Схема рецензии на историю болезни умершего

Дата и время поступления: 15.05.2015г 06ч 20мин

Дата и время смерти:14705.2015 08ч.00мин

Время нахождения в стационаре 2.к.д

1.Диагноз при поступлении: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола мозга. Мозговая кома.

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола на фоне атеросклероза мозговых сосудов.

Осложнения:Мозговая кома 3ст. Тетрапарез. Отек головного мозга с вклинением стволовых структур большое затылочное отверстие.

Сопутствующий диагноз: ИБС стенокардия напряжения 3ФК. ПИКС неизвестной давности. АГ3ст. риск4.Фибриляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант.

Патологоанатомический диагноз:отвскрытия родственники отказались.

3.Замечания по ведению истории болезни:

В дневниковых записях отсутствует интерпретация результатов лабораторных исследований( в биохимических анализах крови в динамике отмечалось снижение уровня общего белка, нарастание креатинина, мочевины, печеночных трансаминаз).

Дефекты по лечению:С момента поступления до последнего дня был назначен КМА 250 мл. в∕в препарат содержащий калий в то время как у пациента нарастали уровни креатинина, мочевины. Назначенные препараты нейроксон, пентоксифиллин, пирацетам, церебролизин не имеют доказательную базу в лечении ОНМК.

16.05. одновременно назначен гепарин и этамзилат, препараты с противоположным фармакодинамическим действием.

РЕЦЕНЗИЯ

на историю болезни №997умершей больной Мишиной Г.Г. 1957 г.р.,находившейся на лечении в реанимационном отделении АОБ №2 г.Астаны

Дата и время поступления: 08.03.2016г 14ч 40мин

Дата и время смерти:10.03.2016,03ч00мин.

Время нахождения в стационаре:2к/дн..

1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст.

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в правой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст.

Осложнения: Кома 3 ст. Острая оклюзионная гидроцефалия. Отек мозга.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит. ХПН1ст. ИБС. ПИКС от 14.2015 ХСН.ФК2.Внебольничноя двухсторонняя нижнедолевая пневмония.ДН3. Вариакозное расширение вен нижних конечностей.

4.Патолого — анатомический диагноз: Основное: Геморрагический инсульт.

Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в большое затылочное отверстие. Атеросклероз сосудов головног мозга.

Сопутствующие: Двусторонняя очагово – сливная гнойная пневмония. ХИБС. ПИКС Хронический индуративный панкреатит. Хронический деформирующий бронхит. Ожирение.Псориаз вульгарный. Выраженная паринхиматозная дистрофия внутренних органов.

При сличении клинического и патолого — анатомического диагноза имеет место совпадение. Непосредственной причиной смерти явилось отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов установлено их совпадение.

5.Замечания по ведению истории болезни нет.

6.Замечание по лечению пациентки: В лечении имеются отклонения от протокола, где рекомендуется введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга, а также вв введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным. Больной вводилось 1100мл. физиологич р-ра за сутки. Был назначен маннит 200мл в∕в проведение которого, согласно протоколу, противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л или САД <90 мм рт. ст., а также почечной и декомпенсированнойодилось лечение сердечной недостаточности. Высокий гемоглобин (168г∕л), гемотокрит 51,4%, СОЭ 1 мм∕ч, являются косвенными признаками гиповолемии у данной пациентки. Необоснованно назначен кетонал 2мл. 1 р в день, больная находилась в коме и не нуждалась в обезболивающей терапии. Также необоснованно назначен гордокс одним из показаний которого является терапия первичного гиперфибринолитического кровотечения (посттравматического, послеоперационного /особенно при оперативных вмешательствах на предстательной железе, легких). Не обоснованно назначена аскорбиновая кислота показанием для которой являются профилактика и лечение авитаминоза и гиповитаминоза С (отсутствия поступления и пониженного поступления витамина С в организм). Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость) связанная с недостатком этого витамина.

Доцент кафедры клинической

фармакологии и интернатуры

РЕЦЕНЗИЯ

на историю болезни №1250 умершей больной Цветковой Л.С. 1957 г.р.,находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны

Дата и время поступления: 20.12.2014г 14ч 47мин

Дата и время смерти:04.01.2015,12ч50мин.

Время нахождения в стационаре:15к/дн..

1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывами в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия. Сопор.

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с образованием внутри мозговой гематомы и прорывом в правый боковой желудочек мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст..

Осложнения: Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия. Мозговая кома. Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. ХСН ФК1.

Патолого — анатомический диагноз:

Основное: Геморрагический инсульт.

Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в шейно-затылочное отверстие.

Сопутствующие: Хронический бронхит. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Ожирение.

При сличении клинического и патолого — анатомического диагноза имеет место совпадение. Непосредственной причиной смерти явилось отек и набухание головного мозга.

3.Замечания по ведению истории болезни: терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте должны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

Коррекция артериального давления у пациентки не проводилась должным образом: (АД через 3ч поступления в стационар и 30.12.14 — АД 190/100мм.рт.ст), назначен магнезия сульфат 25% — 5мл. 3 раза в день ( длительность действия при в/в введении — 30 мин), 23.12.14 магнезия сульфат был отменен невропатологом. С момента поступления пациентки до последнего дня назначен эуфиллин 5мл 2р в день, который противопоказан при тяжелой артериальной гипертензии, геморрагическом инсульте (тормозит агрегацию тромбоцитов ,подавляя фактор активации тромбоцитов и PgE2α). При уровне калия крови 5,0 ммоль/л назначен аспаркам 10 мл. на 200мл физиологического р – ра, противопоказанный при почечной недостаточности у пациентки нарастал уровень азотистых шлаков крови . Назначен цефпраз( при применении которого наблюдаются преходящая эозинофилия, лейкопения и тромбоцитопения, а также гипопротромбинемия) и ципрокс. Вследствие снижения активности процессов микросомального окисления в гепатоцитах ципрокс повышает концентрацию и увеличивает период полувыведения эуфиллина и других ксантинов. С осторожностью назначают препарат при атеросклерозе сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, выраженной почечной или печеночной недостаточности. При этом показания для антибактериальной терапии отсутствовали (температура была нормальной судя по температурному листу, обзорная рентгенография органов грудной клетки от20.12.14, заключение: Rпризнаки хронического бронхита). На 11 сутки лечения назначен гепарин 2,5тыс ЕД п/к 2 р в сутки, абсолютно противопоказанный при геморрагическом инсульте и почечной недостаточности.

Заключение: некорректная терапия пациентки могло повлиять на течение и исход болезни.

Рецензент: кмн,доцент кафедры

клинической фармакологии и интернатуры Р.О.Шлымова

РЕЦЕНЗИЯ

на историю болезни №4677 умершего больного Штейнгауэр В.Я 1939 г.р., находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны

Дата и время поступления: 26.12.2014 16:15

Дата и время смерти: 28.12.2014 05:30

Время нахождения в стационаре 2.к.д

1.Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария.

Осложнения:Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.

Сопутствующий диагноз: Состояние после дренирования двухсторонней хронической субдуральной гематомы от19.12.14г.Артериальная гипертензия 2 ст риск 3. ХСН ФК1.

ИБС. Фибриляция предсердий, постоянная форма.

Судебно — медицинский — диагноз:закрытая черепно – мозговая травма: кровоизлияние в мягкие ткани височно – темной области справа (объемом 50мл), хронические субдуральные гематомы в теменно –височной и лобно – теменной височной области слева (объемом 150мл) с наличием вторичных внутри – и подкапсулярных кровоизлияний, кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку лобно – теменной височной доли слева и височно – темной области справа. Отек и набухание оболочек и вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Выраженное венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.

Отмечается расхождение при сопоставлении клинического и судебно- медицинского диагнозов.

Дефекты по лечению:1.Несмотря на заключение МРТ от 18.12.2014г: МР картина обширного субдурального кровоизлияния правого и левого полушарий со смещением срединных структур влево и т.д назначена антикоагулянтная терапия (гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 2 раза в день) и антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг вечером, пентоксифиллин 5,0 + физ р-р 5мл. в/в кап).

2.Необоснованно назначен бисопролол2,5 мг утром.Пациент поступил в стационар с АД140/90ммртст на следующий день АД110/70ммртст.Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.

3. Был назначен маннит200мл.в/в кап ч-з день №2введение которого противопоказано при геморрагическом инсульте; субарахноидальном кровоизлиянии;

4. Без показаний назначен цефпраз 1г в/в 2 раза, побочными действиями которого являются – тромбоцитопения и гипопротромбинемия.

5.Непроведена фармакологическаярегуляция мозгового кровотока

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 8440 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Действующий

Экспертная оценка случаев смерти проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (см. приложение 1).

Все случаи смерти в учреждениях здравоохранения подлежат рассмотрению комиссиями по изучению случаев смерти с заполнением карты экспертной оценки. В амбулаторно-поликлинических учреждениях и диспансерах рассмотрению комиссиями по изучению случаев смерти подлежат все случаи смерти на дому.

Комиссия по изучению случаев смерти в медицинской организации организуется для выявления и проведения систематического анализа всех случаев смерти в учреждениях здравоохранения и случаев смерти на дому. В частности рассматриваются:

1) случаи с неустановленным заключительным клиническим диагнозом, приведшим к смерти, или неустановленной непосредственной причиной смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

2) все случаи расхождения клинического и морфологического (патолого-анатомического или судебно-медицинского) диагнозов;

3) при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

4) случаи смерти, связанные с проведением:

— профилактических мероприятий;

— диагностических мероприятий;

— инструментальных пособий;

— анестезиологических мероприятий;

— реанимационных мероприятий;

— переливания крови (во время или после проведения);

— от инфекционных заболеваний или при подозрении на них;

— от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли;

— беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).

В стационарах анализируются случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации учреждения здравоохранения не было произведено вскрытие. В этом случае анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, но и оправданность отмены патолого-анатомического вскрытия.

Комиссии по изучению случаев смерти создаются приказом главного врача в каждом учреждении здравоохранения. Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является руководитель медицинской организации, приказом которого определяется постоянный состав комиссии.

Председателем комиссии по изучению случаев смерти в стационаре обычно назначается заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части.

Председателем комиссии по изучению случаев смерти на дому назначается заместитель руководителя медицинской организации по амбулаторно-поликлиническому разделу работы.

Состав комиссии определяется в зависимости от структуры учреждения здравоохранения, но обязательно в ее составе должен быть представитель патолого-анатомической и/или судебно-медицинской службы.

При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других отделений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего пациента. Функции секретаря выполняет один из наиболее подготовленных врачей любого лечебного отделения.

Заседания комиссии по изучению случаев смерти проводятся ежемесячно. Обсуждению подлежат все случаи смерти, имевшие место в течение месяца, предшествовавшего данному заседанию (при условии наличия первичной медицинской документации с окончательным патолого-анатомическим или судебно-медицинским диагнозом).

В многопрофильных медицинских учреждениях создаются профильные комиссии по изучению случаев смерти: терапевтические, урологические, хирургические и т.д.

Основными задачами комиссии по изучению случаев смерти являются:

1) изучение каждого случая смерти как после патолого-анатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаев смерти, когда по распоряжению администрации учреждения здравоохранения вскрытие тела умершего не производилось;

2) изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдение стандартов медицинской помощи, а также качества ведения медицинской документации;

3) выявление возможных дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего;

4) установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего;

5) представление случаев для рассмотрения на общебольничных или отделенческих клинико-анатомических конференциях.

В обязанности секретаря входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала заседаний комиссии по изучению случаев смерти, где регистрируются даты заседаний, персональный состав его участников, паспортные данные умерших больных, номера исследуемой первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка, истории родов и др.) и протоколов вскрытия, заключение по каждому случаю смерти, обсуждаемому на данном заседании.

Председатель комиссии определяет состав предстоящей комиссии по изучению случаев смерти (лечащие врачи, специалисты диагностической службы, сотрудники кафедр медицинских ВУЗов и НИИ (по согласованию)). При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других медицинских организаций, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего пациента (поликлиника, служба скорой медицинской помощи и др.).

Первичная медицинская документация умерших пациентов передается заведующему отделением, в котором умер больной. Заведующий отделением обязан провести разбор случая смерти в отделении и представить первичную медицинскую документацию с заполненной картой разбора случая смерти в 2 экземплярах председателю комиссии за неделю до заседания комиссии.

В случае совпадения заключений специалистов, проводивших разбор случая смерти, и членов комиссии их совместное решение фиксируется в журнале заседаний комиссии.

При несовпадении точек зрения членов комиссии рассмотрение спорного случая летального исхода передается на обсуждение клинико-анатомической конференции, о чем в журнале заседаний комиссии по изучению случаев смерти делается запись.

Первый экземпляр карты разбора летального исхода вкладывается секретарем комиссии по изучению случаев смерти в медицинскую карту стационарного больного умершего пациента, второй экземпляр карты хранится вместе с журналом заседаний комиссии по изучению случаев смерти.

При выявлении комиссией дефектов в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других медицинских организаций, председатель комиссии по изучению случаев смерти информирует о них администрацию той медицинской организации, где были допущены дефекты.

Председатель комиссии по изучению случаев смерти представляет руководителю медицинской организации все карты разбора случаев смерти.

При возникновении вопросов, оставшихся спорными после их обсуждения, случай передается для обсуждения на клинико-патолого-анатомической конференции. Кроме того, обязательному разбору на клинико-анатомических конференциях подлежат:

— все случаи ошибочной клинической диагностики;

— все смертельные осложнения диагностических и лечебных мероприятий;

— смертельные исходы от инфекционных заболеваний;

— случаи запоздалой клинической диагностики;

— типичные дефекты и осложнения диагностических и лечебных мероприятий;

Источник