Схема написания истории болезни по туберкулезу

Титульный лист истории болезни.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Зав. кафедры:

Куратор группы:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Больной____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Клинический диагноз:

__________________________________________________________________

Согласно современной классификации туберкулеза

Сопутствующие заболевания:

____________________________________________________________

Куратор:

студент _______ курса _______

группы

_____________________факультета

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Начало курации_________________

Конец курации _________________

Харьков___

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество. Возраст.

Пол.

Дата госпитализации. Домашний адрес. Место работы. Специальность.

ІІ. Жалобы больного при госпитализации

Особое внимание уделить наличию симптомов туберкулезной интоксикации (субфебрильная температура, слабость, повышенная потливость (особенно в ночное время), снижение аппетита и массы тела, раздражительность, недомогание, плохой сон) и симптомов поражения бронхов, легких и плевры (бронхо-легочно-плевральный синдром) — наличие кашля, мокроты, одышки, боли в грудной клетке, кровохарканья. Отметить количество мокроты и его характер, уточнить количество крови, которая выделяется. Кроме того, нужно выяснить характер одышки, ее связь с физической нагрузкой, указать характер боли и ее локализацию в грудной клетке, а также наличие боли в гортани, осиплости голоса.

ІІІ. Анамнез заболевания

Для лиц, которые впервые заболели, нужно выяснить, как выявлен туберкулез легких (при профилактическом обследовании или при обращении больного к врачу). Указать, с какого времени пациент считает себя больным, привести первые признаки заболевания, острое или постепенное начало заболевания; месяц и год последнего рентгенологического обследования. Течение заболевания необходимо описать коротко, но в хронологической последовательности от времени выявления начальных проявлений болезни на момент курации.

Для больных, которые страдают хроническими формами туберкулеза, указать, когда впервые выявлен туберкулез легких и какая форма туберкулеза была диагностирована, сколько времени лечился, какие препараты употреблял. Указать периоды обострения или ремиссии, причины, которые способствовали обострению, сколько раз находился в стационаре или санатории, сроки лечения и его результаты.

Установить показания для госпитализации больного в клинику (проведение антибактериальной терапии, определение активности туберкулезного процесса) на данное время.

IV. Эпидемиологический анамнез

Выяснить или имел место контакт (бытовой, производственный) обследуемого больного с больными туберкулезом и на протяжении какого времени.

V.История жизни больного

Вхронологическом порядке излагаются заболевания, которые ранее перенес больной, а также травмы, операции, сопутствующие заболевания.

Выяснить, не было ли в анамнезе узелковой эритемы, полисерозитов, которые являются признаками первичных форм туберкулеза легких. Указать о перенесенном инфекционном гепатите, наличии язвы желудка, диабета, гипертонической болезни, непереносимости лекарств.

Втрудовом анамнезе необходимо указать основную профессию, условия работы, производственные вредности. Указать наличие инвалидности по поводу любого заболевания (группа и с какого времени). Имело ли место переселения из села в город и наоборот, пребывание в местах лишения свободы.

Вбытовом анамнезе необходимо указать жилищно-бытовые условия, питание; также необходимо отметить вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков.

VI. Данные объективного обследования

Общий осмотр: характеристика состояния больного (удовлетворительный, средней тяжести, тяжелый), сознание (ясное, ступорозное), температура тела, положение в кровати (активное, пассивное, вынужденное).

Телосложение тела, наличие искривления позвоночника, припухлость суставов. Антропометрические данные: рост, масса тела. Состояние кожаного покрова и видимых слизистых оболочек (цианотичные, иктеричные, есть ли диффузный или акроцианоз), наличие сыпей, рубцов, язв, влажность и сухость кожного покрова, эластичность кожи. Форма и цвет ногтевих фаланг пальцев («часовое стекло», «барабанные палочки»), тремор пальцев рук.

Подкожно-жировая основа: степень ее развития, отеки, подкожная эмфизема. Органы дыхания: форма грудной клетки, наличие деформации, впадение

над- и подключичных пространств, выпуклость или впадения одной стороны грудной клетки, боль при нагрузке на позвоночник, симметричность грудной клетки, участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, втягивание межреберных промежутков. Частота дыхания за 1 минуту. Наличие «вилочкового симптома».

Пальпация грудной клетки: ригидность, болезненность, голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная — характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки; топографическая — определение высоты стояния верхушек легких (впереди и сзади), полей Кренига, определение границы нижнего края легких (по всем топографическим линиям) и его пассивной и активной экскурсии (по трем линиям).

Аускультация: характеристика дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), наличие бронхофонии, хрипов (сухих или влажных), особенно в зоне поражения.

Сердечно-сосудистая система: выпуклость и пульсация больших сосудов шеи. Эпигастральная пульсация. Тоны сердца (звучные, усиленные, глухие), наличие шумов, акцента ІІ тона над легочной артерией и его расщепление. Границы относительной сердечной тупости. Давление на плечевой артерии (артериальное давление). Частота и характер пульса на лучевой артерии.

Органы пищеварения: состояние ротовой полости (наличие налета, язв, трещин), видоизменение миндалин. Участие в дыхании передней брюшной стенки. Развитие коллатерального кровообращения — расширение сети вен вокруг пупка, в участке нижней части грудины. Напряжение передней стенки живота, болезненность. Пальпация толстого кишечника, желудка, печени. Размер печени по Курлову. Перкуссией пользуются для определения наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Мочеполовая система: суточный диурез, частота мочевыделения, симптом Пастернацкого. Наличие отеков на нижних конечностях.

Эндокринная система: состояние щитовидной железы (при подозрении сопутствующей патологии этого органа).

Нервная система: детально описывается при подозрении на туберкулезный менингит.

VIІ. План обследования стационарного больного

6…

Данные лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (первый и последний).

Единицы	Дата
Показатели	измерения
Показатели	измерения	первого анализа	последнего
анализа
Ер.
Hb
Л.
е.
ю.
п.
с.
л.
м.

Схема написания истории болезни по туберкулезу

СОЭ

2.Общий анализ мочи (первый и последний, дата).

3.Биохимический анализ крови (единицы измерения, дата).

Исследование мокроты	Общее	Количество
(промывных вод бронхов на	количество	положительных
МБТ):	проведенных	анализов (указать
анализов	даты)
Бактериоскопический метод
Бактериологический метод

5.Антибиотикограмма — определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.

6.Общий анализ мокроты

7.Анализ мокроты на неспецифичную микрофлору (только если есть данные).

8.Проба Манту с 2 ТО в 0,1 мл ППД-Л.

9.Иммунологическое исследование (если есть данные).

10.Ультразвуковое обследование (если есть данные).

11.Реакция Вассермана.

12.Анализ крови на ВИЧ.

VIII. Результаты функциональных методов исследования

1. Электрокардиограмма.

2. Показатели спирограммы (если есть данные)

Показатели	Фактически	Надлежащ	%	Ед.
измерения
К
ЧД
МОД
ЖЕЛвд
ЖЕЛвид
ОФВІ
МОС25
МОС50
МОС75
МВЛ

ІХ. Рентгенологическое обследование

Описание флюорограмм, обзорной, боковой рентгенограмм, томограмм (при наличии – компьютерная томография).

X. Бронхоскопия.

При наличии — фиксируется сокращенный протокол бронхоскопии и ее результаты.

XI. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (конкретно каких), выявленных клиникорентгенологических…. и лабораторных изменений… можно установить клинический диагноз.

Диагноз формулируется согласно классификации: тип туберкулезного процесса, дата подтверждения диагноза, локализация поражения (по долям и сегментам), клиническая форма туберкулеза, фаза процесса (только если есть фаза обсеменения или рассасывания и уплотнения), наличие деструкции, этиологическое подтверждение диагноза, резистентность, гистологическое исследование, осложнение(если выявлено), категория лечения и когорта больного.

XII. Дифференциальный диагноз

Проводится между клинической формой туберкулеза у Вашего больного с

1)возможной формой туберкулеза, предполагаемой по общему клиническому состоянию больного при первичном осмотре, и

2)двумя заболеваниями, которые имеют подобные клиникорентгенологические симптомы и лабораторные данные.

Сначала описываются признак, который являются общими и похожими между клинической формой туберкулеза данного больного с другими болезнями, а потом те данные, на основании которых мы подтверждаем диагноз туберкулеза легких.

XVI. План лечения

1.Режим больного (постельный, полупостельный, общий)

2. Диета № 3.Категория лечения № с указанием схемы этиотропного лечения в

интенсивную фазу и фазу продолжения. При этом объясняется почему больной отнесен к определенной категории.

Лечение конкретного больного туберкулезом легких, который включает в себя специфическую, патогенетическую, симптоматическую терапию, описывается подробно.

Назначенные препараты писать в рецептурной форме! Обязательно выписать рецепты на витамины В1,В6, гепатопротектор.

Если не удалось достичь выздоровления консервативным путем, то при наличии показаний рекомендуется хирургическое лечение.

XIV. Прогноз

Указать прогноз относительно жизни и выздоровления больного. Определить потерю трудоспособности — временная, стойкая. При стойкой потере трудоспособности указать группу инвалидности, рекомендации относительно работы.

Подпись куратора

Примечания:

1.Не допускается сокращений в тексте учебной истории болезни, кроме общепринятых сокращений.

2.Историю болезни нужно сдать для проверки не позже практического занятия №8.

3.Защита истории болезни проводится на предпоследнем до модуля занятии

(№9).

5.При составлении дифференцированного зачета учитывается оценка по истории болезни.

6.Не принимаются учебные истории болезни, набранные на компьютере!

Источник

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра туберкулёза

Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

Куратор – студент 5 курса

Москва 2001.

Паспортные данные

Ф.И.О..

Возраст 47 лет (22/XII/53.

Место жительства г. Москва.

Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.

Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.

Жалобы:

На кашель с отделением мокроты в количестве 1-2 плевков, слизистого характера чаще сутра после подъёма из кровати. Чувство «разбитости», быструю утомляемость.

Anamnesis Morbi

Заболел в апреле 2001 года. Появились жалобы на сухой кашель, слабость, ознобы, потливость, особенно по ночам, температуру не измерял, употреблял большое количество спиртных напитков, в конце мая 2001 года появились слуховые и зрительные галлюцинации, перенёс алкогольный делирий. Родственниками направлен в ПНД. Лечение в ПНД с 01/VI/2001. (Кодирован в центре «Целитель» методом эмоционально-стрессовой терапии). В ПНД проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлены изменения на рентгенограмме, направлен в противотуберкулёзный диспансер №12 с диагнозом диссеминированный туберкулёз лёгких.

Anamnesis Vitae

Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.

Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.

Вредные привычки

Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).

Перенесённые заболевания

В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).

В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.

Контакты. Контакт в детстве с больным дедом.

Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.

Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергологический Анамнез

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация

Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- ——-
по l. Medioclavicularis- ——-
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Верхушки лёгких выстоят:

Спереди:
Справа – 2 см.

Слева – 2 см.
Сзади:

Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края

Справа:

на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.

Аускультация

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.

Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.

Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.

Перкуссия

Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.

Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.

Аускультация

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий анализ мочи.
Общий анализ крови.
Кровь на RW, ВИЧ.
Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
Посев мокроты на БК.
R-грамма грудной клетки.
ЭКГ.
Исследование ФВД.
Фибробронхоскопия.
Консультация ЛОР-врача.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/VII/2001 года).

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Нос- без особенностей.

Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.

Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.

Полоскания горла.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/XI/2001)

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Источник