцев, прикорм был начат с 6 месяцев. После 10 месяцев – питание полноценное, аппетит нормальный, в весе прибавляла соответственно норме.
Зубы начали прорезываться в 6 месяцев, остальные временные зубы прорезывались в соответствии со сроками, последовательно, без осложнений.
От соски отучена в 1,5 года

Дошкольный период :Развитие ребёнка соответствовало возрасту.
Со слов матери, перенесённые заболевания в 5 лет — ОРВИ
ВИЧ, гепатиты В,С, сифилис, туберкулёз, онкологические заболевания отрицаются.
Ребёнок организованный – посещал детский сад.
Аллергологический анамнез со слов матери не отягощен, непереносимость лекарственных средств не отмечалось.
Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Гигиена полости рта:ребёнок использовал для чистки зубов зубную щётку и пасту, чистку производил 2 раза в день под контролем мамы.

Школьный возраст:
В 7 лет начал посещать школу
Со слов матери, перенесённые заболевания в 5 лет – ОРВИ
Аллергологический анамнез, со слов матери, не отягощён.
Бытовой анамнез: семья из 3-х человек — 1 ребёнок, родители. Мать – 37 лет, бухгалтер. Отец — 39 лет, юрист. Жилищно – бытовыеусловия удовлетворительные.
Гигиена полости рта: ребёнок использует для чистки зубов зубную щётку и детскую пасту, чистку производит 2 раза в день – самостоятельно.

4. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Со слов матери, зуб 4.5 ранее лечен не был.

5. Состояние больного в настоящее время (Status praesens objectivus).

5.1 Общее состояние:
Общее состояние ребенка удовлетворительное.Сознание ясное, положение активное. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Физическое развитие: масса тела – 36 кг, длина тела – 145 см. Кожные покров телесного цвета, нарушений целостности нет. Конституционный тип телосложения нормостенический. подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Температура тела – 36.6 С. Со слов матери, патологий со стороны внутреннихорганов не обнаружено.

5.2 Внешний осмотр челюстно-лицевой области.
Конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена.
Цвет кожных покровов: телесного цвета. Нарушения целостности кожных покровов, высыпаний, отёков не обнаружено.
Величина ротовой щели в пределах нормы.
Красная кайма губ без видимых патологических изменений, губы умеренно увлажнены, трещин, эрозий нет.
Регионарные…

Источник

Медицинская карта стоматологического больного — юридический документ, обязательный для заполнения. Карта имеет стандартную форму № 043/у (рис. 4.1). План написания истории болезни стоматологического больного приведен в табл. 4.1. С момента последнего посещения пациентом лечебно-профилактического учреждения карта хранится в регистратуре в течение 5 лет, после истечения этого срока сдается в архив.

В настоящее время активно внедряется электронная версия истории болезни, которая не отменяет заполнения обычной карты. Ведение электронной карты дает возможность:

► дублирования информации и ее сохранения на неопределенный срок;

► более наглядной визуализации лечения;

► сохранения рентгенологических снимков в базе данных.

Рис. 4.1. Медицинская карта стоматологического больного

Таблица 4.1. План написания истории болезни стоматологического больного

Разделы	Краткое описание
Общие сведения (паспортная часть)	Фамилия, имя, отчество. Возраст, пол. Профессия. Дата прихода на прием. Место жительства
Жалобы	Перечислить жалобы пациента на момент начала приема или при поступлении в стационар
История настоящего заболевания	Задача — понять причину возникновения, характер течения и развития настоящего заболевания от первых проявлений до настоящего момента. Необходимо выяснить, когда и как возникли первые симптомы, с чем их связывает пациент. Указать дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые лечебные мероприятия. Уточнить, какие лечебные мероприятия проводились в домашних условиях, были ли обращения к специалистам и (в случае положительного ответа) какое назначалось лечение
Анамнез жизни пациента	Дата и место рождения. Семейное положение и условия проживания. Указать развитие пациента в детском возрасте, отметить детские инфекционные заболевания. Место работы и специальность (наличие профессиональных вредностей). Перечислить перенесенные сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций. Наследственность: страдал ли кто-то из близких родственников онкологическими заболеваниями. Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков
Осмотр
Внешний осмотр	Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Температура тела (нормальная, повышенная). Состояние кожных покровов лица и шеи. Наличие асимметрии вследствие отека мягких тканей лица, наличия инфильтрата, рубцов, свищей, деформаций и дефектов челюстно-лицевой области. Пальпаторно определяют характер измененных тканей, границы инфильтрата, состояние регионарных лимфатических узлов (затылочных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных), их размеры, болезненность, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Характеристика функции височно-нижнечелюстных суставов и состояния жевательных мышц. Открывание рта, боковые движения нижней челюсти
Внутриротовой осмотр	Осмотр преддверия и собственно полости рта. Описывают состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, увлажненность, пигментация, наличие афт, язв, эрозии, трещин, рубцов и др. Осмотр слюнных желез: размеры, консистенция, болезненность, функция, характер слюны. Осмотр зубов и зубных рядов: заполняют зубную формулу; отмечают наличие кариозных полостей, корней, ортопедических и ортодонтических конструкций, гигиенический индекс, определяют прикус. Наиболее подробно описывают пораженный орган. Дают характеристику язвы, инфильтрата, определяют границы пораженных тканей. Описывают нарушенные функции
Предварительный диагноз	На основании данных опроса и общего осмотра
Результаты дополнительных исследований	Данные лучевой диагностики челюстно-лицевой области. Лабораторные исследования: анализы мочи, крови, результаты морфологического исследования. Консультация специалистов (при необходимости)

Окончание табл. 4.1

Разделы	Краткое описание
Дифференциальный диагноз	Проведение дифференциальной диагностики необходимо начать с выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с патологическим процессом, обнаруженным у пациента. Дифференциальная диагностика должна проводиться методом сопоставления признаков и их анализа, используя результаты дополнительных методов исследования
Клинический диагноз	На основании клинической картины, жалоб пациента, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования
План лечения	Вначале приводят общеизвестные методы лечения при данном заболевании. Затем обосновывают методы лечения, необходимые данному пациенту
Эпикриз	ФИО больного, дата поступления и выписки пациента из стационара, диагноз. Состояние при выписке. Краткое описание истории болезни, основные данные о развитии заболевания. Диагноз, установленный в клинике. Проведенное лечение и его результаты. Прогноз заболевания, учитывая особенности данного пациента. Рекомендации

В медицинскую карту обязательно вклеивают:

► информированное добровольное согласие пациента на проведение обследования, лечения и обработку персональных данных;

► анкету о состоянии здоровья;

► договор на оказание платных медицинских услуг;

► карту учета индивидуальных доз облучения (см. табл. 4.1).

На первой странице данные о пациенте заполняет медицинская сестра или администратор. Все последующие разделы карты заполняются лечащим врачом. Диагноз на титульный лист вносят после проведения необходимого обследования пациента, в том числе после получения данных клинико-лабо-раторных исследований и их анализа.

В графе «Данные объективного осмотра, внешний осмотр» указывают цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие изменений конфигурации лица, состояние лимфатических узлов, степень открывания рта

(рис. 4.2).

При заполнении зубной формулы с помощью специальных обозначений описывают состояние каждого зуба. Обязательно вносят данные о прикусе, индексе гигиены, о рентгенологических и лабораторных исследованиях.

Источник

Издательство «ГЭОТАР-Медиа»
Страниц: 176
Автор: под ред. О. О. Янушевича, В. В. Афанасьева
ISBN: 978-5-9704-5199-1
Мягкий переплет

Цена: 390 руб.

В третьем издании практического руководства «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Запись и ведение истории болезни» были значительно переработаны некоторые главы, а также внесены дополнительные данные, касающиеся заболеваний слизистой оболочки полости рта.

В книге даны схемы-шаблоны заполнения истории болезни по специальности «стоматология» и ее основным разделам: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Руководство адресовано студентам, обучающимся по специальности «стоматология», стоматологам, хирургам, практикующим врачам.

Раздел II. Терапевтическая стоматология. Варианты записи истории болезни пациентов с кариесом, пульпитом, периодонтитом и заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Пример № 1. Кариес эмали (К02.0)

Пример № 2. Кариес дентина (К02.1)

Пример № 3. Кариес дентина (глубокая полость) (К02.1)

Пример № 4. Начальный пульпит (гиперемия пульпы) (К04.00)

Пример № 5. Острый пульпит (К04.01)

Пример № 6. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.2)

Пример № 7. Хронический пульпит (К04.03)

Пример № 8. Хронический язвенный пульпит (К04.04)

Пример № 9. Хронический гиперпластический (пульпарный полип) (К04.05)

Пример № 10. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.02)

Пример № 11. Состояние после частичного удаления пульпы

Пример № 12. Состояние после полного удаления пульпы (К02.8)

Пример № 13. Острый апикальный периодонтит (К04.4)

Пример № 14. Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах (К04.4)

Пример № 15. Лечение острого периодонтита в многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами (К04.4)

Пример № 16. Хронический периодонтит (многокорневой зуб с непроходимым корневым каналом) (К04.5)

Пример № 17. Хронический периодонтит (однокорневой зуб) (К04.5)

Пример № 18. Периапикальный абсцесс со свищом (многокорневой зуб) (К04.6)

Пример № 19. Периапикальный абсцесс со свищом (однокорневой зуб) (К04.6)

Пример № 20. Периапикальный абсцесс без свища (многокорневой зуб) (К04.7)

Пример № 21. Корневая киста (К04.8)

Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом

Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом

Варианты записи истории болезни пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Раздел III. Примеры записи истории болезней по профилю «ортопедическая стоматология»

Пример № 1. Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление керамической вкладки

Пример № 2. Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевой вкладки и металлокерамической коронки

Пример № 3. Кариес дентина (К02.1). Изготовление цельнокерамической коронки

Пример № 4. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление мостовидного металлокерамического протеза

Пример № 5. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление металлокерамической коронки с опорой на дентальный имплантат

Пример № 6. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление съемного пластиночного протеза

Пример № 7. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Хронический пародонтит (К05.3). Изготовление съемного пластиночного иммедиат-протеза при частичном отсутствии зубов

Пример № 8. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации

Пример № 9. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевых вкладок, временных коронок, металлокерамических коронок и бюгельного протеза с замковой системой фиксации

Пример № 10. Кариес дентина (К02.1). Изготовление керамических виниров

Пример № 11. Атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2). Изготовление съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов

Источник

Российский Университет Дружбы Народов

Медицинский факультет

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

Курсовая работа на тему:
«История болезни:

Зубы 5.1, 6.1 — перелом (откол) в пределах эмали.
Ребенку 3 года 6 мес.»

Выполнила студентка :МС 401
Преподаватель : Давидян О. М.

Москва 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного: Смирнова Мария Александровна
Возраст : 3 года 6 мес.
Пол: женский
Род деятельности : Детский сад
Адрес: ул.Удальцова
Датаприема: 01.09.13

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Со слов мамы, жалобы на косметический дефект, на боль в области языка в результате повреждения острыми краями эмали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae)

Антенатальный период:

Беременность матери протекала без осложнений, В период беременности наличие у матери заболевания ( инфекционные, вирусные и т.д.) отрицается. У матери вовремя беременности было полноценное питание и она принимала препараты кальция и витамина D строго в соответствии с рецептом врача-терапевта.

Постнатальный период:

Родился ребёнок в срок (на 39 неделе). Рост при рождении – 52 см, масса тела – 3400 г.

Грудничковый период:

Развитие ребенка проходило в соответствии с возрастом.
Находилась на естественном вскармливании до 1 года,прикорм с 6 месяцев, после 1года – питание полноценное. Прибавлял ребенок в весе соответственно нормам.
Наличие перенесенных заболеваний на первом году жизни отрицается. Прививки были сделаны по возрасту. Первый зуб (8.1) прорезался в 6 месяцев, к 2 годам 5 месяцев прорезались все зубы в соответствии со сроками и последовательно. На профилактическом осмотре у врача стоматолога не были.Ясельный период:

Ребенок посещал ясли. Перенесенные и сопутствующие заболевания: краснуха (2 года 3 месяца), ветряная оспа (1,5 года). Протекали без осложнений, лечение проходило под контролем врача-педиатора.
Ребенок активно жует пищу, у него нет вредных привычек, мало употребляет сладости и печенья. Гигиена полости рта: пациентка пользуется детской зубной щеткой 1 раз в деньбез использования зубных паст, чистка зубов проходит под контролем мамы.

Дошкольный период:

Перенесенные и сопутствующие заболевания отсутствуют. Развитие ребенка соответствует возрасту. Питание полноценное, ребенок посещал детский сад. Со слов мамы, непереносимость лекарственных препаратов отрицается. Жилищно- бытовые условия удовлетворительные.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ( Anamnesis morbi)

Со слов мамы, перелом зубов 5.1, 6.1 произошел после падении пациентки на скамейку около 5 дней назад . Пациентка и ее мама ранее по этому поводу к стоматологу не обращались.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( Status praesens objectivus)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, настроение хорошее. Типтелосложения нормастенический, развитие подкожно-жировой клетчатки равномерное, масса тела – 20 кг, рост – 90 см, температура тела нормальная (36,5С). Цвет кожных покровов телесный, тургор в пределах нормы, нет нарушений целостности.
– со слов мамы, патологий со стороны внутренних органов не обнаружено.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР
ЧЕЛЮСТНО – ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Челюстно-лицевая область без видимойпатологии (конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена). Кожные покровы в норме, нарушения целостности, патологических высыпаний, отеков нет. Конъюнктива со светло-желтым оттенком, умеренной влажности. Величина ротовой щели в пределах нормы. Красная кайма губ без патологии, умеренно увлажнена. При пальпатороном исследовании ВНЧС патологий не обнаружено, открывание…

Источник

Схема написания истории болезни по детской хирургической стоматологии

Оглавление