Стеноз 12 перстной кишки история болезни
Скачать историю болезни [11,5 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: ] Возраст: Пол: Место жительства: Место работы: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. На момент курации жалоб не предъявляет. Anamnesismorbi. 1.10.2001 в 7 часов утра в рвоте появились примеси С 1992 года у больного впервые выявлена язвенная С момента поступления в стационар был обследован в С диагностической целью 2.10.2001 произведена В процессе обследования 2.10.2001 при Anamnesisvitae. Больной родился и жил постоянно в Москве. Рос и Работал служащим в офисе, условия труда нормальные, Вредные привычки: курит давно, 1 пачка на 2-3 дня, Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, аппендэктомия в Аллергию Наследственность Statuspraesens. Общее состояние:состояние больного При осмотре видимые При Щитовидная Система органов дыхания: Жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное, Границы легких: Верхняя граница справа слева выс. стояния верхушек спереди выс. стояния верхушек сзади ширина полей Кренига 3 см VII 8 см 3 см VII 8 см Нижняя граница по окологрудинной линии по срединноключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии 6 ребро 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро не определяется не определяется 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро Дыхательная по средней подмышечной линии 8 см 8 см Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Система органов кровообращения: Жалоб не предъявляет. Одышки и отёков нет. Состояние Система органов мочеотделения: Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи Нервная система и органы чувств: Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент Органы чувств без патологических изменений. Хирургический статус. Язык влажный, обложен белым При пальпации живо мягкий, болезненный в области При аускультации прослушивается периодическая Стул один раз в сутки, Печеночная тупость сохранена, симптом Ортнера Per rectum: область ануса не изменена, сфинктер тоничен, ампула Диагноз. Язвенная Хирургическая тактика. Поскольку у больного имеется При наличии В остальных случаях клинически выявленных стенозов После предоперационной подготовки при После предоперационной подготовки при компенсированном У больного имеется положительная динамика на фоне План обследования. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Лабораторные данные. Общий анализ крови: Hb –117 г/л; L – Б/х анализ крови: общ. белок – 72,6 г/л; мочевина – 3,5 биллирубин общ. – 7 мкмоль/л; калий – 4,41 натрий – 148 АсАТ – 35; АлАТ – 21; ФЩ – 139; глюкоза натощак – 6,7 ммоль/л. Рентгенография грудной ЭГДС от 2.10.2001: язва ЭКГ: синусовая тахикардия, электрическая ось сердца не Консультации специалистов. Консультация уролога: нефрэктомия справа по поводу Дневники. 9.10.2001. Т – 36,6 С Ps – 82 АД – 130/85 ЧДД — 16 Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, Сознание ясное. Кожные покровы В легких дыхание везикулярное, Тоны сердца ритмичные. Язык обложен белым налетом, Стул раз в день, оформленный, Дизурических явлений нет. Питание через зонд в объеме 2800мл; В/в капельно: S.Glucose S.Novocaini Реополиглюкин — 400 ml Трисоль – 400ml; Ранитидин по 1таб. утром и вечером; Трихопол по 1 таб. 3 раза в день; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Викалин 1 таб. 3 раза в день; 2.10.2001. Т – 36,8 С Ps – 80 АД – 120/70 Состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Кожные покровы В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Язык обложен белым налетом, Отправления в норме. Питание через зонд в объеме 2800мл; В/в капельно: S.Glucose S.Novocaini Реополиглюкин — 400 ml Трисоль – 400ml; Ранитидин по 1таб. утром и вечером; Трихопол по 1 таб. 3 раза в день; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Викалин 1 таб. 3 раза в день; 15.10.2001. Т – 36,6 С Ps – 76 АД – 140/80 ЧДД – 17 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание везикулярное, Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, чувствительный Тошноты, рвоты нет. Стул оформленный обычной Питание через зонд в объеме 2800мл; В/в капельно: S.Glucose S.Novocaini Реополиглюкин — 400 ml Трисоль – 400ml; Ранитидин по 1таб. утром и вечером; Трихопол по 1 таб. 3 раза в день; Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды; Викалин 1 таб. 3 раза в день; Эпикриз. X, 48 Заболел 18.10.2001, когда появились боли в области 1.10.2001 в рвотных массах появились прожилки крови, Больной страдает язвенной болезнью 12 перстной кишки с При поступлении состояние средней тяжести, больной При обследовании выявлена язва 12 перстной кишки, Был поставлен клинический диагноз язвенная болезнь 12 Больному был установлен зонд для проведения Поскольку не было выявлено грубых нарушений В настоящее время больной продолжает курс лечения и Литература. 1. 2. 3. Скачать историю болезни [11,5 Кб] Информация о работе |
Источник
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
История болезни
***** *****(8 лет)
Клинический диагноз
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор Н.С. Стрелков
Преподаватель:
к.м.н., ассистент *****
Куратор:
студент *****
Ижевск, 2007г.
Общие сведения
1. ***** *****
2. Д. рождения: 12.09.2000
3. Возраст: 8 лет
4. Пол: женский
5. Поступил: 15.12.07
6. Диагноз при поступлении:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.
7. Клинический диагноз.
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Анамнез
При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения
Развитие заболевания:
15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС — Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl — 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.
Биологический анамнез
Ребенок от первой беременности.
Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.
К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения пуповины: четвертые сутки.
Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание естественное с рождения до 1 года.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Прививки по возрасту.
Наследственность не отягощена.
Мать — ***** Разнорабочий.
Отец — ***** Безработный.
Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективное обследование:
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.
Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.
Лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной системы среднее, симметричное.
Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД — 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.
Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.
Пальпация:
Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия:
Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.
Границы легких:
Опознавательная линия | Справа | Слева |
Средино-ключичная | VI ребро | — |
Среднеподмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Лопаточная | X ребро | X ребро |
Паравертебральная | IX грудной позвонок |
Активная подвижность нижних границ легких:
Опознавательная линия | Справа | Слева |
Средино-ключичная | 1,5 | — |
Среднеподмышечная | 2 | 2 |
Лопаточная | 1,5 | 2 |
Аускультация:
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.
Пальпация:
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.
Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
Левая | По срединоключичной линии | По парастернальной линии. |
Правая | 0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии | По левому краю грудины |
Верхняя | III ребро по парастернальной линии | IV ребро |
Поперечник | 9,5 см | 5 см |
Аускультация:
Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65
Система пищеварения
Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация:
Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.
Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Предварительный диагноз:
На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:
Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)
Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)
Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.
Данные лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови: 15.12.07
Эритроциты: 2,09х1012/л
Лейкоциты: 11х109 /л
Тромбоциты 265х109 /л
Гемоглобин: 62 г/л
Общий анализ мочи: 15.12.07
Светло-желтая
Плотность 1012 г/л
pH нейтральная
белок: 0,08
эпителий плоский: 1-2 в п/з
эритроциты: 0-1 в п/з
лейкоциты: 1-2 в п/з
Биохимия от 15-12.07
СРБ — 0
Мочевина — 7,5
Креатинин — 0,049
ПТИ — 100%
Фибр-ген — 2,4
АЛТ — 13,4
АСТ — 27,6
Амилаза — 0,99
К — 136,2
Na — 4,1
Сахар — 5,4
УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.
Дифференциальный диагноз:
признак | больная | холецистит | панкреатит | ЯБ ДПК | ЯБЖ |
Стсояние | Стстояние средней степени тяжести | В зависимости от возраста и выраженности процесса | |||
Боль | Неинтенсивная, в эпигастральной облсти | Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря. | Острая разлитая, реже в эпигатсральной области | Различной интенсивности, в эпигастральой области | |
Рвота | Многократная, с примесью крови. | Одно- двукратная | Не характерна | Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови. | Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови. |
температура | нет | Субфебрилитет | Чаще на субфебрильных цифрах | Нехарактерна | Нехарактерна |
Расстройства стула | Задержка | Возможны запроы и диарея. | |||
Лабораторные анализы | Анемия III степени | Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы | Повышение амилазы в моче | В случае кровотечения — анемия | |
ФГС | Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела. | Без особенностей | Без особенностей | Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК | Язвенные дефекты желудка |
На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Лечение:
Лечение:
Режим: Полупостельный.
Медикаментозное лечение:
Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день
Диазолин 1,0 внутривенно 1 раз в день
Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день
Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно
Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.
Переводной эпикриз.
Больная Маркова находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb — 93, Ht — 25.5
Дневник курации
Дата | Состояние больного | Назначения |
18.12 ЧСС-98 | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме | Викасол 1,0х1 раз Диазолин 1,0х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранидозол 0,025х3 |
19.12 ЧСС-99 | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме | Викасол 1,0х1 раз Диазолин 1,0х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранидозол 0,025х3 |
20.12 ЧСС-99 | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме | То же |
21.12 ЧСС-100 | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме | То же |
22-23 выходные дни. Состояние удовлетворительное. Лечение получает. | ||
24.12 ЧСС-96 | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме | То же |
25.12 ЧСС-98 | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме | То же |
Эпикриз.
Маркова Алена Владимировна, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени
Получает лечение:
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3 раза
За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.
Общий анализ крови:
Эритроциты: 2,73х1012/л
Лейкоциты: 8,3х109 /л
Тромбоциты 261х109 /л
Гемоглобин: 80 г/л
Гематокрит 23
Рекомендовано: продолжить лечение.
Источник