Стержневым расстройством при болезнях зависимости является

Общая характеристика болезней зависимости 671

ЛИ или дисфории и признаки алкогольной деградации. Соматические сстройства становятся трудно обратимыми. Отмечается социальная задаптация.

III (тяжелая, декомпенсированная) стадия алкоголизма характериется снижением толерантности к алкоголю или даже интолерантно- ю. Стержневые расстройства, отмечавшиеся во II стадии (патологиское влечение, ААС, утрата контроля), становятся максимально желыми. Амнезии опьянения наступают даже после приема незначильных доз. Алкогольная деградация сопровождается признаками танического поражения ЦНС, учащаются алкогольные психозы, оматические расстройства становятся необратимыми. Отмечается

окая социальная дезадаптация, трудоспособность практически ачивается.

В последующем данная типология была дополнена Н.Н. Иванцом и авт. (1988, 1996, 2002) описаниями состояний, переходных между ста­ дии и выделением критериев прогредиентности течения.

Классификация алкоголизма, предложенная Н.Н. Иванцом

1. Темп прогредиентности заболевания (скорость формирования

изической зависимости с момента начала систематического употре- ~ения алкоголя):

—низкий (более 8 лет);

—средний (от 5 до 8 лет);

—высокий (до 5 лет).

2.Стадия заболевания — тяжесть клинической картины:

— I ;

—переходная I—II; — И ;

—переходная II—III;

—конечная, III.

3.Форма злоупотребления алкоголем:

—отдельные алкогольные эксцессы;

—псевдозапои;

s— постоянное пьянство на фоне высокой толерантности;

—перемежающееся пьянство;

—постоянное пьянство на фоне низкой толерантности;

—истинные запои.

4.Социальные последствия алкоголизма:

—легкие;

672Часть III Наркология

—средней тяжести;

—тяжелые.

5.Соматоневрологические последствия алкоголизма:

—соматоневрологический диагноз (артериальная гипертензияпатология сердечной деятельности; патология печени; признаки поря жения ЦНС; полинейропатия).

6.Ремиссия:

—полная с указанием длительности;

—неполная с указанием количества выпивок в месяц, неделю;

—средняя продолжительность ремиссии: < 6 мес, > 9 мес, > 12 мес

7.Рецидив.

Классификация алкогольных психозов

1. Эпизодически протекающие (однократные):

а) ограничивающиеся синдромами острых экзогенных типов реакций; б) сопровождающиеся трансформацией клинической кар­

тины в рамках острых экзогенных типов реакций.

2. Рецидивирующие 2.1. Легко обратимые:

а) ограничивающиеся синдромами острых экзогенных типов реакций; б) сопровождающиеся трансформацией клинической кар­

тины в рамках острых экзогенных типов реакций.

2.2. С тенденцией к затяжному течению:

а) шизоформные;

б) с развитием грубо органических состояний.

3. Затяжные:

а) шизоформные; б) с развитием грубых органических изменений.

В англоязычных странах нередко используется классификация алко­ голизма Е. Джеллинека (1960), в которой выделяется:

а-алкоголизм: использование алкоголя как средства смягчен отрицательных психологических явлений или неприятных соматич ских ощущений. Заболеванием не является.

В-алкоголизм: употребление алкоголя в соответствии с обычая социальной среды.

у-алкоголизм: при употреблении крепких спиртных напитков Ф

Общая характеристика болезней зависимости 673

|мИРУется психическая и физическая зависимость от алкоголя. Перио­ дическая форма злоупотребления. Выраженные нарушения социально- •«рудовой адаптации.

5-алкоголизм: при употреблении виноградных вин. Преобладание Психической зависимости, постоянная форма злоупотребления алкого­ лем. Выраженные соматические последствия алкоголизма при относи-

ельно нерезких социальных нарушениях.

е-алкоголизм: циклически повторяющиеся запои, дипсомания.

МКБ-10 определяет не только формы расстройств, связанных с отреблением ПАВ, но и формулирует точные критерии для диагно­ стики таких расстройств. Постановка данного диагноза возможна толь­ ко при наличии не менее 3 из 6 перечисленных ниже признаков, наблю­

даемых не менее 1 года.

|. Сильная потребность или необходимость принимать ПАВ.

f% Нарушение способности контролировать прием вещества, то есть начало употребления, окончание или дозировку употребляемых веществ.

|3. Физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: характер­ ный для ПАВ отмены или использование того же или сходного вещества для предотвращения или облегчения симптомов отмены при осознании того, что это эффективно.

в4. Признаки изменения толерантности — такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее возникав­ шего при более низких дозах, либо ее снижение.

Прогрессирующий отказ от альтернативных интересов в пользу употребления ПАВ; увеличение времени для приобретения и прие­ ма вещества или восстановления после его действия.

Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия.

В МКБ-10 психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ включены в подкласс F1: F10 — алкоголь;

F11 — опиоиды;

F12 — каннабиноиды;

F13 — седативные и снотворные вещества;

F14 — кокаин;

674 Часть III Наркология

F15 — другие стимуляторы, включая кофеин;

F16 — галлюциногены;

F17 — табак;

F18 — летучие растворители (ингалянты);

F19 — сочетанное употребление нескольких веществ. Четвертый знак используется для уточнения клинического состояния:

F1*.0 — острая интоксикация ПАВ (опьянение, одурма­ нивание — без пагубных последствий и формирования заболевания);

F1 *. 1 — употребление с вредными последствиями (начальная стадия формирования зависимости от ПАВ)- F1 *.2 — синдром зависимости (средняя стадия зависи­ мости от ПАВ);

F1 *.3 — синдром отмены;

F1 *.4 — синдром отмены с делирием;

F1 *.5 — психотическое расстройство;

F1 *.6 — амнестический синдром;

F1 *.7 — резидуальные и отсроченные психические рас­ стройства;

F1*.8 — другие психические и поведенческие рас­ стройства;

F1*.9 — неуточненные психические и поведенческие расстройства.

М КБ-10 предназначена больше для статистических целей и, конеч­ но, не может заменить собой концептуальных классификаций, сохра­ няющих свое значение для наркологической науки и практики. В МКБ10 клинические признаки зависимости от ПАВ описаны довольно лаконично. В отечественной науке разработаны более углубленные и детальные клинические признаки наркологических заболеваний. Сле­ дует учитывать, что во многих случаях в них используется различная терминология. Сравнение терминологических понятий, принятых в МКБ-10 и в отечественных классификациях, представлено в табл. 27.2.

Нозологическая самостоятельность каждой болезни определяется типичным спектром основных синдромов и стереотипом их развития.

До настоящего времени нозологическое разграничение наркологи­ ческих заболеваний базируется на устаревшем принципе. За основу берется конкретное химическое вещество, вызывающее пристрастие

j

676 Часть III Наркология

(зависимость от алкоголя, от кокаина, от каннабиноидов и т.д.) ^ разграничение искусственно и весьма относительно. Существует бот шое число (не менее [/3) переходных и смешанных случаев.

Патогенетическая основа всех наркологических заболеваний единя В принципе можно говорить лишь о синдромальных вариантах ОДНОЙ большой аддиктивной болезни — болезни пристрастия к веществам изменяющим психическое состояние человека. Готовность и стремле­ ние к изменению своего психического состояния обусловлена cyrv6o личными, внутренними побуждениями человека. Что же касается выбо­ ра того или иного конкретного химического средства, изменяющего сознание, то он во многом определяется внешними факторами — тра­ дициями каждого конкретного общества в конкретный период времени

Задания для самоконтроля

Выберите правильный из предложенных вариантов.

1.Важнейшим для диагностики наркоманий и алкоголизма считают

(лабораторное определение ПАВ в крови и моче, лабораторное опреде­ ление активности разрушающих ПАВ ферментов, лабораторное опре­ деление основных медиаторов ЦНС, ЭЭГи другие электрофизиологиче­ ские методы, клинический метод — беседу с больным).

2.Механизм действия ПАВ связывают с (усилением выработки норадреналина в коре, усилением дофаминового влияния на мезолимбическую систему, активизацией ГАМКергических процессов в ретикулярной формации, подавлением активности гипоталамо-гипофизарной системы).

3.Стержневым расстройством при болезнях зависимости считается

(эйфория в сочетании с измененным состоянием сознания, изменение толерантности к ПАВ, СПВ, нарушение критики и самосознания).

4.Обращение наркологического больного к врачу в преобладающем большинстве случаев бывает обусловлено (актуализацией психиче­ ской зависимости, соматическими последствиями интоксикации ПАВ, социальной декомпенсаций в результате злоупотребления ПАВ, абстинентным синдромом).

5.О наличии патологического влечения врач обычно узнает по выра­ женности (идеаторных, аффективных, моторных, сенсорных, лич~ постных) расстройств.

6.Синдром лишения у больных с зависимостью от ПАВ всегда про’ является (психопатологическими расстройствами, дисфункцией вН^

‘1. III стадия алкоголизма характеризуется (снижением толерантности

калкоголю, утратой количественного контроля, признаками алко-

‘гольной деградации, максимальной толерантностью и абстинентным , синдромом).

|8. К типичным соматоневрологическим последствиям алкоголизма

относят (сирингомиелию, полинейропатию, болезнь Паркинсона, рас-

;сеянный склероз, хорею Гентингтона).

,9. Для установления диагноза расстройств, связанных с употреблени-

. ем ПАВ, оговоренные в МКБ-10 признаки должны наблюдаться не

;менее (1 нед, 1 мес, бмес, 1 года, Злет).

0.В МКБ-10 среди признаков болезней, связанных с употреблением

iПАВ, указывается {наличие эйфории, изменение толерантности,

ежедневное употребление типа ПАВ, личностная деградация, интел-

«лектуально-мнестичекие расстройства).

1.Основой классификации расстройств, связанных с употреблением > ПАВ, в МКБ-10 является выделение (ПАВ, ведущего синдрома, ста- :,; дии заболевания, степени социальной дезадаптации).

12. В перечне синдромов, характерных для болезней, вызванных упо­ треблением ПАВ, в МКБ-10 специально выделяется (астенический,

( паранойяльный, обсессивный, амнестический, дементный) синдром.

)

{

Глава 28

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость

2 8 . 1 . Острая алкогольная интоксикация. Патологическое опьянение

28.1.1. Алкогольное опьянение

Алкогольное опьянение [F10.0] — острая интоксикация, обусловленная психотропным действием напитков, содер­ жащих этиловый спирт и вызывающих торможение ЦНС. В легких случаях протекает с идеомоторным возбуждением и вегетативными колебаниями, в тяжелых — с дальнейшим углублением торможения, развитием неврологических рас­ стройств и резким угнетением психических функций — вплоть до комы.

Алкоголь является одним из средств, вызывающих наиболее про­ должительное состояние возбуждения. Скорость развития и выражен­ ность симптомов опьянения зависят от совокупности многих факторов. Острая алкогольная интоксикация вызывает, как правило, простое опьянение различной степени тяжести.

Простое алкогольное опьянение. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени опьянения. Эти степени могут последовательно сменять друг друга в процессе однократного опьянения одного и того же лица. С тех пор, как стали исследовать содержание алкоголя в крови, определились следующие биохимические границы степеней опьянения: легкая — 1 —2%о алкоголя в крови; средняя — 3—4%с; тяжелая — до 5—6%о; смертельная — превы­ шающая 7%о. Однако при равном содержании алкоголя в крови у разных людей степень опьянения может существенно различаться.

Легкая степень сопровождается ощущением тепла, гиперемией кожных покровов, учащением пульса, усилением аппетита. Повыша~ ется настроение, появляется чувство бодрости и удовлетворенности. Ощущаются психический комфорт, желание говорить, стремление деятельности. Речь становится более громкой, движения — поры81

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость 679

ргыми и размашистыми. Внимание легко отвлекаемо, мышление гскоряется, становится непоследовательным и поверхностным. Наря­ де с возрастающей двигательной активностью отмечается нарушение координации движений. Снижаются качество и объем выполняемой йботы, растет число ошибок. Эмоциональный фон в легкой степени опьянения изменчив. Под влиянием незначительной причины весе- [ье может смениться раздражительностью, обидой, а затем вернуться 1НОвь. Постепенно приподнятое настроение сменяется вялостью и езразличием, двигательная активность — расслабленностью. Мышление все более замедляется. Появляются ощущение усталости, (селание уснуть. После опьянения легкой степени, продолжающегося I среднем несколько часов, тяжелых неприятных психических и

•физических ощущений не остается. Воспоминания о периоде опьяне1ия сохраняются.

: Средняя степень характеризуется более грубыми изменениями поведения. Движения становятся неуверенными, возможность ювершать относительно простые координированные действия падаST. Мимика очень скудная и невыразительная. Речь становится цизартричной, более громкой из-за увеличения порога слухового Юсприятия. Замедление ассоциативного процесса мешает заменить [рудное слово или подобрать синоним. Часты повторения одних и rex же фраз. Представления образуются с трудом, а содержание их Вднообразно. Внимание переключается с трудом, только под влияни- »м сильных раздражителей. Опьяневший не может оценить ситуацию Шелом. Резко снижается способность критической оценки действий ‘г- как своих, так и чужих. Это приводит к возникновению различно­ го рода конфликтов, усугубляемых переоценкой собственной лично- !ти. Расторможенность влечений, желаний и решение реализовать их )6легчаются. По мере углубления опьянения поведение в большей «тепени определяется случайными, отрывочными впечатлениями и представлениями. Опьянение сменяется глубоким сном. Спустя нес­ колько часов после прекращения приема алкоголя возникают ощуМение жажды, сухость во рту, неприятные ощущения в области Келудка, печени, сердца, чувство разбитости, общего дискомфорта, ‘ялости («всего мутит»). Воспоминания о событиях и действиях (своих и окружающих) бывают смутными, с запамятованием отдель­ ных эпизодов.

Тяжелая степень определяется появлением различных по глуби­ не состояний нарушения сознания — вплоть до комы. Часто проис-

680 Часть III Наркология

ходят непроизвольные дефекация и мочеиспускание. В ряде случае возникают эпилептиформные припадки. Происходит полное выпа дение из памяти периода опьянения — наркотическая амнезия После такого опьянения имеются выраженная атаксия, дизартрИя на протяжении нескольких дней сохраняются адинамия, вегетатив­ ные колебания.

Диагностика алкогольного опьянения проводится посредством кли­ нического исследования и биохимических проб. Основными клини­ ческими признаками алкогольного опьянения служат запах алкоголя изо рта, поведение, особенности моторики и речи, вегетативно-сосу­ дистые симптомы у обследуемого. Поскольку медицинская (эксперт­ ная) констатация опьянения, как правило, может иметь для обследу­ емого нежелательные социальные последствия, он часто скрывает прием алкоголя. Для распознавания легкого опьянения, когда внеш­ ние (клинические) признаки смазаны, неотчетливы и не дают опоры для дифференцировки, исключительное значение приобретают био­ химические методы выявления алкоголя в крови, моче, выдыхаемом воздухе. В биологических жидкостях и тканях организма алкоголь обнаруживают газохроматографическим и спектрографическим мето­ дами (экспресс-методы). Приблизительно 10% принятого человеком алкоголя выделяется через легкие. В выдыхаемом воздухе пары алко­ голя определяют с помощью колориметрических проб (индикаторные трубки); обычно эти пробы дают лишь качественные результаты. Раз­ работаны и индикаторные приборы для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе. Применение любых диагностических проб не исключает клинического анализа состояния обследуемого; напротив, необходимо сопоставление клинических и параклиниче­ ских данных.

28.1.2. Картина измененного опьянения

В ряде случаев происходит чрезмерно резкое (по сравнению с обыч­ ной картиной) усиление какой-либо группы симптомов опьянения, изменяется последовательность их развития или возникают разнооб­ разные нарушения, вообще не свойственные для обычной картиныСостояния измененного опьянения встречаются во II стадии алкого­ лизма. Но при наличии патологической «почвы» (психопатии, стерты формы психических болезней, остаточные явления органических порЗ’ жений ЦНС и др.) измененные картины опьянения могут появлятьс