Скачать зубик дифференциальная диагностика инфекционных болезней скачать

УДК 616.9 (035) ББК 55.1

К14

Казанцев А.П. и др.

К14 Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. — 482 с: ил.

ISBN 5-89481-032-9

Книга построена по синдромальному принципу. Приводится дифференциальная диагностика наиболее важных синдромов, которые встречаются при инфекционных заболеваниях (лихорадка, желтуха, энантемы и экзантемы, поражения глаз, лимфаденопатия, миозиты, артриты, синдром ОРЗ, тонзиллиты, пневмонии, диареи, менингиты и менингоэнцефалиты), а также синдромы критических состояний: инфекционно-токсический шок, энцефалопатии, дегидратационный синдром, острая печеночная и почечная недостаточность и др.

Рассматривается также дифференциально-диагностическое значение лабораторных и инструментальных исследований. В книге приведено свыше 30 алгоритмов диагностического поиска.

Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, врачей обшей (семейной) практики, эпидемиологов.

УДК 616.9 (035) ББК 55.1

ХД/ПБД — реакция Хэнгенециу—Дейхера—Пауля—Бунеля—

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ранняя диагностика инфекционных болезней имеет большое значение для своевременного и адекватного лечения больных, а также для более эффективной организации профилактических мероприятий. Как правило, первыми предварительный диагноз инфекционного заболевания приходится ставить врачам амбулаторных служб (участковые терапевты, врачи общей практики) или в стационарах на различных отделениях терапевтического и хирургического профиля.

Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмотре больного на ранних стадиях болезни представляет существенные трудности, так как еще мало данных о динамике течения болезни, возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными методами исследования крови и мочи (результаты бактериологических, серологических, биохимических тестов поступают несколько позже). В этих условиях огромное значение приобретает умение собрать анамнез (в том числе — эпидемиологический), оценить результаты клинического обследования, данные простых лабораторных и инструментальных исследований. К сожалению, практика показывает, что частота диагностических ошибок при некоторых нозологических формах на догоспитальном этапе более 50%.

Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное заболевание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, основанную на выявлении ведущего клинического признака и последовательном сопоставлении вариантов его проявления при различных нозологических формах. Это позволяет со значительной степенью вероятности сформулировать предварительный диагноз, исходя из которого назначить необходимое для верификации диагноза дообследование и как можно раньше начать терапию.

Предисловие

Указания о необходимости проведения дифференциальной диагностики можно найти в каждом руководстве или справочнике по инфекционным болезням, однако предлагается дифференцировать конкретные нозологические формы (брюшной тиф, амебиаз, холера и т.д.).

Вместе с тем именно многие нозологические формы и не известны практическим врачам. Более того, ряд клинических признаков (интоксикация, лихорадка, желтуха и т.п.) могут быть обусловлены и неинфекционными заболеваниями.

Мы убеждены, что дифференциальная диагностика должна базироваться на синдромальном принципе. Основой его является выделение какого-либо четко очерченного, выступающего на первый план при сборе анамнеза и физикальном обследовании признака (лихорадка, диарея, экзантема и т.д.), с последующим последовательным исключением определенных инфекционных и неинфекционных заболеваний, для которых характерен этот синдром. При этом следует использовать возможность сочетания с другими синдромами, эпидемиологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабораторных и инструментальных исследований.

Данный принцип был применен в нашей книге «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней», изданной в 1991 г. В отечественной литературе это был первый опыт подобного подхода к диагностике инфекционных болезней. Книга быстро разошлась и пользуется большой популярностью среди врачей различных специальностей, что и явилось причиной ее переиздания.

В настоящей книге за счет сокращения малоинформативных разделов существенно расширен объем сведений о возможностях применения в дифференциальной диагностике простых, но информативных тестов, доступных в любой поликлинике или в стационаре. Переработаны все главы руководства, перечень описываемых инфекций пополнился более чем на 20 нозологических форм. При этом даны сведения о сравнительно недавно описанных инфекциях (акантамебные болезни, болезнь Окельбо, эрлихиоз, хламидийная пневмония, риккетсиозный ангиоматоз, псевдомембранозный колит и др.). Существенно углублены разделы, посвященные диагностике СПИДа. Описана дифференциальная диагностика СПИД-ассоциированных инфекционных болезней (саркома Капоши, пневмоцистная пневмония, криптоспороидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.), а также особенности диагностики инфекционных болезней, протекающих на фоне ВИЧ-инфекции. Приведен ряд новых диагностических алгоритмов. Вместе с тем авторы по-прежнему считают, что созданные ими алгоритмы и таблицы не являются сутью монографии,

Предисловие

а лишь являются иллюстрацией порядка проведения, последовательности дифференциально-диагностических мероприятий и не могут заменить текстовую часть руководства.

Авторы книги, имеющие большой лечебный и педагогический опыт работы в клиниках инфекционных болезней и терапии Военномедицинской академии, убеждены в преимуществе синдромального подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга вновь будет встречена с интересом и найдет практическое применение среди врачей различных специальностей.

Гл а в а 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциальнодиагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе).

Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.). Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бы-

вает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное — после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела.

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциаль- но-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37—37,9°С), умеренную лихорадку (38—39,9°С), высокую лихорадку (40—40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая на-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 9

столько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continue) характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отличается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не более 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3—4°С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (f undulans) отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2—3 недели цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) — длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3—5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis) характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa) отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f. undulans acuta) в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (3—5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т.е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т.е. вторая волна более выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

10 Глава 1

Рецидивирующая лихорадка (f. recidiva) в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10—20%). В связи с этим если рецидив имеет важное диагностическое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты температурной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно поставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается свыше 5 дней, то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений).

Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.), и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа заставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на контакт с больными корыт, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические данные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).