Суд с страховой компанией по болезни

Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней (риска утраты трудоспособности вследствие наступления инвалидности 1, 2 группы), оформляемых гражданами при получении кредитов.

При оформлении кредита в банке граждане, как правило, вступают в договорные отношения с банком и страховой организацией по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней. В статье рассматриваются некоторые примеры обжалования отказа страховых компаний в выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая в виде наступления инвалидности 1, 2 группы.

Отношения по страхованию с участием граждан регулируются нормами главы 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992  № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». 

По условиям договора страхования от несчастных случаев и болезней страховая организация обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую банком, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица (заемщика банка). Такой договор является договором личного страхования, выгодоприобретателем по договору является банк.

Отношения сторон могут быть оформлены договором страхования жизни и здоровья заемщиков, договором коллективного страхования заемщиков, договором группового страхования заемщиков или иным образом. Условия страхования, кроме договора, могут содержаться в правилах страхования, условиях участия в программе коллективного страхования, заявлении на страхование и иных документах. 

При страховании от несчастных случаев и болезней одним из рисков, покрываемых договором, является потеря трудоспособности по причине установления застрахованному лицу инвалидности 1, 2, реже 3 группы в результате несчастного случая или болезни.

Это означает, что в случае признания заемщика инвалидом 1, 2 группы страховая организация обязуется выплатить банку оставшуюся сумму задолженности, которую не может погасить заемщик из-за утраты трудоспособности. Банк в таких спорах привлекается в качестве третьего лица, заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, реже (как правило, при взыскании крупных сумм) выступает истцом в арбитражном процессе.

Рассмотрим два распространенных основания, которые используют страховые компании для уклонения от выплаты страхового возмещения: 

• страховое событие не признается страховым случаем;
• страхователь при заключении договора сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков.

Применительно к рассматриваемому виду страхования страховым случаем является признание заемщика инвалидом 1, 2-й группы при определенных договором условиях.

Сам факт признания инвалидности подтверждается справкой учреждения МСЭ и, как правило, не оспаривается страховщиком. Однако в практике есть случаи признания недействительности акта освидетельствования (решение Октябрьского районного суда г. Санкт-Петербурга от 22.03.2012 и апелляционное определение по делу № 2-213/12) или случаи переквалификации группы инвалидности с предусмотренной договором на более легкую (апелляционное определение ВС Республики Дагестан от 24.03.2014 по делу № 33-756/2014).

Гораздо чаще отказ признать страховое событие страховым случаем основывается на деталях определения страхового случая в договоре (правилах и т. п.), и здесь важно учитывать буквальные формулировки.

Например, инвалидность заемщика была установлена по причине психического заболевания, впервые диагностированного в период действия договора. Страховая компания отказала в выплате, так как по условиям страхования выплата не производится, если «страховой случай произошел в результате причин, прямо или косвенно вызванных психическим заболеванием застрахованного». Представитель истца обратил внимание суда на то, что инвалидность наступила вследствие самого возникновения психического заболевания, а не по причинам, им вызванным; суд согласился с доводами истца (решение Дорогомиловского районного суда г. Москвы от 27.01.2012, судья Гаврилина С.А.). 

В другом решении страховым случаем по договору считалось получение инвалидности только в результате несчастного случая, а не болезни; однако страховщик неоднозначно сформулировал понятие «несчастный случай», что позволило суду посчитать понятие «болезнь» подпадающим под определение несчастного случая применительно к договору (решение Мещанского районного суда от 19.04.2011 по делу № 2-2051/11).

Полезно обращать внимание на определения страхового случая в договоре и правилах страхования (полисе) — если они не идентичны, преимущество имеют формулировки правил (полиса) (ч. 2 ст. 943 ГК РФ): истица стала инвалидом в результате заболевания, однако в договоре страховым случаем считалось наступление инвалидности только в результате несчастного случая, между тем как в Правилах такого сужающего уточнения не имеется. Суд признал наступление страхового случая (см. апелляционное определение Самарского областного суда от 25.03.2014 № 33-3010/2014).

Очень большое значение имеет время первичной диагностики заболевания, повлекшего инвалидность. Как правило, страховые компании берут на себя риск возникновения инвалидности у заемщика вследствие заболевания, возникшего и / или диагностированного после вступления договора страхования в силу.

Это условие относится к «составу» страхового случая и может быть указано как непосредственно в определении страхового случая, так и уточняться в соответствующих разделах правил или условий страхования.

Как правило, при таком условии в договоре и доказанности существования заболевания до заключения договора суды выносят решения в пользу страховых компаний (решение Симоновского районного суда г. Москвы от 01.12.2010 по делу № 2-5584/10).

Есть решения, вынесенные в пользу страхователей. Предметом доказывания по таким делам обычно является отрицание причинно-следственной связи между ранее диагностированным заболеванием и наступившей инвалидностью. Для доказывания назначается медико-санитарная экспертиза, привлекаются эксперты, изучаются записи в медицинских документах. 

В кассационном определении Санкт-Петербургского городского суда от 25.11.2011 рег. № 33-15970/2011 по делу № 2-2979/11 при том, что «на момент страхования …ответчик страдал хроническим активным гепатитом «С», алкогольной болезнью, варикозной болезнью вен нижних конечностей, хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, дыхательной недостаточностью 2-й степени, ожирением… допрошенные в ходе разбирательства по делу эксперт и специалист не смогли подтвердить… что инвалидность ответчику установлена в связи с этим заболеванием». В апелляционном определении Ульяновского областного суда от 06.11.2012 по делу № 33-3464/2012: «Суд правильно установил, что основной причиной установления истцу инвалидности явилось не имевшееся у нее до заключения договора страхования заболевание «1», а последствия перенесенной операции… суд первой инстанции, делая указанный выше вывод, правильно руководствовался пояснениями, данными в судебном заседании специалистом С*** — врачом-терапевтом Бюро МСЭ № 2, согласно которым само по себе заболевание у Маершиной О.В. не могло явиться причиной установления ей *-й группы инвалидности; заболевание «1» является широко распространенным, однако оно далеко не всегда приводит к развитию других, более тяжелых заболеваний, ведущих к установлению инвалидности… Доказательств того, что заболевание «2» явилось следствием заболевания «1», в суды первой и второй инстанции ответчиком не предоставлено». Аналогичные выводы содержит апелляционное определение Липецкого областного суда от 05.12.2012 по делу № 33-2894/2012.

В некоторых случаях удается доказать, что ранее установленный диагноз был лишь предварительным (решение Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 04.06.2010 по делу № 2-55/10).

Другим основанием отказа в выплате страхового возмещения является сообщение страхователем заведомо ложных сведений о состоянии своего здоровья при заключении договора (п. 3 ст. 944 ГК РФ). Чаще всего это основание бывает предметом встречного иска страховой компании после обращения страхователя или заемщика с иском об обжаловании отказа в выплате. Предметом такого иска является признание договора страхования недействительным на основании п. 2 ст. 179 ГК РФ как сделки, совершенной под влиянием обмана. 

Напомним, что обычно при заключении договора страхования гражданину предлагается заполнить заявление и / или анкету, содержащую вопросы страховщика, ответы на которые он посчитал имеющими существенное значение для определения страхового риска. При страховании трудоспособности это вопросы о наличии у гражданина серьезных заболеваний и расстройств (онкологических, гипертонических, диабетических, психических, ВИЧ и СПИДа, цирроза печени и т. п.), об обращении в медучреждения по поводу этих заболеваний. 

Если гражданин не предоставил сведения о заболеваниях, не указанных в запросе страховщика, — имеет место непредоставление сведений, при этом страховщик не имеет права признавать договор недействительным. Здесь уместно применение ст. 945 ГК РФ об имеющейся у страховщика возможности (праве) проверить полноту и достоверность предоставленных сведений.

Относительно применения ч. 2 ст. 945 ГК РФ мнения судов противоположны. Часть решений содержит формулировку о том, что это «является правом, а не обязанностью страховщика», в других решениях суды считают, что коммерческий риск последствий, связанных с неполным выяснением всех необходимых обстоятельств, несет страховщик как профессиональный участник рынка ценных бумаг (Постановление ФАС СЗО от 24.12. 2013 по делу № А45-6949/2012).

Для страховщика непредоставление сведений о заболевании обычно «перекрывается» включением в страховые случаи условия о страховании только от болезней, диагностированных во время действия договора. Однако если застрахованным риском является инвалидность, наступившая в результате обострения или прогрессирования уже имеющихся заболеваний, о которых страхователь сообщил при заключении договора, — применение ч. 2.ст. 945 ГК РФ имеет важное правовое значение.

Если гражданин ответил «нет» на вопросы о наличии конкретных заболеваний, реально имеющихся у него, — имеет место предоставление ложных сведений, и в этом случае логичны и правомерны ссылки страховщика и судов на презумпцию добросовестности страхователя и указание, что проверка сведений является правом, а не обязанностью страховщика, иначе опрос заемщика без последующей проверки во многом теряет смысл; с другой стороны — это действительно риск страховщика, принимаемый на себя по его усмотрению.

В основном суды общей юрисдикции выносят решения в пользу страховых компаний (решение Черемушкинского районного суда г. Москвы от 11.01.2012 по делу № 2-96/12, решение Вахитовского районного суда г. Казани от 27.02.2012 по делу №2-261/2012). Однако стоит обратить внимание, что в вопросе применения ст. 945 ГК РФ более жесткой по отношению к страховщику является позиция арбитражных судов (когда сторонами по делу выступают банк и страховая организация): «В соответствии с п. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Данное право страховщика дополнено обязанностью, установленной ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно которой событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Таким образом, бремя истребования и сбора информации о риске лежит на страховщике, который должен нести риск последствий заключения договора без соответствующей проверки состояния здоровья страхуемого лица, выявления обстоятельств, влияющих на степень риска. При этом, как разъяснено в пункте 14 информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 № 75, в случае недостаточности сообщенных страхователем существенных обстоятельств либо сомнений в их достоверности страховщик мог сделать письменный запрос в адрес страхователя (другого лица или в компетентный орган) для их конкретизации. В рассматриваемом случае страховщик такой запрос не направлял и не воспользовался своим правом проверить состояние здоровья Козлова А.Р., а также достаточность представленных им сведений. Ссылка подателя жалобы на положения статьи 10 ГК РФ о добросовестности участников гражданских правоотношений не может быть принята во внимание, поскольку страховщик является лицом, осуществляющим профессиональную деятельность на рынке страховых услуг, и вследствие этого более осведомлен в определении факторов риска» (Постановление 18 AAC от 01.04.2013 по делу № А07 18201/2011).

Также суды по-разному оценивают доводы заявителей-граждан об отсутствии умысла на введение в заблуждение страховщика с целью получения выгоды. Есть решения, в которых такой умысел признается обязательным для квалификации действия заемщика как обмана. Например, СК Ростовского областного суда посчитала, что «суд … пришел к обоснованному выводу о недоказанности истцом ОАО «Страховая группа МСК» обстоятельств, имеющих в заявленном споре правовое значение в силу ст. 944 ГК РФ. Так, по смыслу вышеприведенной нормы сообщение страхуемым лицом заведомо ложных сведений — это не просто неправильная информация относительно состояния его здоровья на момент заключения договора, а действия, совершенные с целью обмана страховщика». Аналогичные выводы содержатся в апелляционном определении СК Волгоградского городского суда от 05.07.2012 по делу № 33-6157/12.

Другие суды приходят к противоположным выводам, например Басманный районный суд г. Москвы в решении от 28.02.2011 по делу № 2-111/11: «Доводы представителя 3-го лица ОАО «ТрансКредитБанк» о том, что в действиях страхователя отсутствовала противоправная цель, а также умысел ввести в заблуждение страховщика, не являются основанием к отказу в удовлетворении встречного иска».

Объем статьи позволяет сделать анализ лишь некоторых случаев из судебной практики с ограниченным количеством примеров. Однозначно можно сделать вывод, что судебная практика по обжалованию отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам личного страхования от несчастных случаев и болезней при заключении кредитных договоров довольно обширна, но, при наличии основных тенденций, все же далека от единообразия и мало закреплена решениями высших судов.