Стандарты оформления истории болезни стационарного больного
Автор статьи: Ващенко Ирина Михайловна, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.
В настоящее время медицинская деятельность любого медицинского учреждения классифицируется как оказание услуг населению. Следовательно, пациент (потребитель) может высказать свою неудовлетворённость в адрес непосредственно лечащего врача. И порой единственным доказательством правоты доктора может стать именно медицинская документация.
Какие требования предъявляются к форме документации
К первичным медицинским документам относятсякарта амбулаторного больного (форма 025/у), больного дневного стационара (форма 003-2/у-88), стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие. В работе обязательно должен использоваться формат установленного образца.
Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.
Какие требования предъявляются к содержанию медицинской карты
Медицинские документы должны:
- заполняться на момент осмотра пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину о развитии того или иного патологического состояния;
- иметь пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы присутствовала подпись медицинского персонала, выполнившего указанные манипуляции, а также ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство;
- содержать термины, которые будут понятны пациенту, при оформлении назначений и рекомендаций;
- содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно;
- содержать дату внесения любых изменений и исправлений;
- содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» (желчный пузырь не пальпируется).
Особое внимание нужно уделять записям экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов.
Если соблюдать эти требования, то документация будет способна защитить врача от жалоб, которые, как правило, не имеют под собой оснований, а также от судебных исков.
Правовая база
Обратите внимание на правовую базу, а именно:
- Приказ 203н от 10 мая 2017г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ
Пункт 67 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» относит дефекты оформления медицинской документации к дефектам оказания медицинской помощи:
«…дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).
Какие ошибки встречаются чаще всего
Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации:
• недостаточное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы);
• отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст.20 Федерального закона от 21.11.12011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);
• недочеты в описании анамнеза или предъявляемых пациентом жалоб (например, недопустимые сокращения или чрезмерная краткость);
• отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации;
• нет обоснования выставленного диагноза (обоснование диагноза – это диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю);
• нет обоснования проведения медицинских вмешательств;
• отсутствуют результаты проведенных исследований и консультаций;
• нет отражения состояния пациента в динамике (на фоне лечебно-диагностических мероприятий);
• присутствие признаков искажения сведений (например, наличие, так называемых, «дописок»).
Пункт 10 Приказа Министерства Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н «Об утруждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» гласит: «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».
• отсутствие хронологического порядка изложения данных.
Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д.
Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом
Если речь идет о диагностически сложном пациенте, правильным будет вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его состоянии на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:
- ухудшение состояния здоровья пациента;
- тяжелое состояние пациента;
- сложные случаи заболевания;
- затяжное течение заболевания;
- необходимость определения прогноза течения заболевания;
- необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
- неэффективность проводимого лечения;
- отказ пациента от оказания медицинской помощи;
- перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
- разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;
- нарушение пациентом больничного режима.
Конфиденциальность информации, содержащейся в карте больного
Защита информации о состоянии больного не должна быть формальным вопросом. Конечно, для защиты персонала и пациентов нужно, так скажем, выделять карты в некоторых определенных случаях (при выявленной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В и/или С). Однако для этого есть принятые в медицине условные обозначения. При этом, с моей точки зрения, вносить маркировку следует с учетом возможных негативных ситуаций. Лучше выбрать определенное место в карте, о котором будем проинформирован медицинский персонал, и это не должна быть паспортная часть, доступная сторонним лицам.
Кто отвечает за пропавшие медицинские карты
За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию. Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий со стороны медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.
Как долго следует хранить медицинские карты
Согласно закону, срок хранения медицинских карт составляет двадцать пять лет (письмом Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»).
На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение для медицинских карт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.
Поделитесь новостью в социальных сетях
Источник
Форму 003/у должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.
Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного — форма 003/у.
Такую форму должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
В карте отражены основные сведения:
- состояние здоровья больного во время пребывания в стационаре;
- особенности его лечения;
- врачебные назначения во время пребывания в стационаре.
Эти данные позволяют отследить правильность всего процесса оказания медпомощи и часто используются для выдачи выписок и иного справочного материала по запросам судебных и правоохранительных органов.
Поэтому важно строго соблюдать все требования, которые предъявляются к оформлению стационарной карты.
Врачи путают правила оформления документов больных дневного и круглосуточного стационаров: ошибки касаются и заполнения медкарты, и больничного.
Примеры недочетов и способы их предотвращения – в журнале «Заместитель главного врача».
Правила заполнения карты
| Паспортная часть карты и диагноз, который постановлен больному на момент поступления в стационар | Заполняются в приемном отделении. Врач отделения заполняет специальный лист, в котором следует указать краткие анамнестические данные пациента и результаты его обследования в приемном отделении. Все остальные записи, включая сведения о клиническом диагнозе, вносит лечащий врач больного. |
| Вторая страница карты | Заполняется в том случае, если больному было проведено хирургическое вмешательство. В этом случае нужно указать дату и время его проведения. Подробно операция описывается в журнале формы 008/у (журнал записи оперативных вмешательств). |
| Если наступила смерть пациента | В карте указывается его полный патологоанатомический диагноз. В этом случае, а также в случае обычной выписки необходимо указать число койко-дней, проведенных больным в стационаре. День выбытия и поступления больного считается за один койко-день. |
| Эпикриз | Заполняется лечащим врачом в случае выписки или смерти пациента. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости. |
Все время, в течение которого пациент находится на госпитализации, медицинская карта стационарного больного 003 у хранится у лечащего врача в специальной папке.
Ежедневно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного, все назначения отражаются в дневнике карты.
В случае выписки или смерти пациента его лечащий врач составляет эпикриз. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.
После заполнения медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и руководителем структурного подразделения.
В дальнейшем карта хранится в архиве медицинского учреждения.
Проверьте документы клиники по управлению качеством на соответствие стандартам.
Все ориентиры и примеры – в журнале «Заместитель главного врача».
Как СМО должна оформлять запрос историй болезни?
Правовых требований к форме запроса не установлено. Запрос может быть оформлен в простой письменной форме с указанием:
- даты направления запроса;
- основных реквизитов страховой медицинской организации;
- цели предоставления запрашиваемой информации;
- нормативного основания запроса (включая, возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациентов);
- содержания запроса;
- сроков выполнения запроса;
- способа предоставления запрашиваемой информации;
- предупреждения об ответственности в случае невыполнения запроса;
- иных сведений.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Заполнение дневника медкарты пациента после операции
Во многих медучреждениях отдел по качеству медпомощи требует с лечащих врачей заполнение дневника к истории болезни в первые 2 часа после операции для оценки наличия или отсутствия ранних осложнений у больных.
Правомерно ли такое требование специалистов по качеству медицинской помощи?
Обратимся к действующему законодательству.
Если в нормативных региональных актах или локальных актах медучреждения прописано, что с целью защиты прав граждан и контроля качества медпомощи врачи должны вносить данные динамического наблюдения в карты послеоперационных больных в течение 2-х часов после проведения операции, то такое требования будет являться правомерным.
Как известно, медкарта стационарного больного является утвержденной формой, обязательной для применения во всех медицинских учреждениях.
Нормативы к инструкции по ведению медкарты стационарного больного
Требования по ее ведению изложены в типовой инструкции, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.
Эта инструкция устанавливает, что карта стационарного больного – это базовый медицинский документ стационарных подразделений, который ведется на всех больных, поступивших на госпитализацию.
При этом в ней должны быть отражены необходимые сведения, которые демонстрируют состояние пациента на всех этапах лечения в стационаре, в том числе данные врачебных назначений и проведенных исследований.
Еще один документ – приказ Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года устанавливает, что руководители медучреждений должны обеспечить при ведении таких карт заполнение лечащими врачами данных динамического наблюдения за больными (дневники).
Главные требования ведения дневников – они должны заполняться систематически, по необходимости, кратко и четко, в зависимости от состояния пациента, но не реже, чем 3 раза в неделю.
Исключением является заполнение дневников на больных, которые находятся в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии. Однако приказ не устанавливает периодичность ведения записей на таких пациентов.
Защита прав пациентов отнесены законодательством к полномочиям региональных органов в сфере здравоохранения и осуществляется, в том числе, в рамках государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности.
Таким образом, если нормативным актом регионального органа управления здравоохранением с целью защиты прав пациента для обеспечения контроля качества медицинской деятельности или локальным актом медицинского учреждения (в соответствии с приказом Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года) установлено, что данные динамического наблюдения после операции пациентов, в том числе и оценка наличия ранних послеоперационных осложнений, заполняются в течение 2-х после операции, когда это необходимо, то требование о предоставлении таких записей будет правомерным.
Ведение дневников пациентов в выходные и праздничные дни в круглосуточном стационаре
Требования к заполнению стационарной карты больного говорят о том, что если врач проводил осмотр пациента в нерабочий праздничный или выходной день, то данные о таком осмотре и его результаты должны быть отражены в карте пациента.
Это положение обосновано следующим.
Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации в медицинских учреждениях, которая утверждена приказом Минздрава РФ № 1030 от 04.10.1980 года, в отношении медицинской карты стационарного больного формы 003 у, устанавливает, что лечащий врач должен ежедневно вносить в документ записи о лечении пациента и его текущем состоянии.
При этом все записи ведутся в дневнике, который является приложением к карте.
В приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, который говорит о мерах, направленных на сокращение временных затрат медицинских работников на оформление медицинской документации, установлено следующее.
При заполнении медицинской карта стационарного больного, врач должен вносить записи в дневник к стационарной карте со следующей периодичностью:
- не реже 3-х раз в неделю по необходимости. Записи могут вноситься чаще, с учетом состояния больного, четко и кратко, за исключением пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
- ежедневно записи ведутся в дневнике детям до 3-х лет.
Однако оформление лечащими врачами данных динамического наблюдения 3 раза в неделю может повлечь негативные правовые последствия как для медицинского работника, так и для медицинского учреждения в целом.
Страховые компании и их представители часто расценивают отсутствие в дневнике ежедневных записей по стационарным больным, как нецелесообразное нахождение пациента на госпитализации в виду того, что фактически отсутствует необходимость его динамического наблюдения в круглосуточном стационаре.
В связи и с этим возможны отказы в оплате медицинской помощи страховыми компаниями, после предоставления документов на оплату.
Также ведение ежедневных записей динамического наблюдения позволяет, при неблагоприятных исходах болезни, при летальных исходах, избежать негативных последствий для медицинского учреждения, поскольку медицинским работникам в таких случаях придется доказывать, что помощь пациенту во время пребывания в стационаре была оказана надлежащим образом и качественно.
Учитывая вышеизложенное, ежедневное внесение записей в дневник динамического наблюдения в стационарных подразделениях, во всех случаях является оправданной мерой, в том числе в выходные и нерабочие праздничные дни.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Внимание! Открыта бесплатная горячая линия для медработников! |
| Получите ответ или готовое решение по работе в условиях пандемии COVID-19 |
Источник