Стадии рака легкого международная классификация болезней

Распространенность опухолевого процесса — один из основных факторов, определяющих выбор метода лечения, объем оперативного вмешательства и прогноз.

Стадия заболевания зависит от размера и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и тканям, а также от метастазирования — локализации и количества метастазов.

Различные сочетания факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса, позволяют разграничить стадии заболевания.

Классификация рака легкого по стадиям дает возможность оценить эффективность организационных мероприятий по выявлению этого заболевания и обеспечить обмен информацией о результатах лечения больных разными методами.

Принятая в СССР и рекомендованная к использованию в 1985 г классификация рака легкого по стадиям в настоящее время не может удовлетворить клиницистов, поскольку содержит ряд таких субъективных критериев кодирования, как «врастание… на ограниченном участке», «удалимые и неудалимые метастазы в лимфатических узлах средостения», «прорастание на значительном протяжении», что не позволяет однозначно судить о стадии и унифицировать лечебную тактику.

Даже IV стадия включает как локорегионарный, так и генерализованный опухолевый процесс. Данная классификация, по нашему мнению, значительно уступает международным как с научной, так и с практической точки зрения.

Прогресс в развитии методов диагностики, накопление клинического материала, новые возможности терапии ведут к ревизии устоявшихся представлений. Так, Международная классификация рака легкого по системе TNM (1968), базирующаяся преимущественно на отдаленных результатах лечения, пересматривалась 4 раза — в 1974, 1978, 1986 и 1997 гг.

К принципиальным отличиям последней классификации (1986), широко рекомендуемой Международным противораковым союзом, можно отнести выделение преинвазивного рака (Tis), а также микроинвазивного рака и отнесение его к категории Т1 независимо от локализации, специфического плеврита — к Т4, метастазов в надключичных лимфатических узлах — к N3. Подобная рубрикация больше соответствует представлениям о значении характера и степени распространенности опухоли.

Предлагаемые градации по стадиям в системе TNM достаточно четко очерчены, предполагают выделение групп больных, которым показано хирургическое или консервативное противоопухолевое лечение (применительно к немелкоклеточным формам рака легкого). Это дает основание в настоящее время отдать предпочтение именно данной классификации и способствует международной интеграции научных исследований.

До последнего времени использовали эту Международную классификацию рака легкого по системе TNM четвертого пересмотра, опубликованную специальным комитетом Международного противоракового союза в 1986 г. Добавление цифр к символам Т, N и М указывает на различную анатомическую распространенность опухолевого процесса.

Правилом системы TNM является применение двух классификаций:

• Клинической классификации TNM (или c TNM), основанной на результатах клинического, рентгенологического, эндоскопического и других исследований. Символы Т, N и М определяют до начала лечения, а также с учетом дополнительных данных, полученных при использовании хирургических методов диагностики.

• Постхирургической, патогистологической классификации (или pTNM), которая основана на сведениях, установленных до начала лечения и дополненных или измененных за счет данных, полученных во время оперативного вмешательства и изучения операционного препарата.

Международная классификация рака легкого по системе TNM (1986)

Т — первичная опухоль;
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой Доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов, рентгенологически и при бронхоскопии опухоль не визуализируется;
Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ);
T1 — микроинвазивный рак, опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха;
Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего легкого;

Т3 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль верхушки легкого), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем на 2 см от киля трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом либо пневмонией всего легкого;
Т4 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тело позвонков, киль трахеи, или опухоль со злокачественным цитологически подтвержденным плевральным выпотом;
N — регионарные лимфатические узлы;

NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастатическое поражение внутрилегочных, ипсилатеральных бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли;

N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов средостения и/или бифуркационных;
N3 — поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов, прескалеиных и/или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне;
М — отдаленные метастазы;

MX — отдаленные метастазы не могут быть оценены;
МО — нет отдаленных метастазов;
Ml — отдаленные метастазы имеются.

Категория М может быть дополнена в соответствии со следующей номенклатурой:

PUL — легкое;
PER — брюшная полость;
MAR — костный мозг;
BRA — головной мозг;
OSS — кости;
SKI — кожа;
PLE — плевра;
LYM — лимфатические узлы;
ADP — почки;
HEP — печень;
ОТН — другие.

pTNM — постхирургическая патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN, рМ аналогичны таковым при определении категорий Т, N, М.

G — гистопатологическая градация:

GX — степень дифференцировки клеток не может быть оценена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — умеренная степень дифференцировки;
G3 — низкодифференцированная опухоль;
G4 — недифференцированная опухоль.

R-классификация:

RX — наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
R0 — нет остаточной опухоли;
R1 — микроскопически определяемая остаточная опухоль;
R2 — макроскопически выявляемая остаточная опухоль.

Признавая важность и удобство Международной классификации, следует отметить ряд ее недостатков. Так, например, символ N2 недостаточно конкретен, поскольку определяет состояние всех средостенных лимфатических узлов — верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных, переднего средостения и т.д.

Между тем важно знать, какие и сколько перечисленных лимфатических узлов содержат метастазы. От этого, как известно, зависит прогноз лечения.

В данной классификации не предусмотрены нередко возникающие на практике ситуации, когда в доле или легком имеются два периферических узла и более (многоузловая форма бронхиолоальвеолярного рака, лимфомы), не классифицированы выпот в перикарде, вовлечение диафрагмального и возвратного нервов и т.д.

В связи с этим в 1987 г. Международным обществом по изучению рака (UICC) и в 1988 г. Американским комитетом (AJCC) предложены следующие дополнения к данной классификации (Mountain C.F. et al., 1993).

I. Множественные узлы в одном легком

Т2 — если в одной доле при Т1 имеется второй узел;
Т3 — если в одной доле при Т2 имеется второй узел;
Т4 — множественные (более 2) узлы в одной доле; если при Т3 имеется узел в той же доле;
М1 — наличие узла в другой доле.

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе TNM(1986)

II. Вовлечение крупных сосудов

Т3 — поражение легочных артерии и вен внеперикардиально;
Т4 — поражение аорты, основной ветви легочной артерии, внутриперикардиальных отрезков легочных артерии и вен, верхней полой вены с синдромом компрессии пищевода, трахеи.

III. Вовлечение диафрагмального и возвратного нервов

Т3 — прорастание первичной опухоли или метастазов в диафрагмальный нерв;
Т4 — прорастание первичной опухоли или метастазов в возвратный нерв.

IV. Перикардиальный выпот

Т4 — опухолевые клетки в перикардиальной жидкости. Отсутствие опухолевых клеток в жидкости, полученной при двух или более пункциях, и ее негеморрагический характер не учитывают при определении символа.

V. Опухолевые узелки на париетальной плевре или вне ее

Т4 — опухолевые узелки на париетальной плевре;
М1 — опухолевые узелки на грудной стенке или диафрагме, но вне париетальной плевры.

VI. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР)

В 1997 г. Международный противораковый союз предложил новую Международную классификацию рака легкого по системе TNM пятого пересмотра, которая была опубликована под редакцией L.H. Sobin и Ch. Wittekind.

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе TNM(1997)

Характеристика символов Т, N и М не претерпела значительных изменений, кроме:

Т4 — отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле;
М1 — одиночные опухолевые узлы в разных долях (ипсилатерально и контралатерально);
pNO — гистологическое исследование корневого и медиастинального лимфаденэктомического операционного препарата должно включать изучение 6 лимфатических узлов и более. Значительные изменения претерпела группировка по стадиям.

Краткое заключение в последней классификации облегчает восприятие ее основных принципов.

До последнего времени при мелкоклеточном раке легкого применяли систематизацию, предложенную в 1973 г. Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group:

• локализованный процесс — поражение гемиторакса, ипсилатеральных средоетенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корневых узлов, специфический
• экссудативный плеврит на стороне поражения;
распространенный процесс — поражение обоих легких и метастазы в отдаленных органах.

Впоследствии осуществлена коррекция данной малопригодной для практики систематизации. G. Abrams и соавт. (1988) предложили поражение контралатеральных корневых лимфагических узлов отнести к категории «распространенный процесс», a R. Stahcl и соавт. (1989), K.S. Albain и соавт. (1990) — исключить ипсилатеральный плеврит из категории «локализованный процесс».

Рис. 2.49. Рак легкого IA (а) и IВ (б) стадии (схема).

Рис. 2.50. Рак легкого IIА (а) и IIВ (б, в) стадии (схема).

Рис. 2.51. Рак легкого IIIA (а, б) стадии (схема).

Рис. 2.52. Рак легкого IIIВ (a, 6) стадии (схема).

Между тем многолетние исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что и мелкоклеточный рак легкого имеет локорегиопарную стадию развития, при которой оправдано хирургическое лечение с адьювантной полихимиотерапией (Трахтенберг А.Х. и др., 1987, 1992).

Это позволило рекомендовать классификацию по стадиям и Международной системе TNM для обозначения распространенности опухолевого процесса и приданной гистологической структуре рака легкого.

К такому заключению пришли другие отечественные и зарубежные торакальные хирурги и онкологи (Жарков В. и др., 1994; Meyer G.A., 1986; Naruke Т. et al., 1988; Karrer К. et al., 1989; Ginsberg R.G., 1989; Shepherd F.A. et al., 1991, 1993; Jackevicus A. el al., 1995).

Использование при мелкоклеточном раке легкого Международной классификации по системе TNM позволяет объективно судить о степени распространения первичной опухоли и характере метастазирования в лимфатические узлы и органы, что дает возможность получить более полное представление о контингенте леченых больных и особенностях течения его различных гистологических типов.

В литературе отсутствует общепринятая систематизация по стадиям первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких. Это позволило нам на основании изучения факторов прогноза у многочисленной группы больных использовать при саркомах измененную Международную классификацию рака легкого по системе TNМ.

В основу систематизации по стадиям большинства вариантов сарком положены размер первичной опухоли, количество опухолевых узлов, отношение к соседним органам и структурам, распространение но бронхам, наличие и локализация метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и/или отдаленных органах.

Стадии саркомы легкого

I стадия — солитарный опухолевый узел или инфильтрат до 3 см в наибольшем измерении при периферической клинико-анатомической форме; опухоль сегментарного и/или долевого бронха при центральной клинико-анатомической форме; отсутствие регионарных метастазов.

II стадия — солитарный опухолевый узел или инфильтрат более 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении, прорастающий или не вовлекающий висцеральную плевру при периферической форме; опухоль поражает главный бронх, но не ближе чем на 2 см до карины при центральной форме; метастазы в пульмональных, бронхопульмональных и ипсилатеральных корневых лимфатических узлах.

IIIА стадия — опухолевый узел или инфильтрат более 6 см в наибольшем измерении или любого размера, прорастающий в медиастинальную плевру, грудную стенку, перикард, диафрагму при периферической форме; опухоль поражает главный бронх при центральной клинико-анатомической форме на расстоянии менее 2 см от карины; метастазы в ипсилатеральных средостенных лимфатических узлах.

IIIB стадия — опухолевый узел или инфильтрат любо го размера, прорастающий в клетчатку средостения, аорту, общий ствол легочной артерии, верхнюю полую вену, миокард, пищевод, трахею, противоположный главный бронх; метастазы в контралатеральных средостенных и/или корневых, надключичных лимфатических узлах; множественные узлы или инфильтраты в легком; специфический плеврит.

IV стадия — опухолевый узел или инфильтрат любых размеров, наличие или отсутствие поражения внутригрудных лимфатических узлов, но при метастазах в отдаленных органах; многоузловая форма заболевания или множественные инфильтраты в одной доле или в нескольких долях одного или двух легких.

Поскольку степень дифференцировки опухоли при саркоме является самостоятельным прогностическим фактором, при окончательном установлении стадии следует добавлять категорию G, определяющую дальнейшую лечебную тактику после операции.

Например, если при T2G1NIМ0 достаточно операции, то при T2G3N1M0 показана также адъювантная противоопухолевая терапия. Клинические наблюдения показали, что степень дифференцировки опухоли при саркомах имеет существенное значение при ее размере более 3 см в наибольшем измерении.

В связи с этим считаем крайне важным предложить практически значимую группировку сарком легких но стадиям с учетом постхирургической (pTNM) гистологической градации опухоли (G).

Постхирургическая классификация сарком легкого с учетом гистологической градации опухоли (МНИОИ им. П.А. Герцена)

После гистологического подтверждения злокачественной неходжкинской лимфомы легкого обязательно обследование больного для исключения экстраторакального проявления болезни.

После этого стадирование осуществляют согласно Ann Arbor классификации по стадиям (Carbone P. et al., 1971; L’Hoste R. et al., 1984):

Стадия I E — поражение только легкого;
Стадия II 1Е — поражение легкого и лимфатических узлов корня;
Стадия II 2Е — поражение легкого и средостепных лимфатических узлов;
Стадия II 2EW — поражение легкого с вовлечением в процесс грудной стенки, лиафрагмы.

Крайне важно также разделение неходжкинских лимфом легкого, согласно Международной рабочей классификации и «Non-Hodgkin’s Lymphoma Pathologic Classification Project на лимфомы, состоящие из мелких или крупных клеток, что определяет прогноз и выбор лечебной тактики.

Карциноидные опухоли по распространенности процесса классифицируют как немелкоклеточный рак легкого, а в гистоморфологической градации (G) выделяют только три степени.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов