Смертность от ишемической болезни сердца в российской федерации
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и инвалидности во всем мире. Ведущая роль в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
принадлежит ишемической болезни сердца.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – хроническое заболевание, которое развивается при недостаточном поступлении кислорода к миокарду. Основной причиной (более чем в 90% случаев) недостаточного
поступления кислорода является образование атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, артерий кровоснабщающих сердечную мышцу (миокард).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 31% и является наиболее частой причиной смертельных исходов во всем мире. На
территории Российской Федерации этот показатель составляет 57,1%, из которых на долю ИБС выпадает более половины всех случаев (28,9%), что в абсолютных цифрах составляет 385,6 человек на 100
тысяч населения в год. Для сравнения смертность от той же причины на территории Евросоюза составляет 95,9 человек на 100 тысяч населения в год, что в 4 раза меньше, по сравнению с нашей страной.
Частота ИБС резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1—1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет, а у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.
Основной причиной развития ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Вследствие определенных факторов риска, в течение
длительного времени откладывается холестерин на стенках сосудов. Затем из холестериновых отложений постепенно образуется бляшка. Атеросклеротическая бляшка, постепенно увеличиваясь в размерах,
нарушает ток крови к сердцу. Когда бляшка достигает значительных размеров, что вызывает дисбаланс в доставке и потребления крови миокардом, тогда ишемическая болезнь сердца начинает проявляться
различными формами. Основной формой проявления является стенокардия.
Факторы риска ИБС можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые.
Немодифицируемые факторы риска – это те факторы, на которые мы не можем влиять. К таковым относятся
- Пол. Мужской пол является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако вступая в климактерический период, женщины
лишаются защитного гормонального фона,, и риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий становится сопоставимым с мужским полом. - Возраст. После 65 лет риск сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает, но не в равной степени для всех. Если у пациента
минимальное количество дополнительных факторов, то риск развития неблагоприятных событий остается минимальным. - Наследственность. Следует также учитывать семейную предрасположенность с сердчено-сосудистыми заболеваниями. Влияющими на риск является
наличие сердечно-сосудистых заболеваний по женской линии до 65 лет, по мужской до 55 лет. - Другие немодифицируемые факторы риска. К другим немодифируемым факторам относятся этническая принадлежность (например, у негроидов
более высокий риск инсульта и хронической почечной недостаточности), географическая принадлежность (например, высокая частота инсульта и ИБС в России, Восточной Европе и странах Балтии;
низкий риск ИБС в Китае).
Модифицируемые факторы риска – факторы, на которые можно повлиять изменением образа жизни, либо назначением лекарственных препаратов. Модифицируемые можно разделить
на поведенческие и на физиологические и метаболические.
Поведенческие факторы риска:
- Курение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 23% смертей от ИБС обусловлено курением, сокращая продолжительность жизни
курильщиков в возрасте 35-69 лет, в среднем на 20 лет. Внезапная смерть среди лиц, выкуривающих в течение дня пачку сигарет и больше, наблюдается в 5 раз чаще, чем среди некурящих. - Пищевые привычки и двигательная активность.
- Стресс.
Физиологические и метаболические особенности:
- Дислипидемия. Под этим термином понимается повышение общего холестерина, триглицеридов и нарушение баланса между фракциями холестерина.
Уровень общего холестерина у пациентов должен быть на уровне не выше 5 ммоль/л. Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов не перенесших инфаркт миокарда не должен быть выше 3
ммоль/л, а у лиц которые перенесли инфаркт миокарда этот показатель должен соответствовать значению < 1,8 ммоль/л. Также негативный вклад в развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий вносят липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и триглецириды. ЛПВП должны быть выше 1,42 ммоль/л, а верхняя рекомендуемая граница для триглицеридов – 1,7 ммоль/л. - Артериальная гипертония. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений важно достигать целевого уровня артериального давления менее
140/90 мм рт.ст. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить артериальное давление до 140/90 мм рт.ст. и менее, в течение 4 недель. В
дальнейшем, при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее. - Ожирение и характер распределения жира в организме. Ожирение – обменно-алиментарное хроническое заболевание, которое проявляется
избыточным развитием жировой ткани и прогрессирует при естественном течении. Оценить избыточную массу тела можно по формуле определяющую индекс массы тела (ИМТ):
ИМТ= масса тела (кг)/рост 2 (м2). Если ИМТ 25 и более – показание для снижения веса.
- Сахарный диабет. Учитывая высокий риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий при СД, а также тот факт, что первый инфаркт
миокарда или мозговой инсульт у больных СД чаще заканчиваются летально, гипогликемическая терапия является важным компонентом первичной профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий
у больных СД II типа.
Для расчета степени риска разработана шкала SCORE. Данная шкала позволяет рассчитать 10-ти летний риск сердечно-сосудистого
заболевания.
Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются:
Загрудинная боль, связанная с физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями
Одышка
Перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма сердца, слабость,
Из данных анамнеза большое значение имеют продолжительность и характер болей, одышки или аритмии, связь их с
физической нагрузкой, объём физической нагрузки, который пациент может выдержать без возникновения приступа, эффективность различных лекарственных средств при возникновении приступа (в частности,
эффективность нитроглицерина).
При стенокардии болевой синдром продолжается до 30 минут, в случае развития инфаркта миокарда боль может продолжаться несколько часов.
- Согласно современной классификации – ишемическая болезнь сердца делится:
- Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) – с успешной реанимацией, либо с летальным исходом.
- Стенокардия
- Стенокардия напряжения – стабильное состояние, дополнительно делится на впервые возникшую и стенокардию напряжения с указанием функционального
класса заболевания - Нестабильная стенокардия
- Вазоспастическая стенокардия – состояние, при котором проявление заболевания связано не с развитием атеросклеротической бляшки в просвете коронарной
артерии, а со спазмом коронарных артерий
- Стенокардия напряжения – стабильное состояние, дополнительно делится на впервые возникшую и стенокардию напряжения с указанием функционального
- Инфаркт миокарда
- Постинфарктный кардиосклероз
- Нарушение сердечного ритма
- Сердечная недостаточность
Диагностика ишемической болезни сердца включает оценку имеющихся у пациента жалоб: характер и локализация болевых ощущений, их продолжительность, условия возникновения, эффект от приема
препаратов нитроглицерина.
Обязательно проводится электрокардиографическое исследование (предпочтителен мониторинг ЭКГ), нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест и др), золотым стандартом в диагностике является —
селективная коронарография. Дополнительно применяются сцинтиграфия миокарда, компьютерная томография (для исключения пороков сердца и аневризм сердца). В
плане определения прогнозов и оценки риска сердечно-сосудистых осложнений — определение холестерина и липопротеидов сыворотки крови и др.
Основной целью в лечении хронической ишемической болезни сердца является снижение потребности сердца в кислороде, либо увеличение доставки кислорода. В связи с вышеизложенным лечение ИБС можно
разделить на медикаментозное и хирургическое.
К медикаментозному лечению относится лекарственная терапия, основными группами препаратов являются бета-адреноблокаторы, нитроглицерин (для купирования острых приступов), нитраты длительного
действия, блокаторы кальциевых каналов. При гиперхолестеринемии назначают статины, для предупреждения тромбообразования – малые дозы ацетилсалициловой кислоты. При наличии сопутствующей
артериальной гипертонии – препараты снижающие артериальное давление.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение:
Чрескожное коронарное вмешательство (проведение баллонной ангиопластики с установкой стента (металлического каркаса, сохраняющего восстановленный
просвет сосуда)Коронарное шунтирование (наложение шунтов в обход пораженных участков коронарных артерий). В качестве шунтов используются собственные вены (обычно это подкожная вена бедра) или внутренняя
грудная артерия пациента.
Предупредить заболевание всегда легче, чем лечить!
Поскольку основная роль в развитии ишемической болезни сердца отводится атеросклерозу, то и профилактика этого недуга должна быть направлена на борьбу с развитием атеросклеротического поражения
коронарных артерий. Необходимо воздействовать на факторы риска. Если на немодифицируемые факторы повлиять мы никак не можем, то всю профилактику направляем на модифицируемые факторы:
Прекращение курения! Курение является одной из основных причин развития атеросклероза, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и инсульта. И, напротив, прекращение курения приводит к
снижению риска заболевания.
Контроль веса и соблюдение рекомендации по диете. Назначается диета с низким содержанием холестерина и жиров: ограничивается употребление жирных сортов мяса, жирных молочных продуктов, наваристых
бульонов; часть животных жиров рекомендуется заменить растительными. Полезны морепродукты, а также овощи и фрукты содержащие большое количество клетчатки.
Не менее важна и борьба с гиподинамией. Для ежедневных кардиотренировок необходимо выполнять курс специальных упражнений, проводить достаточно времени на свежем воздухе.
Контроль артериального давления. Необходимо четко соблюдать рекомендации по медикаментозному и не медикаментозному лечению артериальной гипертонии. Наиболее эффективно создать дневник давления с
записью утренних и вечерних показаний. Такой простой способ не только поможет осуществлять ежедневный самоконтроль, но и даст максимально полную картину заболевания вашему врачу.
P.S. Помните, не занимайтесь самолечением, так как не знание осложнений препаратов, может привести к
неблагоприятным последствиям.
В нашем центре мы поможем не только провести полный объем всех необходимых
обследований, но и подобрать самый эффективный и безопасный способ лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Источник
Различия в показателях смертности между странами, в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС) можно условно разделить на две большие группы.
Различия, связанные:
- С распространенностью факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза и преждевременной смерти от этих причин.
- С организацией программ профилактики заболеваний (для БСК, ассоциированных с атеросклерозом, таких как ИБС – это определенный пищевой рацион, оздоровительная физическая активность, отказ от курения, контроль веса тела; для инфекционного эндокардита – антибиотикопрофилактика в группах риска, выявление и лечение инъекционной наркомании; для кардиомиопатий, ассоциированных со злоупотреблением алкоголя – соответственно в первую очередь отказ от употребления алкоголя и т.д.).
- С доступностью (географической и финансовой) и качеством медицинской помощи (опыт, знания, ресурсы, умением работать в команде), ее преемственностью и этапностью, взаимосвязью с паллиативной и социальной помощью для обеспечения ухода и контроля за лечением при тяжелых инвалидизирующих состояниях, и приверженностью пациентов к рекомендуемому образу жизни и медикаментозному лечению при выявлении заболеваний.
- С социально-экономическими условиями жизни.
Различия, связанные с системой регистрации случаев смерти от отдельных причин, а именно:
- Cуществующими способами организации процесса кодирования причин смерти на основании клинической формулировки диагноза;
- Cо знанием правил МКБ и умением использовать эти правила для определения первоначальной причины смерти (в настоящее время мировая статистика в целом и в России в частности основана только на выборе первоначальной причины смерти, фактически нигде в мире не внедрена система оценки причин смерти от множественных причин, несмотря на высокую распространенность коморбидности/мультиморбидности среди населения);
- Несовершенством самой классификации МКБ и инструкций к ее применению;
- Отсутствием критериев диагностики ряда состояний и заболеваний, перечисленных в классификации.
На основании только конечных статистических показателей без сравнительных исследований с использованием клинической документации на каждого пациента и свидетельств о смерти оценить значение каждой из причин практически невозможно. Но вклад подходов к формулированию первоначальной причины смерти и кодирования можно продемонстрировать на нескольких примерах.
На рис 1 представлена нозологическая структура смертей от ИБС в 5-летних возрастных группах в 4 странах (Япония, Россия, США, Франция). Различия очевидны. В США практически регистрируются только 2 группы: хронические формы ИБС и инфаркт миокарда (ИМ), причем вне зависимости от возрастной группы доля смертей от ИМ составляет около 40% и только с 70 летнего начинает снижаться, достигая минимума в самых старших возрастах. В Японии минимальная доля хронических форм ИБС по сравнению с другими странами, причем максимальный вклад ХИБС в возрасте 25-29лет.
В России доля ХИБС линейно растет с возрастом, при минимальной доле ИМ по сравнению с 3 другими странами и непропорционально высокой доле смертей от «Другие формы острой ишемической болезни сердца» (код I-24). Причина таких различий на первый взгляд непонятна. Но если более детально рассмотреть процессы определения первоначальной причины смерти и организации процессов кодирования, то становится очевидным невозможность корректного сопоставления показателей смертности, во всяком случае от отдельных форм ИБС.
Инфаркт миокарда
Смертность от острого ИМ в РФ значительно ниже, чем в США.
Таблица: Смертность от острого ИМ в РФ и в США.
Мужчины | Женщины | ||||
Код ICD10 | Россия (2000-2014) | США (1999-2013) | Россия (2000-2014) | США (1999-2013) | |
I210 | Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда | 48,55 | 0,01 | 29,88 | 0,01 |
I211 | Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда | 17,03 | 0,01 | 10,29 | 0,01 |
I212 | Острый трансмуральный инфаркт миокарда др. уточненных локализаций | 30,40 | 0,01 | 17,31 | 0,00 |
I213 | Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации | 3,88 | 0,03 | 2,16 | 0,02 |
I214 | Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда | 4,77 | 0,29 | 2,50 | 0,21 |
I219 | Острый инфаркт миокарда неуточненный | 44,16 | 237,78 | 21,84 | 142,12 |
Конечно, если бы в РФ показатели смертности от ИМ были выше, чем в США, – это мало кого удивило бы (показатели смертности от всех причин, входящих в группу ИБС значительно выше). Объяснения казалось бы на поверхности – худшая ресурсная обеспеченность, меньшее количество операций на 1 млн населения.
Подробно причины таких различий рассмотрены в статье [1]. Но на что хотелось бы обратить особое внимание – подавляющее число смертей от ИМ в США имеют код I219 (Острый инфаркт миокарда неуточненный). Маловероятно, что врачи в США хуже диагностируют ИМ или у них худшая ресурсная обеспеченность инструментальными и лабораторными методами диагностики. Причина скорее в другом. В США врачи формулируют клинический диагноз, а кодированием занимаются специалисты-кодировщики, которые могут не иметь медицинского образования, но хорошо знают инструкции МКБ (том 2). Можно только предположить (для того, чтобы утверждать это, необходимы специальные исследования), что знание инструкций МКБ не помогает корректно перевести клиническую информацию в соответствующий код МКБ.
Российская «специфика» и незнание врачами правил МКБ приводит к другой казуистике. Так, например, до недавнего времени в России выделяли рецидивирующий ИМ (до 4 недель от момента развития острого ИМ) и повторный (острый ИМ, развившийся через 4 недели после острого ИМ). Но согласно правилам МКБ повторный ИМ – это ИМ, который развился в течение 4-х недель от момента развития текущего острого ИМ. («Subsequent myocardial infarction» – «…infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarction»). Все другие случаи острого ИМ (второго, третьего и тд, но зарегистрированного через 4 недели после эпизода острого ИМ) включены в рубрики I21.0-0. Именно разногласия между российской классификацией и принципами МКБ привело к тому, что многие годы в России смертность от повторного ИМ была в сотни раз выше, чем в других странах (таких, как США, Канада, страны Евросоюза). Исключительно особенностями кодирования причин смерти в РФ объясняются и различия по коду I25.2 (Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда). СКС в России выше, чем США в 867 раз среди мужчин и 674 раз среди женщин. К данной рубрике относится только перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, диагностированный с помощью ЭКГ или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов и без наличия в анамнезе эпизода случая лечения острого инфаркта миокарда и данный код согласно правилам МКБ-10 не должен использоваться в качестве «первоначальной причины смерти».
Хронические формы ИБС
Нет смысла приводить примеры различий в показателях смертности от хронических форм ИБС в разных странах, если мы не знаем, что именно отражают эти показатели.
Таблица: Доля смертей от отдельных причин, входящих в группу хронические формы ИБС в США, Великобритании и России.
Код и заболевание | США | Великобритания | Россия |
I25.0 (Atherosclerotic cardiovascular disease, so described) Атеросклеротическая болезнь так описанная | 25,3% | 0,01% | 3,8% |
I25.1 (Atherosclerotic heart disease) Атеросклеротическая болезнь сердца | 65% | 35,20% | 61,2% |
I25.9 Chronic ischaemic heart disease, unspecified Хронические болезни сердца неспецифические | 4,1% | 63,3% | 15% |
Другие коды ( I252 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, I253 Аневризма сердца, I254 Аневризма коронарной артерии, I255 Ишемическая кардиомиопатия, I256 Бессимптомная ишемия миокарда, I258 Другие формы хронической ишемической болезни сердца) | 5,6% | 1,5% | 20% |
Итого | 100% | 100% | 100% |
Наименования первых 3 причин смерти таблицы не используются в клинической практике в качестве диагнозов при обращении за медицинской помощью, не имеют клинических критериев для постановки данных диагнозов ни в отечественной, ни в зарубежной научной или учебной литературе. И тем не менее эти причины занимают значительный вклад в структуре смерти от хронических форм ИБС. С точки зрения отечественных патологоанатомов термин «Атеросклеротическая болезнь сердца» (I25.1) соответствует понятию атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз, хотя в клинической практике эти термины не используются. Таким образом, получается в России и США мелкоочаговый кардиосклероз является причиной смерти почти 60% от случаев смерти хронических форм ИБС. Какова причина 60% смертей в Великобритании – остается загадкой. Получается так, что почти все случаи смерти, которые входят в группу хронических форм ИБС, это болезни, которые никто не диагностирует и не лечит?. Есть рекомендации по тактике ведения пациентов со стабильной стенокардией, стабильными формами ИБС. И в них рассматривается тактика ведения пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий (в зависимости от гемодинамической значимости, наличия или отсутствия ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб; наличия и выраженности сердечной недостаточности), но нет рекомендаций по тактике ведения больных с атеросклеротическим кардиосклерозом (мелко или крупноочаговым) или атеросклеротической болезнью так описанной. В итоге получается врачи кардиологи используют свои термины, патологоанатомы свои, эксперты, обновляющие МКБ и создающие инструкции к ней – свои. В дальнейшем правила МКБ трактуются по-разному в разных странах и, соответственно, это приводит к несопоставимости данных. Именно в силу перечисленных причин с кодированием и выбором первоначальной причины смерти сравнение показателей не позволяет сделать вывод или предположение о том, насколько финансирование, организация медицинской помощи и частота применения отдельных методов лечения оказывают влияние на различие в показателях смертности стран.
- Бойцов С.А. с соавт. Сравнительный анализ показателей смертности населения от острых форм ИБС за 15-летний период в РФ и США и факторов, влияющих на их формирование. 17116/terarkh201789953-59 Терапевтический архив. 2017;89(9): 53-59
Источник