Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни

Язвенная
болезнь — это
общее хронич.рецидивирующее заболевание,
склонное к прогрессированию, с
полициклическим течением, характерными
особенностями которого яв.сезонные
обострения, сопровождающиеся возникновением
язвенного дефекта в СО желудка или
двенадцатиперстной кишки, и развитие
осложнений, угрожающих жизни больного.

Факторами
предрасполагающими
к пат.↑ выделения соляной кислоты
считались: хронический стресс, неправильное
питание, психологические перегрузки,
злоупотребление табаком и алкогольными
напитками и пр. Все эти факторы негативно
воздействуют на гипоталамические центры
регулирующие ритмы секреции желудка,
что в свою очередь приводит к ↑ выделения
соляной кислоты и пепсина, которые
разрушают стенки желудка.

Существует
вид бактерии населяющих слизистую
желудка больных язвенной болезнью,
бактерии Хеликобактер Пилори, она
считается основным этиопатогенетическим
фактором не только язвенной болезни,
но и хронического гастрита (тип В). При
↑ выделении соляной кислоты в желудке Н.
Pylori способен колонизировать только
антральные отделы желудка и очаги
желудочной метаплазии эпителия в
двенадцатиперстной кишке; при ↓ секреции
соляной кислоты, микроб может колонизировать
любой участок слизистой желудка. Микроб
размножается главным образом в
слизеобразующих клетках слизистой
оболочки желудка=>выделение слизи
нарушается и повреждается защит барьер
слизистой оболочки (слой слизи содержит
бикарбонаты нейтрализующие соляную
кислоту) + местная воспалительная реакция
стимул.выделение соляной кислоты.

4.Синдром дессеминированного внутрисосудистого свертывания крови, этиология, патогенез и последствия.

ДВС-синдром
(диссеминированного внутрисосудистого
свертывания синдром) — универсальное
неспецифич наруш системы гемостаза,
характериз рассеянным внутрисосудистым
свертыванием крови и образованием в
ней множества микросгустков фибрина и
агрегатов клеток крови (тромбоцитов,
эритроцитов), оседающих в капиллярах
органов и вызывающих в них глубокие
микроциркуляторные и функционально-дистрофические
изменения. Характеризующаяся тяжелыми
нарушениями в системе гемостаза,
тромбозами и геморрагиями, наруш
микроциркуляции и тяжелыми метаболич
нарушениями в органах с выраженной их
дисфункцией, протеолизом, интоксикацией,
развитием или углублением явлений шока.

Этиологические
факторы:
тяжёлые формы гестоза; геморрагический
шок; эмболия ОВ; сепсис; заболевания
ССС, почек, печени; резус-конфликт;
переливание несовместимой крови.

Эти
сост приводят к гипоксии тканей и
метаболическому ацидозу=> активацию
кровяного и тканевого тромбопластина.

Течение:
Острое
и подострое
при всех видах шока травмах, термич и
химич ожогах, остром внутрисосудистом
гемолизе, тяжелых инфекциях и сепсисе,
и т.д. Хроническое
при инфекционных, иммунных, опухолевых
заболеваниях, васкулитах, и т.д.

Фазы:
I фаза
— гиперкоагуляция. Потеря факторов
свертывающей системы в процессе обильного
кровотечения приводит к удлинению
времени образования сгустка и его
ретракции, удлинению времени капиллярного
кровотечения. Лаб показатели: ↓ времени
свертывания крови, тромбинового времени,
положит этаноловый тест. II
фаза
— гипокоагуляция. При геморрагическом
шоке в фазе спазма венул и артериол в
капиллярах развив расслоение плазмы и
форменных элементов — “сладж”-феномен.
III
фаза
— потребления с активацией местного
фибринолиза. Афибриногенемия + активацией
фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки
крови в месте кровотечения быстро (15-20
мин) лизируются.
IV фаза —
генерализованный фибринолиз. Капиллярная
кровь не свертывается, отмечаются
паренхиматозное кровотечение, петехиальные
высыпания на коже и внутренних органах,
гематурия, выпот в синовиальные полости
и терминальные изменения в органах и
системах.

Билет
№ 13

Джон
ДельВалль

Язвенная
болезнь представляет собой группу
гетерогенных заболеваний, об­щим
проявлением которых является локальный
дефект или эрозирование в слизи­стой
оболочке желудка и/или двенадцатиперстной
кишки. Это очень распрост­раненная
патология, которую, например, в США на
протяжении жизни переносят около 10 %
мужчин и 5 % женщин. При этом следует
учесть, что и распространен­ность
желудочно-кишечных заболеваний составляет
10 %. Патогенез язвенной бо­лезни
многофакторный и обусловлен прежде
всего несоответствием между факто­рами
защиты слизистой оболочки (слизь,
микроциркуляция, гормоны, регенера­ция,
бикарбонаты) и факторами повреждения
(кислота, пепсин, Helicobacterpylori).
В
последние два десятилетия основные
усилия ученых были направлены на
изуче­ние патогенеза язвенной болезни,
что позволило значительно улучшить
диагнос­тику и лечение столь
распространенной патологии. В данной
главе основное вни­мание уделяется
ведущим патофизиологическим механизмам
язвенной болезни (гиперсекреция
желудочной кислоты) и синдрома
Золлингера-Эллисона (разви­тие язвенной
болезни вследствие эндокринной опухоли).
Кроме того, представлен краткий обзор
диагностических тестов и лечебных
мероприятий при язвенной бо­лезни. В
качестве иллюстрации наиболее значительных
положений в конце главы разбирается
типичный клинический случай язвенной
болезни.

Патофизиология

Язвенная
болезнь является результатом нарушения
отношений между защит­ными (секреция
слизи, простагландинов, бикарбонатов,
кровообращение, клеточ­ное обновление)
и повреждающими (кислота, пепсин, желчные
кислоты, панкреа­тические ферменты,
бактерии) факторами. Старое правило
Шварца «нет кислоты — нет язвы» до
сих пор можно считать верным для
большинства случаев язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, хотя для
язвенной болезни желудка это усло­вие
не обязательно. К причинам формирования
язвы также относят бактериаль­ную
инфекцию (Helicobacterpylori),
употребление некоторых лекарственных
пре­паратов (нестероидные
противовоспалительные средства),
курение, наследствен­ность, нарушение
эвакуации пищи из желудка, что в
совокупности и приводит к дисбалансу
между повреждающими и защитными факторами
в желудке и двенад­цатиперстной кишке.
Об этих условиях при попытке понять
патофизиологические основы язвенной
болезни необходимо всегда помнить,
включая и понимание фи­зиологических
механизмов защиты слизистой оболочки.

Защита
слизистой оболочки желудка

Слизистая
оболочка желудка постоянно подвергается
воздействию кислоты и пепсина. В
определенные периоды в течение суток
рН содержимого желудка бывает меньше
2.0. Поэтому целесообразно проанализировать
механизмы эффектив­ной защиты слизистой
оболочки желудка от повреждающих
воздействий.

Прежде
всего необходимо рассмотреть особенности
структуры слизистой обо­лочки желудка,
поскольку она и есть тот основной
элемент, который вовлекается в повреждение
и участвует в защитных механизмах при
язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены
клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих
желез желудка. В защитном барьере желудка
клетки слизистой оболочки являются
первой линией защиты от повреждающих
факторов, особенно поверхностные клетки,
секретиру­ющие слизь и бикарбонаты,
создающие физико-химический барьер для
эпители­альных клеток желудка (рис.
3-2). Этот барьер представляет собой гель,
имеющий в норме градиент рН. Этот градиент
поддерживает нейтральный рН у клеточной
поверхности. Гель состоит из
неперемешивающегося слоя слизи,
бикарбонатов, фосфолипидов и воды.
Установлено, что факторы регуляции,
стимулирующие син­тез пепсина и
соляной кислоты, одновременно стимулируют
выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты
необходимы для поддержания рН близким
к нейтральному у поверхности эпителия.
Все поверхностные эпителиальные клетки,
выстилающие желудок и двенадцатиперстную
кишку синтезируют и секретируют
бикарбонаты. Слизистая оболочка
проксимальной части двенадцатиперстной
кишки вырабаты­вает бикарбонаты в
количестве приблизительно в 2 раза
большем, чем вся слизис-

Рис.
3-1.
Кислотопродуцирующая
железа
желудка.
(По:
Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in
the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т.,
Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds.
Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott,
1995: 297.)

Рис.
3-2.
Основные компоненты слизистого барьера
и сосудистой сети желудка. (По:
Yamada T., Alpers D. И.,
Owyang С.,
Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology,
2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

тая
оболочка
желудка.
Важную
роль в поддержании базального уровня
секреции бикарбонатов играют эндогенные
простагландины. У пациентов с рецидивом
яз­венной болезни двенадцатиперстной
кишки имеется выраженное снижение
синте­за бикарбоната в проксимальных
отделах двенадцатиперстной кишки (по
сравне­нию со здоровыми людьми).
Механизм снижения секреции бикарбонатов
до конца неизвестен, хотя недавние
исследования показали возможное участие
в этом про­цессе Helicobacterpylori.

В
поддержании устойчивости слизистой
оболочки желудка и двенадцатипер­стной
кишки к повреждающим факторам важную
роль играют способность клеток к
репарации, хорошее состояние микроциркуляции
и секреция некоторых хими­ческих
медиаторов защиты, таких как простагландины
и факторы роста (эпидер­мальный фактор
роста [ЭФР] и -трансформирующий
фактор роста [-ТФР]).
Слизистая оболочка желудка и
двенадцатиперстной кишки способна
после повреж­дения очень быстро (в
течение 15—30 мин) восстанавливаться.
Этот процесс обыч­но происходит не
за счет деления клеток, а в результате
движения их из крипт желез
вдоль базальной мембраны и закрытия
таким образом дефекта в участке
по­врежденного эпителия. Простагландины,
имеющиеся в слизистой оболочке желуд­ка,
могут секретироваться главными,
добавочными (шеечными) и париетальными
(обкладочными) клетками. Простагландины
(простагландин Ег) способствуют за­щите
слизистой оболочки желудка посредством
угнетения активности париеталь­ных
клеток, стимулирования секреции слизи
и бикарбонатов, увеличения крово­тока
в слизистой оболочке, снижения обратной
диффузии ионов FT
и ускорения клеточного обновления.

Этиология

наследственную

предрасположенность;