Субъективные и объективные симптомы болезней кожи

 Клиническая картина болезней кожи. 

Клиническая картина болезней кожи представляет собой комплекс, складывающийся из субъективных и объективных симптомов. Субъективные симптомы – это различные по интенсивности и характеру ощущения больного, проявляющиеся зудом, жжением, болью. Объективные симптомы – изменения, выявляемые врачом при обследовании больного.

Объективные изменения кожи принято делить на признаки, которые выявляют состояние кожного покрова, которые наблюдаются при осмотре и пальпации кожных покровов. Последние проявляются в виде так называемых морфологических элементов.

Морфологические элементы являются внешним выражением патологических процессов, которые происходят в коже. В зависимости от времени существования, динамики воспалительных проявлений в коже и под влиянием различных причин (расчесы, вторичная инфекция и т.д.) высыпания  в ходе своей эволюции могут изменять первоначальный вид. Поэтому необходимо отличать, какие высыпания представляют типичную картину данного заболевания, а какие являются результатом их дальнейшего развития.

Различают первичные и вторичные морфологические элементы.

Первичные морфологические элементы – это высыпания, появляющиеся на неизмененной коже. К ним относят пятно, узелок, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок. Первичные элементы подразделяют на полостные и бесполостные. Полостные элементы – это высыпания, имеющие полость, заполненную серозным, кровянистым или гнойным содержимым. К их числу относят пузырек, пузырь и гнойничок.

К бесполостным элементам относят пятно, узелок, узел, волдырь, бугорок.

Вторичные морфологические элементы – это высыпания, которые появляются на коже в результате эволюции первичных элементов. К ним относят гиперпигментацию, депигментацию, чешуйки, эрозию, ссадину, язву, трещину, корку, рубец, атрофию, лихенификацию, вегетацию. 

Трихомикозы 

Трихофития. Различают трихофитию поверхностную и глубокую. При поверхностной трихофитии на волосистой части головы, в области бороды и усов у мужчин появляются мелкие шелушащиеся очажки с незначительными воспалительными явлениями. Пораженные волосы обламываются на расстоянии 1-3 мм от уровня кожи, нередко на уровне кожи и тогда вид «чёрных точек», напоминающих угри. На гладкой коже появляются воспалительные пятна с периферическим более гиперемированным и несколько приподнятым валиком, на котором можно видеть мелкие подсохшие пузырьки и корочки. Пораженные грибами ногти деформированы, имеют бугристую поверхность, грязно-серую окраску, лишены обычного блеска, иногда утолщены или крошатся, истончаются.

Возбудитель поверхностной трихофитии – фиолетовый и кратеровидный трихофитон.

При микроскопическом исследовании пораженные волосы представляются сплошь заполненными цепочками, состоящими из крупных овальных спор одинаковой величины, диаметром 4-5 мкм. Цепочки спор расположены по длине волоса параллельными рядами и заполняют всю толщу. Контуры волоса сохраняются. Такого рода картина определяется как                Tr. endothrix (эндотрикс).

При исследовании кожных чешуек и корочек или соскобов ногтей можно видеть нити септированного мицелия, отдельные круглые двухконтурные споры и цепочки из них.

При глубокой форме трихофитии на волосистой части головы,  в области бороды и усов у мужчин возникают опухолевидные образования округлой формы с резкими границами, темно-красного цвета, напоминающие абсцессы и покрытые гнойными корками. Из отверстий фолликулов выделяется гной. На гладкой коже образуются круглые крупные очаги с резкими воспалительными явлениями и фолликулярными пустулами на поверхности.

Возбудителями глубокой трихофитии являются:

• Гипсовый трихофитон (носители чаще мыши)
• Фавиформный трихофитон (носители коровы, лошади)
• Розовый трихофитон (носители коровы) 

При микроскопическом исследовании волос из очагов глубокой трихофитии пораженный волос представляется окутанным чехлом из спор, располагающийся на поверхности волоса вдоль его оси в виде ровных рядов.

Обнаружение на поверхности волоса цепочек спор говорит о Tr.ectothrix (эктотрикс). Он бывает: мелкоспоровый – споры диаметром 2-3мкм, крупноспоровый – споры диаметром 5-6 мкм.

Микроскопическая картина гриба в соскобах гладкой кожи и пустул мало отличается от таковой при поверхностной трихофитии.

  Микроспория

 Микроспория наиболее часто вызывается паразитами кожи животных (кошек, собак).

            При микроспории на волосистой части головы или области бороды и усов у мужчин образуется очаг округлой формы. Кожа в очаге шелушится. Все волосы обломаны на 5-8 мм над уровнем кожи, имеют беловато-серый цвет, утолщены за счет образованного вокруг них  чехликом («муфты» из спор грибов. При микроскопическом исследовании пораженных волос мелкие круглые споры диаметром 1-3 мкм окутывают волос чехликом, располагаясь не цепочками, а мозаично, кучками, тесно  прилегая друг к другу. При надавливании на покровное стекло чехол разрушается и внутри волоса можно видеть септированные нити мицелия и кучки спор. Диагностика микроспории основывается на установлении характерной зеленой флюоресценции пораженных волос под лампой Вуда в ультрафиолетовых лучах.

            Возбудитель фавуса – трихофитон Шонлейна.

            На волосистой части головы гриб вызывает появлении круглых сухих корочек (скутул) с блюдцеобразным вдавливанием. Под скутулами кожа рубцово-атрофичная, возникает аполеция. Волосы тусклые, серые, но не обламываются. Атрофия фолликулов возникает в результате перифолликулярного воспаления. Микроскопическая картина пораженного волоса полиморфна. Внутри волоса располагаются редко септированные нити мицелия, тонкие и толстые, но они не заполняют всю толщину (в отличие от эндотрикса), а находятся на некотором расстоянии друг от друга. Споры полиморфные, круглые, прямоугольные, разной величины в виде скоплений и цепочек. Характерным является наличие пузырей воздуха и капелек жира. В скутулах, чешуйках, соскобах ногтей видны извитые ветвящиеся нити мицелия и кучки многогранных полиморфных спор. 

 Эпидермомикозы 

Возбудитель эпидермофитии  поражает роговой слой кожи, реже ногти. Очаги поражения развиваются в крупных складках кожи, реже ногти. Очаги поражения развиваются в крупных складках тела (паховая, подмышечные, под грудными железами, реже межпальцевые).

            При микроскопическом исследовании соскобов, чешуек, покрышек пузырей, соскобов ногтей при всех видах поражений определяется идентичная микроскопическая картина: малосептированные нити мицелия диаметром 3-5 мкм, часть нитей распадается на круглые и прямоугольные споры диаметром    4-7мкм  . вид гриба определить не предоставляется возможным.

            Определить вид возбудителя эпидермофитии можно только после посева на питательные среды. 

Кандидозы 

            Известно, что дрожжеподобные грибы рода Candida являются нормальными сапрофитами слизистых оболочек. Под влиянием применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия, в организме возникают явления дисбактериоза. На фоне гибели или угнетения жизнедеятельности обычной, нормальной флоры слизистых оболочек происходит усиленное размножение дрожжеподобных грибов, которые вызывают поражение слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, иногда сепсис. Гриб приобретает инвазивные свойства под влиянием различных причин (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, интоксикации, нарушения обмена веществ, снижение защитных сил при инфекциях, раке и др.).

            Исследованию подлежат обрывки мацерированного слоя кожи, покрышки пузырей, соскобы ногтевых пластинок, беловатый налёт слизистых, гной, мокрота, моча; кал, желчь и др. Материал обязательно берется в стерильную посуду. При микроскопическом исследовании нативных препаратов обнаруживают округлые, овальные клетки и короткие или длинные, толстые или тонкие нити псевдомицелия (цепочки из длинных клеток диаметром 3-5 мкм). 

Морфологические особенности возбудителей 

некоторых глубоких плесневых микозов 

            Пенициллиоз характеризуется острыми и хроническими гранулематозными поражениями внутренних органов, кожи, слизистых оболочек. При микроскопическом исследовании обнаруживается ветвящийся, септированный мицелий диаметром 2-3 мкм, заканчивающийся ветвящимися конидиесносцем, напоминающим кисточку.

            Аспергиллез проявляется разнообразными острыми и хроническими поражениями кожи, слизистых оболочек, костей, суставов, органов дыхания. При микроскопическом исследовании возбудитель обнаруживается в виде септированного ветвящегося мицелия диаметром 2,5-3,5 мкм, заканчивающегося конидиальной головкой, от которой отходят стеригмы, продолжением которых являются конидии со спорами, что напоминает лейку со струйками воды.

            Мукороз может возникать как осложнение нерациональной антибактериальной и гормональной терапии, у больных злокачественными новообразованиями. Течение болезни острое и хроническое, поражаются кожа и слизистые оболочки, органы дыхания, ЖКТ, почки, костная ткань и другие ораны. При микроскопическом исследовании грибы имеют вид широкого, иногда ветвистого несептированного мицелия. Иногда встречаются крупные шаровидные спорангии, содержащие округлые, напоминающие  сумку со спорами.

 Псевдомикозы 

Псевдомикозы  не являются грибковыми заболеваниями, но по сходству клинических проявлений с истинными микозами нуждаются во взаимной дифференциальной диагностике. К псевдомикозам относят актиномикоз и нокардиоз, эритразма и подмышечный трихокардиоз.

Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа постоянно подвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бактерии, вирусы, простейшие, грибы и т.д.), что может вызвать в ней аномальные изменения.

С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними органами и поэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологического процесса. В развитии кожного поражения исключительно важны индивидуальное предрасположение, степень сопротивляемости организма, а также социальные факторы — условия труда и быта.

Примерами непосредственного воздействия заболеваний внутренних органов на состояние кожи является ее побледнение при анемии, пожелтение при гепатите. На коже отражаются различные нарушения обмена веществ: сахарный диабет (фурункулез, кожный зуд), витаминная недостаточность (изменение цвета).

Прослеживается связь кожных высыпаний с нарушением функции желез внутренней секреции: микседема: у лиц с заболеваниями щитовидной железы, появление угрей в период полового созревания. Разнообразные кожные сыпи нередко возникают у больных с нарушениями в системе кроветворения (лейкозы, лимфогранулематозы, лимфомы).

Хронические тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы способствуют развитию крапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и других дерматозов. Бывают также врожденные заболевания кожи, которые возникают либо в результате внутриутробного проникновения инфекции (врожденный сифилис), либо генетически (наследственно) обусловлены.

Клинические признаки кожных болезней можно разделить на несколько групп:

1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая слабость и пр.);
2) субъективные кожные признаки (повышение и понижение чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и т. д.);
3) объективные кожные симптомы.

Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено морфологическими элементами (сыпью, высыпаниями), которые принято делить на первичные элементы, т.е. те, которые по времени первыми появляются на коже, и на вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболевания.

Первичные морфологические элементы

1. Пятно — ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения различают пятна сосудистые и дисхромические.

Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки. Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, более крупные — эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой.

Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, зависит от времени их существования: от красного до коричневого. Единичные до 1 см в диаметре геморрагические пятна называются петехиями, крупные — экхимозами, а крупные кровоподтеки — гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у больных васкулитами, токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).

Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депигментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например, веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).

2. Узелок — ограниченное уплотнение, обычно несколько возвышающееся над поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки бывают плоские, конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания разные, цвет от красно-бурого до серовато-желтого или нормальной кожи. Поверхность узелка может быть гладкой, блестящей или покрываться обильным количеством чешуек. Величина — от просяного зерна (диаметр 1 мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре). При ряде заболеваний, например псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки. Узелковые элементы характерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Могут встречаться также у больных с клещевым возвратным тифом и с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

3. Бугорок — внешне похож на узелок, но отличается глубоким расположением в коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возникают при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.

4. Узел — заложен в подкожножировой клетчатке. Увеличиваясь в размерах (до 5 см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется размягчение, затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствием воспалительного процесса, опухолевого разрастания (в том числе злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция, холестерина.

5 Волдырь — припухлость кожи с интенсивным зудом, возникающая вследствие острого ограниченного отека дермы. Примером могут служить ожог крапивой или укус комара. Продержавшись несколько часов (даже минут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков со значительным количеством расчесов возникает при крапивнице, анафилактических реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях — вирусном гепатите, содоку и др.

6. Пузырек — полостной элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм — 0,5 см в диаметре.

Пузырь — более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным, мутным или геморрагическим. Возникают как на внешне неизмененной коже, так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, герпетиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфекционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и т. д. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются и на их месте образуется эрозия.

7. Гнойничок — полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий над окружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При локализации пустулы в эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула, на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены.

Вторичные морфологические элементы

1. Чешуйки — отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, потерявшие нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на поверхности многих первичных элементов при их обратном развитии, т. е. заживлении. Различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и крупнопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, ихтиозом, экземой и т. д.

2. Корка — продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков, отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть:

а) серозными — полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие;
б) гнойными — непрозрачные, желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые;
в) кровянистые — буро-черного цвета.

3. Эрозия — поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, заживающий без образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не кровоточит. При механическом повреждении кожи или слизистой могут возникать травматические эрозии — ссадины. Они часто возникают при расчесах и покрываются кровянистыми корками.

4. Язва — дефект, захватывающий не только эпидермис, но и глубокие слои кожи (дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Возникают язвы чаще в результате некротического распада или гнойного расплавления первичных элементов — бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев могут образоваться в результате изъязвления эрозий или вследствие трофических нарушений в тканях (трофические язвы).

5. Трещина — дефект кожи из-за ее линейного разрыва. Поверхностные трещины располагаются только в потерявшем свою эластичность эпидермисе, глубокие трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.

6. Гипер- и депигментации — вторичное изменение окраски кожи после исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков), связаны с увеличением или уменьшением меланина — пигмента кожи. Пигментные пятна могут возникнуть и в результате повреждения стенок сосудов.

7. Рубец — представляет собой новообразованную ткань, которая развивается при заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин. Внешний вид его отличается от окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность гладкая, ровная, без рисунка; пушковые волосы, сальные и потовые железы отсутствуют. Иногда рубцы бывают плотными, толстыми, возвышающимися над окружающими тканями и носят названия гипертрофических или келоидных. По величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи и по ним можно предположить причину их возникновения.

8. Лихенификация — уплотнение кожи, возникающее в результате различных воспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожного рисунка, сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа). Может возникнуть и при слиянии папул при псориазе, красном плоском лишае и других заболеваниях.

Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном осмотре и исследовании кожного покрова. В ряде случаев проводят дополнительные методы обследования: диаскопию высыпаний, получение изоморфной реакции, определение болевой, тактильной и температурной чувствительности. При инфекционных заболеваниях используют бактериологические посевы, материалом для которых служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое пустул и пузырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь больного. Применяют также аллергические тесты (кожные пробы), иммунологические, серологические, цитологические и другие исследования. Большое значение придается общим клиническим анализам (крови, мочи, кала на яйца глист и т. д.). Для постановки диагноза кожного заболевания необходимо учитывать совокупность полученных данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования больных.