Схема написания истории болезни внутренние болезни
ФГБОУ ВО УлГУ
ИМЭиФК, Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова
Кафедра общей и оперативной хирургии
с топографической анатомией и курсом стоматологии
Заведующая кафедрой профессор Смолькина А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ Ф.И.О.
ДИАГНОЗ:
основной
осложнение
сопутствующий
СРОКИ КУРАЦИИ:
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ
КУРАТОР
Ульяновск, год
I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
1.Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. Год рождения.
3. Место работы, должность.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в клинику.
6. Предварительный диагноз.
7. Клинический диагноз.
8. Сопутствующие заболевания.
9. Осложнения в течение заболевания.
10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).
11. Послеоперационный диагноз.
12. Послеоперационные осложнения.
13. Исход.
14. Патологоанатомическое заключение.
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
( в первый день курации)
III. ANAMNES MORBI.
Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.
IY. ANAMNES YITAE.
1. Краткие биографические данные.
2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.
3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).
4. Вредные привычки.
5. Наследственность.
Y. STATUS PRAESENS COMMUNIS.
1. Общее состояние, сознание. Положение больного.
2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.
3. Кожа, слизистые.
4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.
5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.
6. Нервная система (состояние психики).
7. Органы кровообращения:
а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;
б) тон и шумы сердца;
в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;
г) АД; Ps и его характеристика;
д) функциональные пробы сердца.
8. Органы дыхания:
а) состояние верхних дыхательных путей;
б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;
в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;
г) результаты аускультации легких.
9. Органы пищеварения, живот:
а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);
б) живот: — осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),
— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,
зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),
— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),
— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).
Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;
в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.
10. Мочевыделительная система:
пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.
11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;
у женщин — наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков
(данные осмотра гинеколога).
YI. STATUS LOKALIS.
1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Специальные исследования, особые данные (если есть).
YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.
YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.
XIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.
XIY.ЛЕЧЕНИЕ.
1.Общие принципы лечения данной патологии.
2. Лечение, применительно к данному больному.
XY. ДНЕВНИКИ.
Результаты ежедневного наблюдения за больным
и его исследования с назначением лечения.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ | НАЗНАЧЕНИЕ |
В ДНЕВНИКЕ:
1. Время и дата написания дневника.
2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения
( показания- противопоказания).
План операции – метод анестезии.
3. Название идата операции, описание операции.
Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.
Ход анестезии.
4. Описание удаленного препарата.
5. Назначение после операции.
6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).
7. Под каждым дневником – роспись.
XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;
— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);
— частота дыхания;
— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в
послеоперационном периоде).
XYII. ЭПИКРИЗ.
1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.
2. Прогноз: — для жизни;
— для восстановления трудоспособности.
XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Источник
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î. Ðûëååâà Èðèíà Ìèõàéëîâíà
Âîçðàñò 31 ãîä.
Ìåñòî æèòåëüñòâà ã. Ìîñêâà.
Ïðîôåññèÿ: Òîðãîâûé ðàáîòíèê.  äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò (ïî óõîäó çà ðåáåíêîì â òå÷åíèå 8 ëåò)
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 01.10.2000ã.
Æàëîáû:
Íà ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, ñèëüíûé ñóõîé ëàþùèé êàøåëü, «êëîêîòàíèå» â ãðóäíîé êëåòêå, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå áåç ÷¸òêîé ëîêàëèçàöèè, ÷óâñòâî ñòðàõà.
Anamnesis
Morbi
Çàáîëåëà îêîëî ìåñÿöà íàçàä ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ íà óëèöå. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5î
Ñ, ñóõîé êàøåëü, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü. Áûë âûçâàí âðà÷ èç ðàéîííîé ïîëèêëèíèêè è ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé áðîíõèò. Íàçíà÷åíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ (íàçâàíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ íå ïîìíèò).  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîé òåðàïèè íàñòóïèëî óëó÷øåíèå, îäíàêî íåñêîëüêî ðàç â äåíü áåñïîêîèë ñóõîé êàøåëü.
30/IX/2000ã îêîëî 19:00 ïîÿâèëèñü ïðèñòóïû êàøëÿ, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ. Áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî èçìåðåíî ÀÄ -160/90 (110/70 — ðàáî÷åå), òåìïåðàòóðà 36,8î
Ñ è âûçâàíà áðèãàäà ÑÌÏ. Áûëà ââåäåíà ñïàçìîëèòè÷åñêàÿ ñìåñü (Ìàãíåçèÿ + Ïàïàâåðèí). ×åðåç 20 ïðèñòóï êóïèðîâàëñÿ ïîëíîñòüþ. Ïðèìåðíî â 3 ÷àñà íî÷è 1/X ïîâòîðèëñÿ ïðèñòóï ñ âûøåîïèñàííîé ñèìïòîìàòèêîé, îäíàêî, áåç ïîäú¸ìà ÀÄ. Ïîâòîðíî âûçâàíà áðèãàäà ÑÌÏ, áîëüíàÿ ãîñïèòàëèçèðîâàíà â 67 ÃÊÁ.
Ïîõîæèé ïðèñòóï áîëüíàÿ îòìå÷àëà îêîëî ãîäà íàçàä è ñâÿçûâàëà åãî ñ ïîÿâëåíèåì â äîìå äîìàøíåãî æèâîòíîãî (õîìÿê). Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü.
Anamnesis
Vitae
Ðîäèëàñü â 1969 ãîäó â ã. Ìîñêâà åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ: Ìàòåðè 23 ãîäà îòöó 30 ëåò.  ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò, çàêîí÷èëà 8 êëàññîâ. Ó÷èëàñü õîðîøî. Ïîñëå øêîëû çàêîí÷èëà 3-õ ãîäè÷íûé òåõíèêóì. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ òåõíèêóìà ðàáîòàëà â ìàãàçèíå ñòàðøèì êàññèðîì.
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà. Æèëèùíûå óñëîâèÿ õîðîøèå, ïðîæèâàåò ñ ñåìü¸é èç 3-õ ÷åëîâåê. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå 3-õ ðàçîâîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè
Êóðèò 2-3 ñèãàðåòû â äåíü. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòèêè íå ïðèíèìàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåçáîëåçíåííûå. Çàìóæåì. Èìååò 1-ãî ðåá¸íêà. Áåðåìåííîñòü îòìå÷àëèñü êîëåáàíèÿ ÀÄ â ïðåäåëàõ 130/70 140/90 ìì.ðò.ñò. Ðîäû ñàìîñòîÿòåëüíûå â 18 ëåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ
 äåòñòâå ïåðåíåñëà ÎÐÇ, îòèò, âåòðÿíóþ îñïó, ñêàðëàòèíó. Òðàâìû, ïåðåëîìû, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé Àíàìíåç
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ íå îòìå÷àåò. Âàêöèíàöèÿ ïî âîçðàñòó.
Ñåìåéíûé Àíàìíåç
Áàáóøêà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè è áàáóøêèíà ñåñòðà ñòðàäàëè ñàõàðíûì äèàáåòîì.
Ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, áîëåçíè êðîâè, òóáåðêóë¸ç îòðèöàåò.
Ñîí íå íàðóøåí, ñïîêîéíûé, 7-8 ÷àñîâ â ñóòêè.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ îæèðåíèå 1-2. Êîæíûå ïîêðîâû íà ìîìåíò îñìîòðà òåëåñíîé îêðàñêè
÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè õîðîøàÿ.
Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 6 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå âëàæíûå. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè òåëåñíîãî öâåòà, òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå. Îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó
íåò. Âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, íà ìåñòàõ ïðîåêöèè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷àåòñÿ. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîíóñîâèäíàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî ñïðàâà íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêîãî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè áåçáîëåçíåííûå.
Ïåðêóññèÿ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. medioclavicularis- íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. axillaris anterior- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 9 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 10-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- ——-
ïî l. medioclavicularis- ——-
ïî l. axillaris anterior- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ïðàâîå ë¸ãêîå:
Ñïåðåäè íà 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ëåâîå ë¸ãêîå:
Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû; Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 2 ñì
íà âûäîõå 2 ñì è Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 3 ñì
íà âûäîõå 3 ñì
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà ïî lin.axillaris. post. etmedia â îáëàñòè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî.
Àóñêóëüòàöèÿ
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè ë¸ãî÷íûõ ïîëåé. Ñïðàâà, â îáëàñòè ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà âûñëóøèâàåòñÿ æ¸ñòêîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì
òðåíèÿ ïëåâðû) íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà, âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå ïî lin. Medioclaviculares, øèðèíîé 1,5-2 ñì, ñðåäíåé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû íåðåçèñòåíòíûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ íàä ë¸ãî÷íûì ñòâîëîì è àîðòîé íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 94 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íåíàïðÿæ¸ííûé. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âèñî÷íûå, ñîííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷åâûå àðòåðèè íå èçâèòûå, ñ ýëàñòè÷íûìè ñòåíêàìè.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 13.5 ñì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — ïî 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà
Ëåâàÿ — íà 1.5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 2-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, äîñòàòî÷íîé çâó÷íîñòè; ×ÑÑ 92 â ìèíóòó.
Àóñêóëüòàöèÿ ïî òî÷êàì:
1-àÿ òî÷êà àóñêóëüòàöèè (îáëàñòü âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà) V ìåæðåáåðüå ïî lin.medioclaviculares 1 òîí ïðåîáëàäàåò íàä 2-ì;
2-àÿ òî÷êà àóñêóëüòàöèè (II ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû) 2-îé òîí ïðåîáëàäàåò íàä 1-ì;
3-ÿ òî÷êà àóñêóëüòàöèè (II ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû) 2-îé òîí ïðåîáëàäàåò íàä 1-ì;
Ãðîìêîñòü II òîíà íàä ëåãî÷íûì ñòâîëîì è àîðòîé îäèíàêîâàÿ;
4-ÿ òî÷êà àóñêóëüòàöèè (ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà) 1 òîí ïðåîáëàäàåò íàä 2-ì;
5-ÿ òî÷êà àóñêóëüòàöèè (IV ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû) 1 òîí ïî ãðîìêîñòè ïðèìåðíî ðàâåí 2-ìó.
Øóìîâ, ðàçäâîåíèÿ òîíîâ, äîáàâî÷íûõ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ..
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ:
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèììåòðè÷íûé
Ãëóáîêàÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íóþ, ñëåïóþ êèøêó, æåëóäîê ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ- îòðèöàòåëüíûå. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â çîíå Øîôôàðà è ïàíêðåàòî-æåë÷íî-ïóçûðíîé òî÷êå íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ãðîìêîñòè.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëü-ïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîâûì ñî÷ëåíåíèåì.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 04.10.00
| Íîðìà | Íàéäåíî | |
| Àëàíèí Àìèíîòðàñíôåðàçà | 5-32 | 33 |
| Àñïàðòàò Àìèíîòðàíñôåðàçà | 5-31 | 28 |
| Êðåàòèí Êèíàçà | 35-165 | 82 |
| Êðåàòèíèí | 44-97 | 98 |
| Õîëåñòåðèí | 2.5-6.5 | 4.4 |
| Áèëèðóáèí îáùèé | 3.4-20.5 | 16 |
| Áèëèðóáèí ïðÿìîé | 0-0.67 | 2 |
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 04.10.00
| RBC = 4.70 | WBC = 9.8 |
| MCV = 78 | HGB = 14.0 |
| HCT = 36.5 | PLT = 286 |
| MCH = 29.8 | HPV = 8.9 |
| MCHC = 38.5 | PCT = 0.254 |
| RDW = 25.0% | PWD = 57% |
| LYMP = 21.7 | |
| Thr = 27 |
Îáùèé Àíàëèç ìî÷è îò 05.10.00
Áåëîê — —
Ãëþêîçà — —
Ðåàêöèÿ Ùåëî÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1018
Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
Öâåò ñâåòëî æ¸ëòûé
Êîëè÷åñòâî 100 ìë.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Ðåíòãåíîãðàììà Ãðóäíîé êëåòêè îò 1.10.00
˸ãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîçíû, ë¸ãî÷íûé ðèñóíîê äåôîðìèðîâàí, îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ è íèæíåäîëåâûõ îòäåëàõ â áîëüøåé ñòåïåíè ñïðàâà. Êîðíè ïëîòíûå, ñèíóñû ñâîáîäíû, äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà. Ñåðäöå ïðèáëèæàåòñÿ ê ìèòðàëüíîé êîíôèãóðàöèè
ÝÊÃ îò 1.10.00
25 ìì/ñåê.
QRS 0,08 ñåê.
Q-T 0,31 ñåê.
R-R 0,58 ñåê.
P-Q 0,16 ñåê.
Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé ×ÑÑ 104 óä. â ìèíóòó (ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ). Âåðòèêàëüíîå ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Çîíà ïåðåõîäà V3. Çóáåö Ò ñãëàæåí âî âñåõ îòâåäåíèÿõ. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà 1) Ïðÿìîé ïðèçíàê íàðàñòàíèå R îò V3 êV6; 2) Äèñêîðäàíòíûé óãëóáëåíèå S â V1-V2. Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ âûñîêèé, çàîñòð¸ííûé P â îòâåäåíèÿõ III ñòàíäàðòíîå è AVF (P pulmonale).
Ðåíòãåíîãðàììà îò 4.10.00
Ïðèñòåíî÷íîå çàòåìíåíèå âåðõíå÷åëþñòíîé êàìåðû ñïðàâà íà âåðõíåé ñòåíêå. Êèñòà ïðàâîé âåðíå÷åëþñòíîé ïàçóõè.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, çàëîæåííîñòè íîñîâûõ õîäîâ; àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé î ïåðåíåñ¸ííîì îêîëî ìåñÿöà íàçàä îñòðîì áðîíõèòå è ïîÿâëåíèè ïåðâîãî ïðèñòóïà çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, ÷óâñòâà íåõâàòêè âîçäóõà, ïîñëå òîãî, êàê â äîìå ïîÿâèëîñü äîìàøíåå æèâîòíîå è êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà ñ ïîìîùüþ ââåäåíèÿ Ñóëüôàòà Ìàãíèÿ ñ Ïàïàâåðèíîì (â/ì); äàííûõ îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé: ïðèòóïëåíèè ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà ïî çàäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè è àóñêóëüòàòèâíî îïðåäåëÿåìîãî â ýòîé çîíå æåñòêîãî äûõàíèÿ, à òàêæå äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ãðóäíîé êëåòêè: ë¸ãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîçíû, ë¸ãî÷íûé ðèñóíîê äåôîðìèðîâàí, îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ è íèæíåäîëåâûõ îòäåëàõ â áîëüøåé ñòåïåíè ñïðàâà. Êîðíè ïëîòíûå, ñèíóñû ñâîáîäíû, äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà; ïîñòàâëåí ñèíäðîìíûé äèàãíîç ñèíäðîì óïëîòíåíèÿ ë¸ãî÷íîé òêàíè â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî ñ íàëè÷èåì ñèíäðîìà íàðóøåíèÿ áðîíõèàëüíîé ïðîâîäèìîñòè.
ñîäåðæàíèå ..
407
408
409 ..
Источник